先天性巨细胞包涵体病

　　先天性巨细胞包涵体病病因：

　　病毒知识：巨细胞病毒(CMV)是一种疱疹病毒，双链DNA，患者及隐性感染者是本病的传染源，其唾液、尿、血、乳汁、子宫分泌物、精液、粪便等均可含病毒。能通过胎盘引起先天感染或由于后天长期接触经呼吸道、消化道或性生活而受染。

　　传播途径：巨细胞病毒的传播是通过血液，体液和移植器官。

　　发病机制：感染可发生于移植时或出生时。巨细胞包涵体病时，在肿大的感染细胞中发现核内包涵体。

　　与其他疱疹病毒相似，初次感染CMV后，病毒常潜伏于体内，于妊娠或免疫抑制时，潜伏病毒可被激活而成感染性病毒。此外，CMV带有癌基因。病毒进入人体后通过血流由血细胞(多核细胞及单核细胞)带到全身各处。原发感染时，因机体缺乏相应抗体，病毒广泛侵入各器官，在上皮细胞，形成典型的巨细胞包涵体病变、间质性炎症及灶性坏死等。复发感染时病毒量少，体内常有一定水平的循环抗体，病变及临床表现一般较轻。复发可由内源性的潜在病毒激活，也可因感染不同抗原株的CMV或感染大量相同的毒株而致病。CMV感染可损害宿主的体液免疫和细胞免疫，以后者较多，表现为淋巴细胞转化率低下、T辅助细胞数降低而T抑制细胞增多，导致了慢性潜伏感染。与此同时白细胞不能产生干扰素，故患者虽有循环抗体但不能保护机体免受再次感染，且于尿及宫颈液仍可排出病毒。

　　人体患巨细胞包涵体病后，引起细胞炎症反应，典型的包涵体出现在各组织的巨细胞内，常见于肺、肝、中枢神经系统、唾液腺、还包括肾、肠、肾上腺、膀胱、胰、甲状腺、甲状旁腺、睾丸、附睾、卵巢、心肌、眼球、骨骼、血管、皮肤等。可引起慢性间质性肾炎、肺炎、灶性肝坏死、脑坏死性肉芽肿、广泛钙化(包括脑室壁钙沉积)、肝脾等髓外造血、溃疡性肠炎等。

　　母体患原发CMV感染时，此病毒广泛存在于宿主的各种器官内，可随血流通过胎盘而感染胎儿，尤其在妊娠4个月内，更易造成胎儿损害。胎儿早期感染后，引起宿主细胞的细胞免疫耐受，从而允许病毒在细胞内缓慢增殖，造成器官损害，其后果轻则造成畸形或出生体重偏低，严重者则引起流产、死产。婴儿先天性感染常带有明显的遗留损害的危险，特别是对中枢神经系统影响较多。但是妊娠期复发感染不一定导致胎儿先天性感染，此时母体病毒量较原发者少。婴儿经宫颈感染时，在出生头几个月内有被感染的高度危险。后天获得性感染大都无症状，但可持续或间歇性排出病毒，发病时症状亦较轻。

　　先天性巨细胞包涵体病鉴别：

　　1、与婴儿肝炎综合征相鉴别

　　一岁以内婴儿出现黄疸，肝脾肿大和肝功能异常的症状征侯群，且病因复杂，预后较差，对婴儿的生长发育影响较大，严重的可引起肝硬化，肝功能衰竭而危及生命。

　　2、与先天性胆道梗阻相鉴别

　　累及肝胆管可以是一段、一个局部、一叶或双侧的肝内胆管。本病多见于男性，患者在出生后的5～20年多无临床症状。一般于青年时期开始发病，但少数病人亦可终身无症状。腹痛、畏寒、发热及黄疸是本病的主要症状。

