什么是肾盂肾炎

　　什么是肾盂肾炎？肾盂肾炎是尿路感染的一种临床类型，主要是由细菌（少数由真菌、病毒、原虫等引起）直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症。女∶男约为10∶1，其中尤以婚育龄女性、女幼婴和老年女性患病率更高。肾盂肾炎临床上分为急性和慢性两种。

　　病因及发病机理

　　（1）病原菌：大肠杆菌占第一位约2/3，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等，偶见真菌、病毒和原虫感染。糖尿病和免疫功能低下者易患尿路感染。

　　（2）感染途径①上行感染：是最常见的感染途径。由于女性尿道远较男性者为短而宽、且尿道口离肛门又近，常被粪便细菌污染。细菌沿尿路上行首先进入肾盂肾盏引起炎症，然后经肾盏、乳头部、肾小管上行到达肾实质。②血行感染：比较少见，血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多灶小脓肿，然后沿着肾小管向下扩散到肾乳头和肾盏、肾盂粘膜，但炎症也可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管开始，然后再向上、向下扩散。③淋巴管感染：更为少见。④直接感染：外伤或身周器官发生感染时，细菌偶可直接侵入肾脏引起感染。

　　（3）易感因素：正常人的尿路对外来细菌入侵有防卫能力，主要表现为：①经常性排尿将细菌冲出体外；②尿液中高浓度的尿素和酸性环境均不利于细菌的生长；③尿路上皮细胞可分泌Tamm-Horsfall粘蛋白，涂布肾盂尿路粘膜表面构成防止细菌入侵的保护层；④尿路粘膜可分泌IgA、IgG，以抵御细菌的入侵。由于上述自卫能力不强而易引起肾盂肾炎的因素主要有：A.尿流不畅和尿路梗阻：各种原因导致的尿路梗阻如尿道狭窄、包茎、尿道异物、尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、神经性膀胱、肾下垂等均易导致细菌在肾内停留、定居、生长、繁殖而发生感染。B.尿路畸形或功能缺陷：如肾发育不良、肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾、肾髓质囊性病变、马蹄肾、海棉肾及膀胱输尿管返流等均可因肾内防御功能不良而导致细菌感染。C.机体免疫功能降低：各种慢性全身性疾病均可导致机体免疫功能降低而引起细菌感染。D.其它因素：如尿道内或尿道口附近有感染，导尿或尿路器械检查也易促发尿路感染。健康人一次导尿后，约1％～2％发生持续性菌尿症，导尿管留置3～4天，细菌尿可达90％以上。

　　临床表现

　　（1）急性肾盂肾炎①全身症状：急性起病，常有寒战、高热，全身不适，恶心呕吐，食欲减退。如高热持续不退，应怀疑有尿路梗阻或肾周脓肿或败血症。②肾脏及尿路局部的改变：多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症及肾区疼痛不适。肾区多有扣击痛。③尿的变化：尿液多混浊，可见血尿或脓尿。

　　（2）慢性肾盂肾炎目前认为，肾盂肾炎病程超过半年，并有下列情况之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎：①静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；②肾外形凹凸不平，并且两肾大小不等；③肾小管功能有持续性损害。慢性肾盂肾炎临床表现多种多样，也常不典型。有5 种类型：①复发型：常多次发作，发作时类似急性肾盂肾炎。②低热型：以长期低热为主要表现。③血尿型：以肉眼血尿或镜下血尿为主要表现，常伴腰痛、腰酸及尿路刺激症状。④隐匿性：常无任何全身症状或局部症状，但尿培养常可阳性，又称无症状性菌尿。⑤高血压型：以高血压为突出表现，常伴贫血，多无明显的蛋白尿和水肿。除以上表现外，个别病例也可表现为失钾性肾病、失钠性肾病，肾小管酸中毒和慢性肾功能不全等。

　　实验室检查

　　（1）尿常规：镜检常有白细胞，急性期常满布视野，如见白细胞或脓细胞管型，则可确定为上尿路感染。也可见红细胞及蛋白尿，但尿蛋白常<2.0g/d。慢性肾盂肾炎可出现尿比重下降。

　　（2）尿细菌检查：①显微镜检查：如每一个视野见一个细菌，尿菌定量培养计数>10万/ml尿，则符合率可达90％以上。②尿细菌定量培养：常用清洁中段尿作细菌培养、菌落计数，尿含菌数>10万/ml为阳性；<1万/ml为污染；介于两者之间需复查或结合临床综合考虑。尿菌定量培养应注意：A：在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留尿标本；B：以晨尿作标本；C：留取尿液时应严格无菌操作。并在1小时内作细菌培养。

　　（3）尿细胞计数：近年多采用1小时尿细胞计数法，标准为白细胞>30万/h为阳性，<20万/h为阴性。介于两者之间的需结合临床判断。

　　（4）其它检查：必要时也可考虑血常规、血清学、肾功能、X线、超声、核素和磁共振等检查。

　　诊断及鉴别诊断

　　（1）急性肾盂肾炎： 据典型的全身症状、尿路刺激症及尿液变化诊断不难。个别仅有高热而肾及尿路刺激症表现不突出者需与以高热为主要表现的其它疾病鉴别。个别胃肠道症状突出时易误诊为急性胃肠道感染或急腹症，尿常规及细菌检查有助于鉴别。

