未闭动脉导管结扎术及切断缝合术

　　1.动脉导管未闭确诊后，原则上任何年龄均施行手术，但最好的手术年龄为5～7岁(即学龄前)。在5岁以前，如病情严重，不做手术难以维持生命时，也应及早手术治疗。

　　如病人有心力衰竭，最好在心力衰竭稳定3个月后施行手术;如心力衰竭不能被控制，则应在药物治疗监控下手术治疗。如有细菌性心内膜炎时，应用大剂量静脉输入抗生素，待心内膜炎被控制3个月后手术。若心内膜炎不能被控制，则在应用大剂量抗生素的同时，施行抢救性手术治疗。

　　2.如导管细长，一般作结扎术。导管直径大于1cm，且导管长度小于0.5cm时，结扎术有可能勒破导管，宜选用切断缝合术。对于明显肺动脉高压病人，一般采用切断缝合术;结扎术后易发生再通。

• 第1步

  1.体位、切口　右侧卧位，作左侧后外侧切口，小儿经第4肋间入胸，成人切除第4肋骨，经肋床进胸；也可采用左侧垫高斜位，第3肋间前外侧切口。

• 第2步

  2.确定导管部位　进胸后，在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经，两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部（即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位）能触到震颤，即证明诊断正确。

• 第3步

  3.切开纵隔胸膜　在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜，并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开。

• 第4步

  4.分离导管　用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘，显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经，注意保护，严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘，分离导管后侧，然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端，说明后侧已分离过去；如钳尖未能露出，则可用左手示指扪触；如发现仍隔一层很厚的组织，应将分离钳退出，再用小纱布球分离；如手指感觉仅隔很薄一层软组织，则可用小纱布球摩擦钳尖，将软组织分离，使钳尖露出，并进一步扩大导管后侧的分离面。

• 第5步

  5.处理导管
  　　⑴结扎导管：将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧，分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端。先结扎主动脉端，以震颤完全消失为适度，然后再结扎肺动脉端。
  　　⑵切断、缝合导管：如不适于结扎而适于作切断、缝合术者，则用两把导管钳先夹主动脉端，后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端，使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短（小于0.5cm），则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳，然后将中间两把钳去掉，使中间有足够的距离。
  　　进行导管切断、缝合时宜边切边缝，万一出血易于处理。可先切断导管一半，用3-0～5-0缝线作连续缝合，先缝主动脉侧的断端，后缝肺动脉侧的断端，然后继续边切边缝合。缝完第一道后，转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳，避免损伤第一道缝线。助手持导管钳时，应注意分别将钳压向主动脉和肺动脉侧，以防止导管钳滑脱，并注意防止钳扣松开，以免发生大出血。放开导管钳，观察有无漏血。如有漏血，可用温盐水纱布压迫止血；较大的漏血则加间断缝合。

• 第6步

  6.关胸　关闭纵隔胸膜后，冲洗胸腔，置胸腔引流管，分层缝合胸壁。