　　3、与全身性单纯疱疹相鉴别

　　有复发性口唇疱疹、皮肤疱疹、急性疱疹性口龈炎和急性疱疹性角膜结膜炎。少见的有急性疱疹性神经系统感染如脑膜炎、脑炎、脊髓炎和神经根炎。

　　4、与先天性白血病相鉴别

　　患者出生时皮肤表现最为常见，除紫癜外白血病结节，肝脾肿大，呼吸困难较为多见。

　　5、与败血症相鉴别

　　临床表现为发热、严重毒血症状、皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等。

　　6、与先天性风疹综合征相鉴别

　　表现为活产的患婴可表现一些急性病变，如新生儿血小板减少性紫癜，出生时即有紫红色大小不一的散的斑点，且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良、肝脾 先天性风疹患者肿大、肝炎、溶血性贫血和前囱饱满，或可有脑脊液的细胞增多。

　　一、症状：

　　1.先天性感染

　　先天性感染的婴儿可仅表现为巨细胞病毒尿，除此之外无异常。严重时CMV感染可引起流产，滞产或出生后死于出血，贫血或广泛的肝脏或中枢神经系统损伤。

　　与乙型肝炎及单纯疱疹病毒等相同，巨细胞病毒(简称CMV)可由孕妇经胎盘传给胎儿。多发生在母体初次感染或既往感染的再激活之后，前者胎儿出现严重病变的危险性高于后者。妊娠越早期获得的感染导致胎儿的病变也越严重。妊娠期的CMV感染常轻或无症状，所以产前难被发现。受感染的胚胎白细胞播散全身，侵犯胎儿的各器官，导致发育异常。先天性CMV感染可引起新生儿早产，90%出生时无明显症状，少数可于数月或数年后出现。5%于出生时或出生后不久出现典型的巨细胞包涵体病症状，表现为低体重、小头畸形、视网膜脉络膜炎、黄疸、肝脾肿大、间质性肺炎、抽搐、血小板降低等，病死率极高。存活者可有严重的精神发育迟缓及失听等。CMV是造成智力缺陷最常见的病毒，可有永久性的脑损害，也可表现为智力或听力障碍。

　　2.健康人的获得性感染

　　健康人的获得性感染无论是出生后或是一生中任何时候获得的CMV感染常常是无症状的。巨细胞病毒单核细胞增多症或巨细胞病毒性肝炎可为一种急性发热性疾病。

　　婴儿CMV感染是指分娩时通过有CMV存在的产道受感染，或出生后通过带病毒的母乳而受染。多数在出生后2-4月内发病，症状轻，多属亚临床型，也可有中等黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、淋巴结肿大、间质性肺炎、皮疹等，如无细菌并发感染，多自行缓解，偶可留下智力障碍。

　　儿童在托儿所、幼儿园等集体生活中密切接触，CMV可经唾液及尿等污染手及玩具而传播。临床表现与成人获得性感染相仿，但颈淋巴结肿大较成人为甚。健康成人可从儿童获得感染，也可由性交感染，性生活杂乱的人受染更多。临床表现主要是嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多征群，表现为发热，热程平均3周，可达5周，有肌痛、头痛、皮疹、扁桃体炎、全身淋巴结肿大、黄疸、肝脾肿大等，也可表现为心肌炎、Guillain-Barre综合征、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等。周围血象白细胞增多，以淋巴细胞为主，有异常淋巴细胞出现。

　　3.免疫缺陷者的感染

　　免疫功能抑制患者的CMV是这类患者的主要发病和致死原因。因潜伏病毒的再活动而发病，可累及肺，胃肠道或中枢神经系统。在艾滋病晚期，CMV感染常引起视网膜炎及结肠或食管溃疡性疾病。

　　恶性肿瘤、结缔组织病及器官 移植者等维持免疫抑制治疗者的CMV感染可由潜伏的病毒(潜伏在宿主、血制品或移植的器官内)再激活引起。输血，特别是输白细胞、骨髓移植、肾移植等都易获得CMV感染，艾滋病有极高的CMV感染率。在输入含有CMV的新鲜血后2～4周，可发生输血后综合征，其特点为发热持续2～3周，伴有不同程度的肝炎，脾肿大以及特征性的非典型淋巴细胞增多症，与传染性单核细胞增多症相似。病情与自发性CMV单核细胞增多症相似，但脾肿大更常见。

