治疗SLE需引入目标治疗的理念,朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,并且需要严密控制, 据治疗反应和疾病的转归,调整治疗方案,使疾病达到和维持长期缓解。

  目标治疗是一种新理念,即疾病一旦确诊,就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗,即使无法达到完全缓解,也应该尽量控制在低度活动状态,才能够防止疾病对机体的危害。“目标治疗”需要通过“严密控制”的治疗过程才能实现。

  系统性红斑狼疮(SLE)属于慢性、不可治愈性疾病,具有循证医学意义的随访研究显示,首次治疗不能达到完全缓解,持续的疾病活动是SLE预后不良的指征。因此,SLE也需要引入目标治疗的理念。

  制定“严密控制”计划

  SLE是一个高度异质性疾病,其目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案,并且在随访中 据患者的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善。

  SLE的“严密控制”计划是 据具体情况,确定评估病情和调整治疗的时间。例如,狼疮危象需要随时评估、随时调整;重症住院患者也需要短时间内复查各项临床和实验室指标;出院初期和门诊初始治疗的患者,第1个月通常需要每1~2周复诊评估1次,以后每月复诊评估1次;病情控制在低活动度以后,每3个月复诊评估1次;病情缓解后如果没有症状,可以每3~6个月复诊评估1次。

  评估和调整治疗方案

  SLE的目标治疗首先需要对患者的疾病活动度、病情严重度和预后进行临床评估。研究显示,SLE预后不良的指征包括:肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等。在狼疮肾炎患者中,病理改变直接影响预后,大量蛋白尿(>3. 5 g/24 h)持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。我们认为,补体C3非常低(如<0.2 μmol/L)往往提示病情很不稳定,可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象,临床需要警觉。

  治疗SLE需要在对疾病进行评估的基础上,个体化地制定一个诱导治疗的初始方案。在初始方案实施初期,必须密切监测治疗反应,包括疗效和耐受程度,以调整到最适合该患者的药物组合和剂量。

  在随访治疗中 据患者的治疗反应,评估和调整治疗方案,确保疾病朝着“缓解或低度活动”的目标逐渐改善,药物治疗的强度也是随着病情的好转而逐渐降低。在疾病完全缓解后,有部分患者可以逐渐撤停激素、甚至停药。但是停药不等于痊愈,停药后仍需要每3~6个月复查1次。若出现“亚临床型的复发”,可能需要用温和的药物控制。

  诱导缓解的药物选择

  激素是治疗SLE的基础药物,但激素的作用主要是抗炎,缓解急性期的炎症。因此,激素的剂量要 据当时炎症反应的激烈程度而定。在SLE的治疗中,激素是抗炎药,免疫抑制剂是缓解病情药。因此SLE的诱导治疗不能过分依靠激素,而应该立足于免疫抑制剂。

  静脉注射环磷酰胺(Ⅳ-CTX)是治疗重症红斑狼疮最有效的药物,不同的剂量密度直接关系到治疗强度和近期副作用(骨髓抑制和感染风险)。因此,在诱导治疗期间,Ⅳ-CTX通常的给药方法包括:200 mg,隔日1次;400~600 mg,每周1次;400~600 mg,隔周1次(欧洲方案);1000 mg,每月 1次(美国方案)等。这些方案的选择必须 据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素,充分权衡利弊而确定。Ⅳ-CTX治疗导致的出血性膀胱炎和膀胱癌在西方*很常见,而国内非常罕见。Ⅳ-CTX的远期副作用主要是与年龄和累积剂量相关的性腺毒性。

  吗替麦考酚酯(MMF)治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性,而疗效和感染的风险与Ⅳ-CTX的欧洲方案和美国方案相当。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤制剂主要用于轻中度SLE,或者作为Ⅳ-CTX的后续治疗。环孢素A也是治疗SLE起效较快的免疫抑制剂,尤其在减轻狼疮肾炎蛋白尿方面较有优势,停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点,所以通常需要与甲氨蝶呤或CTX联合使用。羟氯喹和沙利度胺对治疗SLE的皮肤黏膜损害较有优势。羟氯喹对日光性皮疹疗效突出,副作用较少,适合于SLE各个阶段的长程治疗。沙利度胺对SLE的口腔溃疡有特效,对盘状红斑也比较有效。

  关注药物的安全性

  在实施SLE目标治疗中,严密控制不只是关注疗效,还要关注药物的副作用。不但要关注诱导治疗初期的骨髓抑制和感染问题,更要关注药物的慢性和远期副作用,因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量。

  由于过分依靠激素,SLE的骨质疏松、股骨头坏死、激素体型等比较常见,血管硬化等潜在的副作用被重视。实际上,在SLE的治疗中,激素主要是发挥抗炎作用,诱导缓解要靠免疫抑制剂。这个理念需要贯彻在SLE的严密控制和调整药物过程中。

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