　　（2）慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎多次发作或迁延不愈，病程半年以上，又有肾盂肾盏变形，缩窄，两肾大小不等，外型凹凸不平或肾小管功能持续减退可诊断慢性肾盂肾炎。

　　本病需与下列疾病作鉴别：①下尿路感染：上、下尿路感染的处理与预后不同，因此，定位诊断很重要。当肾盂肾炎的高热等全身症状及腰痛、肾区扣击痛等表现不明显时，易误为下尿路感染。尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断肾盂肾炎。必要时可作膀胱冲洗灭菌尿培养，若膀胱冲洗灭菌10分钟后膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎，如灭菌前后菌数相似，提示肾盂肾炎。有种“尿道综合征”临床症状十分类似于尿路感染，但其尿培养阴性可资鉴别。②慢性肾炎：一般认为有水肿病史，尿蛋白较多，B超两肾同样缩小，外形光整，无肾盂肾盏变形等支持慢性肾炎，病程中肾及尿路刺激症明显，尿蛋白较少，肾小管功能损害早于肾小球功能损害，B超两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形等支持慢性肾盂肾炎。③肾结核：膀胱刺激症十分明显且持久。尿培养结核菌阳性有助于鉴别，静脉肾盂造影发现肾实质虫蚀样破坏性缺损有助于肾结核的诊断。

　　治疗

　　（1）急性肾盂肾炎①一般治疗：症状明显时卧床休息，多饮水以稀释尿液，促使细菌及炎性渗出物的排出。给予易消化富含维生素的饮食。胃肠道症状明显者可静脉补充葡萄糖、电解质及维生素等。②抗生素的选择：对急性肾盂肾炎不需等待尿培养及药敏结果，只在留取尿标本作尿常规、细菌检查之后立即应用抗生素。常用药物A：喹诺酮类：如氧氟沙星0.3g，3次/d 口服；环丙沙星0.2g，2次/d 口服。B：氨基甙类：如丁胺卡那霉素0.4g /d 或庆大霉素16万单位/d，肌注或静滴。C：磺胺类：如复方新诺明1.0g，2次/d。D：半合成青霉素类：如氨苄西林4～6g/d，肌注；卡比西林1～2g，4次/d，肌注。E：头孢类：如头孢唑啉0.5g，每8小时肌注一次。上述抗生素的选用原则：上行感染可选用磺胺类、喹诺酮类或氨基甙类，血行感染宜选氨基甙类，头孢类或半合成青霉素；病情较轻时，可先用一种药物，病情重或治疗无明显好转（一般24h即可好转），若48h无效，应换药或两类抗生素联合应用，常以氨基甙类为基础；病情轻者，药物可口服，病情重者，药物肌注或静滴。孕妇应首选氨苄西林；可参考尿培养结果选用敏感抗生素。抗生素一般应用7～14天，或症状完全消失、尿检阴性后再用3～5天。停药观察期间，每周复查尿常规和尿细菌检查1次，共2～3次，停药第6周再复查一次，若尿菌培养均阴性，可认为临床治愈。切忌过早停药或停药后不追踪观察，以免治疗不彻底而成为慢性。

　　（2）慢性肾盂肾炎①一般治疗：主要是寻找并驱除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，纠正肾或尿路畸形，提高机体免疫功能等。多饮水、勤排尿、增加营养等尤为重要。②抗生素的选择原则：A：常常两类药物联合应用，或中西医结合治疗。B：疗程应适当延长，一般用药2～4周，或将敏感药物分为2～4组，交替应用，每组一个疗程，停药3～5天，进行下一组疗程，共2～4个月。如果上述长程治疗仍无效或常复发，可采取低剂量长期抑菌疗法，以前述抗生素任选一种1次剂量，于每晚睡前排尿后服药，可用6～12个月，多可防止再发。C：急性发作期用药同急性肾盂肾炎。③肾盂肾炎再发与复发：再发指在前次治疗停药6周后再发，多与机体免疫功能低下有关。复发指在前次发病应用抗生素治疗停药后6周内再发，实际是前次的治疗失败，应更换抗生素或采用其它治疗方法等。④无症状性菌尿：对无症状的菌尿更应作抗菌治疗，以保持尿的无菌状态。（3）中医中药：肾盂肾炎属淋病范畴。急性 期为湿热蕴积于膀胱，可选用八正散加减。慢性期多为肝肾阴虚和气阴两虚，前者可用二至丸和六味地黄丸加减；后者可用四君子汤和六味地黄丸加减。无论何种类型均应加用活血化瘀药。6预后很大程度上取决于患者有否导致发病的易感因素（前已述及），此外，与是否及时而又有效的治疗有关。7预防加强卫生教育，搞好妇幼卫生对预防本病有重要意义。多饮水，勤排尿是最简便有效的预防措施。

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