　　器官移植者常于移植后1-2个月内发生CMV感染，常为亚临床型，但如发病，则临床表现多而重，最常见的是发热、间质性肺炎，也可有肝炎、视网膜炎及胃肠道症状等。间质性肺炎是骨髓移植及肾移植患者常见的死亡原因，起病慢，患者有气急、干咳、紫绀，两肺下可闻及湿罗音。轻者可无明显症状，胸部摄片时发现两侧间质炎症，2一3周后自愈。器官移植者发生CMV感染后，发生排斥的危险较高，排斥一般在移植后一个月内发生。CMV感染本身也可造成免疫抑制，使之易引起其他机会病原体，如细菌、真菌、卡氏肺孢子虫和单纯疱疹病毒等的感染与播散。此外，CMV与Kaposi肉瘤和恶性肿瘤有关，可发生在前列腺、直肠和子宫颈等处。

　　二、诊断：

　　临床诊断CMV感染是困难的，但有如下情况可能为本病，再结合病原学及血清学检查以明确诊断：

　　(1)凡早产、先天畸形及营养不良的婴儿，或在新生儿期出现原因不明的黄疸、肝脾肿大、紫癜、鼻出血、小头畸形和脑、眼损害者。

　　(2)儿童或成人有嗜异性凝集试验阴性的单核细胞增多征群者。

　　(3)免疫功能低下者或骨髓、肾脏移植者等出现发热及间质性肺炎经抗生素治疗无效者。

　　先天性巨细胞包涵体病并发症：

　　可导致以下疾病：

　　1、间质性肺炎

(Interstitial lung Disease，简称ILD) ：

是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能(DLCO)降低和低氧血症为临床表现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。

　　2、肝炎：

主要临床表现有厌食、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀、黄疸、发热、关节痛等。

　　3、视网膜炎：

以视网膜组织水肿、渗出和出血为主，引起不同程度的视力减退;一般继发于脉络膜炎，导致脉络膜视网膜炎症

　　4、视神经萎缩：

主要表现视力减退和视盘呈灰白色或苍白。

　 5、耳聋;

　　6、智力低下;

　7、运动障碍：

主要指自主运动的能力发生障碍，动作不连贯、不能完成，或完全不能随意运动：

　　8、脑性瘫痪：

是由各种不同病因所致脑部损害的综合病征。表现为锥体束受损，同时也可侵及锥体外系、小脑，甚至脑干和脊髓。临床上主要表现运动功能障碍，常伴有智能低下和癫痫发作。又称利特尔氏病。

　先天性巨细胞包涵体病检查：

　　1、近年应用免疫印迹法和分子杂交技术

直接从尿液，各种分泌物中检测CMV抗原和DNA是既迅速又敏感，准确的方法。

　　2、涂片

不论是初次感染或复发感染，当病毒血症时，可用葡聚糖液提取外周血单个核细胞，制成涂片，加CMV单克隆抗体，采用免疫酶或荧光染色，检测细胞内抗原。

　　3、电镜检查

　　由于CMV有典型的疱疹病毒结构，因此可用电镜直接检测尿标本或感染组织中的病毒颗粒，也可再用特异性的荧光抗体检测此病毒颗粒的特异性。

　　4、血清学检查

　　应用免疫荧光、补体结合、酶联免疫吸附、乳胶凝集等血清学技术可检测CMV特异性的IgG及IgM，适用于早期感染和流行病学调查。单份血清IgG阳性说明曾有过感染，双份血清效价4倍增高说明新近感染，但有时抗体增高需数周之久，因此急性期取血后应于2-8周后各取恢复期标本检测。单份血清IgM 阳性，即有诊断意义，由于IgM不能通过胎盘，因此新生儿脐带血如获阳性即可诊断先天性感染。

　　5、病原检查

　　细胞培养分离病毒：尿液、咽洗液、血细胞等标本采取后宜置于4℃冰箱中，最好立即进行检查，常用的是人胚纤维母细胞或包皮上皮细胞培养，一般在1-2周后可见到细胞变圆、团聚等病变。