胆囊造瘘术适应症

  1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔,胆石症伴有中毒性休克、败血症、

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  2.胆囊炎、胆石症病变严重,肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿,分离易出血,粘连重,解剖关系不清,胆囊切除有困难者。

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  3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻,作内引流术有困难,或作为根治性手术的初次准备性手术。

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  4.胆囊底或体部的外伤性破裂,而病人全身情况很差者。

胆囊造瘘术不适应人群

  不能抽烟

  不能喝酒

  一定要注意营养

胆囊造瘘术手术后

  1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔,胆石症伴有中毒性休克、败血症、

  2.胆囊炎、胆石症病变严重,肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿,分离易出血,粘连重,解剖关系不清,胆囊切除有困难者。

  3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻,作内引流术有困难,或作为根治性手术的初次准备性手术。

  4.胆囊底或体部的外伤性破裂,而病人全身情况很差者。

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  不能抽烟

  不能喝酒

  一定要注意营养

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胆囊造瘘术注意事项:

  1.病情多危重,手术应尽速解除胆道梗阻和感染,减少不必要的探查和操作。

  2.因胆囊壁常较脆弱,分离粘连时,容易被撕破,扩散感染,应尽量避免。

  3.用刮匙或钳取石时,或用手指推挤胆囊管内结石时,应避免损伤胆囊壁或撕断胆囊管。

  4.穿刺胆囊如为白胆汁,说明胆囊管梗阻不通,则单纯胆囊引流不能解决胆道梗阻和感染问题,应争取作胆总管探查和引流。

  5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的乳胶管,以保证引流通畅,又不致压迫损伤胆囊壁。

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胆囊造瘘术术前准备:

  1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

  2.应用广谱抗生素控制感染。

  3.黄疸病人凝血机制多较差,术前需用维生素K,术中应用止血剂静脉点滴。

  4.重症病人应输血。

  5.中毒性休克病人应积极抢救休克治疗,但经一段时间抢救,休克仍无好转者,则应边抢救边手术。

  6.有肠麻痹或腹胀者,术前行胃肠减压管减压。

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胆囊造瘘术并发症:

  对可能并存的胆道高压、胆管炎起到减压引流作用,有利于胆道炎症的消退,为二次手术创造条件。术后经导管造影可发现可能遗漏或并存的胆道疾患。本组有1例合并中毒性休克患者术前无黄疸,术中见胆总管不扩张,也未扪及结石,采用本方法手术后造瘘管引流胆汁量较多,经造影后发现胆总管下端有一直径约0.8 cm结石,一般情况改善后于术后2个月再行胆总管切开取石T管引流术,术后恢复良好。

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胆囊造瘘术术后护理:

  1.休克病人取平卧位,血压平稳后改半卧位。

  2.禁食,持续胃肠减压。术后2~3日,腹不胀,肠鸣音恢复或排气时,可拔除胃管,开始进全流质饮食,并适当减少输液量。进食1~2日后,如腹不胀痛,可改半流质饮食,停止输液。

  3.静脉输液,补充水和电解质,纠正酸中毒,肌注维生素b、c、k。

  4.给予广谱抗生素,直至体温恢复正常3日,血白细胞不高时为止。

  5.危重病人适当输血。

  6.术后第2日拔除香烟引流。

  7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋,每日记24小时胆汁引流量、观察胆汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水灌洗引流管。

  8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1~2日,如无不良反应,经胆囊引流管作逆行胆系造影,显示胆囊、胆管内无异常发现后,方可拔管,否则,引流管应保留至下次手术时拔除。

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胆囊造瘘术饮食保健:

   1. 术后食疗方:

  禁食,持续胃肠减压。术后2~3日,腹不胀,肠鸣音恢复或排气时,可拔除胃管,开始进全流质饮食,并适当减少输液量。进食1~2日后,如腹不胀痛,可改半流质饮食,停止输液。

胆囊造瘘术过程

  • 第1步

    1.体位:仰卧位,头胸部右腰部稍垫高,膝下放软垫使腹肌松弛。

  • 第2步

    2.切口 一般采用右上腹直肌切口,长约12cm,若病人肥胖或肋弓角宽,也可用肋缘下斜切口(kocher's incision),外侧勿超过第9肋尖,不然将影响到很多运动神经。

  • 第3步

    3.探查 由于病情严重,不宜行广泛探查,主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔,胆囊肉有无结石、蛔虫,尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔,可轻挤胆囊,试验能否排空,以证明有无结石梗阻。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障,若不妨碍探查,最好不全部分离。病情允许时,应进一步探查胆道,再探查肝、脾、胰等。

  • 第4步

    4.穿刺减压 显露胆囊底部,其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘,先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合,暂勿结扎。轻轻提起缝线,在其中央穿刺,抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度,有无脓性改变,并送镜检及培养。

  • 第5步

    5.胆囊造瘘 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口,切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石,应用刮匙或取石钳取出结石。必要时,以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石,可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石,可用手轻柔推挤,将结石移至胆囊内再取出。胆囊内放入一条蕈状或伞状管,深约3~4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻,拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处,再作一荷包缝合、结扎固定。如胆囊切口较大时,可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合,外层再褥式内翻缝合。如胆囊壁有坏死区域,则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护,引流管穿过网膜引出。但在一般情况下无此必要,以免增加组织粘连,增加二期手术分离的困难。

  • 第6步

    6.处理引流管,缝合腹壁 吸尽腹腔脓液后,在胆囊下放一条香烟引流,与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧,以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针,以防脱落。香烟引流用安全针固定,以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围,预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连,为二次手术创造有利条件。
      逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起,固定在腹壁上,以防脱落和扭曲。

  • 第7步

    7.如胆囊病变轻轻,胆道压力不高,胆囊胀大不明显时,病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管,病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状,也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管,解除病源,并做胆总管的t形管引流。

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