关注中国首个妊娠合并糖尿病诊治指南的四大亮点

　　11月6日，中华医学会糖尿病学分会第十八次全国学术会议（简称“CDS2014”）在广州白云国际会展中心隆重开幕。在CDS2014的“糖尿病治疗热点论坛”上，中山大学附属第一医院妇产科专家王子莲教授与在座的内分泌科医生探讨了中国妊娠合并糖尿病诊治指南的发展历程，并重点介绍了中国首个妊娠合并糖尿病诊治指南的四大亮点。

　　亮点一：全面系统的诊断流程与GDM诊断标准变更

　　王子莲教授指出，对于所有的孕妇，在第一次产检时做空腹血糖的检查已变为常规。若空腹血糖大于7mmol/l、餐后血糖大于11.7mmol/l、或糖化血红蛋白大于6.5%，有上述任何一项达到标准者可诊断为糖尿病合并妊娠。若第一次产检空腹血糖处于正常范围内，应在孕24-28周做OGTT实验，会使结果更加准确、更加及时。

　　亮点二：个体化的监测方案与控糖目标更新

　　“如何去管理孕妇并非一成不变，监测血糖应具个体化。”王子莲教授表示，医生应 据病人不同的血糖水平，选择用末梢血糖亦或是动脉血糖做，对孕前空腹控制在3.3-5.6，餐后2h5.6-7.1，糖化血红蛋白小于6%。病人在控制期间要避免低血糖的出现，因为妊娠是特殊的内分泌状态，激素水平比正常水平多上几千倍。妊娠餐后血糖升高尤其明显，下降也很快，容易出现早孕期和妊娠前血糖控制不理想。所以，妊娠糖尿病患者亟需认真管理，在内分泌医生的协助下做权威评估，在情况良好时才怀孕，用降糖药时建议用胰岛素。

　　同时指南亦提出了终止妊娠的时机，一是无需胰岛素治疗且血糖控制达标者母亲及胎儿监测无异常的情况下，可在严密监测下，期待至预产期，仍未临产者可引产；二是应用胰岛素治疗的PGDM和GDM，如果血糖控制良好，无母儿并发症，淹没监测下至39周后终止妊娠；三是糖尿病并发微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，采取个体化措施终止妊娠。

　　亮点三：综合治疗方案与及时起始胰岛素治疗

　　“妊娠期间是综合管理，饮食和运动是一个非常重要的措施，只有在这两项指导下，血糖控制目标才可继续执行。如果经过上述两项调理仍不行，就要用胰岛素治疗。”王子莲教授表示，饮食和运动有相当多内容，都要对患者进行宣教。

　　糖尿病的孕前咨询时，医生会让患者孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖，妊娠期将血糖调整到接近正常水平。糖尿病患者准备怀孕时，孕前仍可应用ACEI，孕期原则上禁用。服用二甲双胍怀孕者，妊娠后做好咨询与指导，个性化处理。孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素。同时，注意关于低血糖识别与监测，监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价。

　　据了解，中山一院目前成立了糖尿病日间门诊，开办小班教学，多科联合，将妊娠糖尿病的危害、诊断等一一告知患者；同时营养科还提供膳食指导，为患者开膳食处方，是妊娠糖尿病管理的一个较好方式。如果没有宣教，有部分孕妇为了防止血糖高而过度控制饮食，使得胎儿生长发育受限，导致膳食摄入不平衡，胎儿甚至出现饥饿性酮症的现象。

　　亮点四：产后随访

　　妊娠糖尿病患者产后逐渐恢复到孕前水平，应按原方案执行。是否需要注射胰岛素，产后是否按照糖尿病管理，有没有恢复到情况应在复诊得到关注。王子莲教授建议在随访时做OGTT试验，在下次怀孕前再查OGTT或空腹血糖，有条件的患者应做到3年一次到内分泌科随访。约三分之一的患者可恢复正常，不听从教育者则容易演变成糖尿病。