丘少鹏：膀胱肿瘤电切术治疗该怎么选？

　　膀胱肿瘤是泌尿系最为常见的一类肿瘤，且发病率呈现逐年升高的趋势。在“第五届华南泌尿男科论坛”上中山大学附属第一医院泌尿外科主任丘少鹏介绍，中老年人为膀胱癌高发人群，其中男性患病人数比女性高出2至3倍。据统计，在膀胱肿瘤中70%～80%为表浅性膀胱癌，可以施行经尿道膀胱肿瘤电切术切除肿瘤，但由于术后的高复发率也引来患者诟病，怎么样预防膀胱肿瘤的复发？除经尿道膀胱肿瘤电切术外还有没有其它方法呢？

　　传统的经尿道膀胱肿瘤电切术有局限

　　从1910年，beer等报道第一例经尿道膀胱肿瘤电切术，经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱内药物灌注在临床上已广泛应用于非肌层侵润性膀胱癌，丘少鹏教授表示，2015EAU Guideline中就明确指出，经尿道膀胱肿瘤电切术应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。

　　“但是，传统的经尿道膀胱肿瘤电切术有局限性”丘少鹏介绍，主要存在两个方面：

　　（1）肿瘤的残留及病理的准确性问题

　　T1期膀胱肿瘤行传统经尿道膀胱肿瘤电切术的肿瘤残留高达33-55%。Abd等的一项回顾性研究表明，在302名接受经尿道膀胱肿瘤电切术或电切活检术后再行 治术的膀胱癌患者中，经尿道膀胱肿瘤电切术或电切术的病理结果仅有39%的正确率。

　　（2）传统电切术的并发症问题

　　Nieder等报道经尿道膀胱肿瘤电切手术并发症率约11.3%。主要为闭孔神经反射、膀胱穿孔、膀胱出血等。

　　实行二次经尿道膀胱肿瘤电切术可行吗？

　　由于首次电切的不彻底及病理标本的不确定性，早于1969年BRESSEL等即提出在经尿道膀胱肿瘤电切术基础上常规进行“safety resection”二次经尿道电切术的理念兴起。尽管争论不休，目前二次经尿道电切术，尤其对于T1期的膀胱肿瘤，已得到多数学者的认同，最近甚至有报道认为re-TURBt的肿瘤阳性率可高达38.8%。

　　丘少鹏表示，二次经尿道电切术可以纠正首次经尿道膀胱肿瘤电切术术后分期的错误；发现并清除残留的肿瘤；可降低非肌层侵袭性膀胱癌术后复发及进展。

　　那什么样的患者适合re-TURBt呢？

　　首次经尿道膀胱肿瘤电切术不充分；首次电切标本中没有肌层组织（TaG1肿瘤和单纯CIS除外）；T1期肿瘤，G3（高级别）肿瘤。

　　re-TURBt的不足

　　二次经尿道电切术手术可能增加手术并发症的发生率；二次经尿道电切术带来的医患问题。

　　实行 治性经尿道膀胱肿瘤电切术可行吗？

　　近十余年来提出的概念， 治性TURBt要求对肿瘤部位切除至膀胱壁外脂肪层，并同时切除肿瘤基底部周围1-2cm正常膀胱黏膜。早期多用于担心生活质量下降而拒绝行全膀胱切除（RC)、合并其他严重疾病而不能施行RC的肌层浸润性膀胱癌患者。

　　但 治性经尿道膀胱肿瘤电切术存在膀胱穿孔的风险，因为膀胱顶部及后壁有腹膜覆盖，一般认为此部位不宜采用 治性经尿道膀胱肿瘤电切术，否则极易造成腹膜穿孔。

　　此外，由于去除了黏膜屏障，尤其是瘤体较大者，裸露的膀胱外脂肪组织表明存在肿瘤种植转移问题。大多数情况下不能术后即可膀胱灌注化疗。

　　丘少鹏表示建议， 治性经尿道膀胱肿瘤电切术仅作为肌层浸润性膀胱癌患者中不能接受开放手术或不适合行全膀胱切除的保留膀胱的综合治疗中的一种。合适病例的选择及患者的依从性十分重要。

　　激光治疗膀胱肿瘤可行吗？

　　激光治疗膀胱肿瘤最早报告于20世纪70年代德国。在1984年美国批准应用于临床。至今已有多种雷系的激光应用于各种经尿道手术，较常见的有铥激光、绿激光、钬激光等。

　　丘少鹏教授表示，目前中山大学附属第一医院泌尿外科主要开展铥激光，因为铥激光能量属于连续波，穿透深度精确，光纤切割痕迹精细稳定，组织切面平整、出血少。在78例病人开展铥激光的表现来看，保留浆膜层的铥激光经尿道膀胱肿瘤电切术是提高单次经尿道膀胱肿瘤电切术质量、减少甚至避免re-TURBt的有效手段之一。

　　T1G3、肌层浸润性以及不接受全膀胱切除的膀胱肿瘤患者，行保留浆膜层经尿道膀胱肿瘤电切术加动脉介入化疗，对降低肿瘤复发、提高患者生活质量是一种可选择的方法。