顾洪斌：如何鉴别糖尿病神经病变和下肢血管病变？

　　案例：

　　患者：男性，62岁，2型糖尿病病史13年，平时血糖控制较差。近一年来出现左下肢麻木、灼烧样疼痛，夜间明显。行走如同踩棉花样感觉，劳累及行走后加重，最大行走距离100米。当地医院诊断糖尿病神经病变，给予强化降糖治疗、扩血管、改善微血管循环、营养神经等治疗无效，且症状进一步加重。那么，鉴别糖尿病神经病变还有那些方式呢？

　　糖尿病神经病变治疗探索

　　在中国糖尿病足及相关疾病论坛上，解放军306医院血管外科主任顾洪斌举例解说了这个问题。

　　入院诊断：

　　1、2型糖尿病，糖尿病下肢血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病肾病；

　　2、下肢动脉硬化闭塞症；

　　3、高血压病3级（极高危层）；

　　4、冠心病，稳定型心绞痛。

　　治疗：

　　入院后给予B族维生素、-硫辛酸营养神经、前列腺素E1扩血管、他汀类药物调脂以及抗血小板治疗；

　　同时查下肢动脉增强多发中-重度狭窄，双侧小腿动脉显影差。

　　诊断为糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，骼谷动脉硬化闭塞症。转入血管外科，在局麻数字减影血管造影下经右侧股股动脉行左侧骼-股-膝下小腿动脉球囊扩张成形、支架置入术。

　　手术顺利，术后恢复良好，下肢麻木、疼痛症状消失，可行走1000米以上无下肢不适应症状。

　　总结：

　　强化降糖治疗对谈糖尿病神经病变无效，为减少新发病例，对伴有神经病变的患者，强化降糖治疗可增加其死亡风险。强化降糖治疗对神经病变无效。

　　鉴别糖尿病神经病变和下肢血管病变的症状

　　鉴别糖尿病神经病变的症状是持续性的，不会因为运动而加重，有时还会伴有发凉、蚂蚁爬行、踩大理石或棉花等异常感觉；而糖尿病下肢血管病变的症状一般会在行走一定距离后加重，即我们平常所说的血管性间歇性跛行。糖尿病患者因为合并周围神经病变，间歇性跛行的症状可不明显。凉感与皮温低并不是一回事，凉感是患者的主观感觉，一般提示神经病变的存在；而皮温低是客观证据，是下肢动脉病变的直接后果。在 患者主诉下肢麻木、疼痛、感觉异常时，一定不要轻易仅仅诊断神经病变，还必须进一步观察下肢循环状况、进行下肢动脉搏动触诊和下肢皮肤温度测定，以明确有无合并下肢动脉病变。

　　糖尿病周围神经病变和下肢血管病变的关系

　　糖尿病周围神经病变的严重程度与同一个体血管病变的严重程度呈正相关。把糖尿病周围神经病变看成是糖尿病下肢血管病变的特殊临床表现之一。患者存在着严重的神经病变，而血管检查大致正常，被诊断单纯的糖尿病神经病变，这种可能性极少存在，其原因可能是患者存在着严重的微血管病变。