前列腺癌：治疗还是不治疗，这是个问题？（下）

从这项研究中能得出什么结论？

前列腺癌很常见，但不是常见的杀手。大多数人会先死于其他疾病。

被诊断患有癌症，然后决定袖手旁观，这在心理上是一种挑战和焦虑。

当然，测试显示它是低等级的，医生说它可能永远不会困扰你，但在某个时候，60%的主动监测组决定不再主动监测，而是选择手术或放射治疗，想让它消失。

这项研究中使用的分期系统——收集了1999年至2009年的数据——并不完美。根据PSA水平、组织活检(用所谓的Gleason评分分级)以及超声波和CT成像，大多数男性被认为患有低风险癌症。

换句话说，分期显示癌细胞没有侵略性和恶意的外观，癌症看起来仅限于前列腺。

前列腺癌

不幸的是，对于一小部分男性来说，事实并非如此。即使整个前列腺已经被手术切除或用放射疗法“杀死”,还是复发了，这是因为在本研究中使用的分期系统无法检测到的一些微观水平上，癌症在治疗时已经离开了前列腺。我们扑灭了火，但留下了一些余烬。

我们准确诊断前列腺癌的能力不断提高

有一位腺癌专家礼貌地指出，尽管这些发现是有用的，“自1999年ProtecT试验开始以来，局限性前列腺癌的治疗已经发生了巨大的变化。”

这是所有长期研究的共同问题:当一项研究结束，数据被收集、分析和发表时，科学已经进步了。

前列腺癌

正如萨托博士所分类的那样，在计算任何特定前列腺癌病例的侵袭性和扩散性时，我们变得越来越复杂。

虽然格里森评分是由病理学家在显微镜下观察癌细胞确定的，但更新的技术甚至更深入，着眼于恶性细胞的遗传学，这种癌症是否有突变，使其属于高风险、侵袭性的类别？

代替超声波，MRI成像越来越多地用于提供前列腺——以及周围淋巴结和器官——的更详细视图，允许对最可疑的区域进行活检。更好的靶向性意味着更好的活检，因为我们知道活检针插入了癌症最具侵略性的部分。

核磁共振成像的锐利目光也引领着对所谓“焦点疗法”的研究，不是放射或手术切除整个前列腺，而是通过冷冻前列腺来摧毁前列腺的癌变部分——一种称为冷冻消融的疗法——用激光或高频超声波加热，或者通过使用电脉冲使癌细胞布满微小但致命的孔，一种称为不可逆电穿孔的技术。

与核磁共振成像一样，一种相对较新的成像测试称为前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)将有助于在更微观的尺度上“看到”前列腺癌。

多年来，活检显示高等级、高风险前列腺癌的男性会进行CT扫描，或称为骨扫描的测试，以查看癌症是否扩散。

不幸的是，这两种测试都无法发现微量的癌症，所以高风险患者会接受前列腺手术或放射治疗，目的是治愈，但几个月或几年后才发现治疗太迟了。癌症已经扩散。

在PSMA PET-CT中，一种与PSMA(一种在前列腺癌细胞中大量存在的蛋白质)结合的分子与放射性示踪剂一起被注射，这使得癌症的微观区域在PET扫描中“发光”，早期试验表明，PSMA PET-CT比传统的CT和骨骼扫描精确27%

前列腺癌

最常见的前列腺癌治疗方式(手术和放疗)的风险

许多医疗决策是一个价值主张：风险和副作用方面的成本是多少，我会得到什么回报，比如更好或更长的寿命。

《新英格兰医学杂志》上的另一篇文章着眼于ProtecT试验进行了7到12年的男性的“成本”方面。

前列腺癌治疗的成本部分包括，最突出的是“下垂和滴漏”的风险——勃起功能障碍(ED)和漏尿(“失禁”)。

患有漏尿(足以需要使用护垫)的患者中，手术切除前列腺的患者在该研究进行七年后的比率最高，为18%，相比之下，接受放射治疗的患者为3%，接受主动监测的患者为9%。

在12年时，24%接受手术的研究参与者有尿失禁，相比之下，放射治疗组有8%，主动监测组有11%。

这项研究进行了七年，手术组有18%的人报告勃起足以进行性交，相比之下，放射和主动监测组有30%的人勃起。

12年后，所有三组都下降到低水平的效力，大概是由于“沙漏中的沙子”现象。

手术确实有一个好处:切除前列腺改善了前列腺肥大最讨厌的症状之一——不得不在晚上起床尿尿。

大约35%的手术患者表示晚上至少要小便两次，相比之下，其他两组患者的这一比例约为50%。

辐射有一个麻烦的副作用：粪便渗漏。

因为前列腺就在直肠旁边，所以有附带损伤的风险。然而，辐射越精细，这种情况就越少。

12年后，接受放射治疗的男性中有12%有粪便渗漏的问题，相比之下，其他两组的这一比例为6%。

尽管治疗的这些副作用存在差异，但所有三组的生活质量评分相似。

在老年男性中，通常是一个缓慢增长的闷烧过程。

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