肾小球硬化

肾小球硬化病因

　　一、病因：

　　1.肾小球疾病 海洛因相关性肾病、肿瘤相关性肾病、糖尿病、艾滋病、遗传性肾炎、IgA肾病、先兆子痫及何杰金病等。

　　2.肾小管、间质与血管疾病 返流性肾病、放射性肾炎、止痛剂肾病及镰状细胞病等。

　　3.其他 肾发育不全、肥胖及老年性等。

　　二、病理机制：

　　内皮细胞被激活后，在趋化因子导向下，吸引血循环中炎症细胞浸润，并释放促炎症因子(白介素1，白介素8，致肿瘤坏死因子，单核趋化因子等)引起肾小球内炎症性反应。同时也损伤了系膜细胞、肾小球上皮细胞，并促使系膜细胞增殖、收缩;促使肾小球血流量减少，缺血、缺氧加重;进一步分泌致纤维化因子(PDGF、TGF-β)。在该类因子的反复刺激下又促使系膜细胞表型转化、上皮细胞增生与足突融合，肾小球基底膜的选择性滤过屏障功能受损，临床上出现蛋白尿和血尿。

　　在致纤维化因子的反复刺激下，促使系膜细胞表型转化成肌成纤维细胞，并分泌合成不易被降解的胶原Ⅰ、Ⅲ，打破了细胞外基质在肾小球内产生与降解的动态平衡，致使细胞外基质大量积聚并取代肾小球固有细胞，导致肾小球硬化形成。

肾小球硬化鉴别

　　1 .微小病变肾病：

　　可因组织量不足或未取到髓旁肾单位而被误诊。但 MCD 很少表现高血压和血尿 ，绝大多数患者对激素治疗敏感 。此外 ，以下病理特点有助于 MCD 与 FSGS 之间的区别 ： ①前者肾小球体积增大 ，而后者肾小球体积大小不一 ;②前者表现为弥漫性足突融合 ，而后者呈节段性 ; ③后者可见脏层上皮细胞空泡变性 。

　　2 .继发性 FSGS：

　　其它疾病导致的继发性 FSGS除具有原发病的特征外 ，其组织学的特点包括 ：肾小球硬化程度轻重不一 ，肾小囊壁增厚 ，球周纤维化 ，小管间质病变呈斑片状分布 ，间质还可见大量的炎细胞浸润 。这些组织学上的鉴别诊断存在很大的缺陷 ，本质上讲不依靠病史 ，临床表现及实验室检查很难做出正确的鉴别诊断 。尤其是原发性和继发生 FSGS ，靠组织形态学特点不能将它们区分。因此近来有人根据 FSGS 发病特点提出 ，脏层上皮细胞的表面标记如 Cytokeratins 等，可以帮助我们区分原发及继发性 FSGS。

肾小球硬化症状诊断

　　临床首发症状最多见的是肾病综合征，约2/3的患者有大量蛋白尿和严重水肿，尿蛋白量可在1～30g/d，约50%以上的病人有血尿，镜下血尿多见，偶见肉眼血尿。成人中30%～50%患者有轻度持续性高血压或表现为慢性肾炎综合征，患者24h尿蛋白<3.5g/d，水肿不明显，常有血尿、高血压和肾功能不全，而50%以上可呈肾综的表现，有明显“三高一低”的临床表现。少数患者无明显症状，偶尔于常规尿检时发现蛋白尿。此型无症状性蛋白尿可持续很长时间，预后较好。少数此型患者也可逐渐发展为终末期肾衰竭。蛋白尿绝大部分为无选择性，但早期可有高度或中度选择性。血清C3浓度正常，IgG水平下降。常有近端肾小管功能受损表现。

肾小球硬化并发症

　　1.感染

与蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。感染是肾病综合征的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致病情复发和疗效不佳的主要原因，甚至导致病人死亡，应予以高度重视。

　　2.血栓、栓塞并发症

由于血液浓缩及高脂血症造成血液黏稠度增加;此外，因某些蛋白质丢失，及肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡。因此，易发生血栓、栓塞并发症。

　　3.急性肾衰竭

肾病综合征病人可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。又因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管和肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾衰竭。

　　4.蛋白质及脂肪代谢紊乱

长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓;免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏;内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药动学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症中血液黏稠度增加，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

肾小球硬化检查

　1.尿常规检查

镜下血尿、蛋白尿，常有无菌性白细胞尿、葡萄糖尿。肾小管功能受损者有氨基酸尿及磷酸盐尿，其发生率高于其他类型的NS。

　　2.血液检查

有明显低白蛋白血症，血浆白蛋白通常低于25g/L，少数可达10g/L以下。肾小球滤过率(GFR)下降。血尿素氮、肌酐升高。多数患者有高脂血症。血清C3通常正常，IgG水平降低，C1q大多正常。10%～30%患者有循环免疫复合物阳性。血容量减少时，可造成血细胞比容上升。白细胞及分类正常。血小板轻度增高。水潴留会造成血钠浓度降低，长期限钠或获得性肾上腺功能不全，也会导致血钠浓度降低。高脂血症会造成假性低钠血症，由于血小板能在体外释放钾离子，所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。

肾小球硬化一般治疗

肾小球硬化西医治疗

　　1、一般治疗

　　表现为大量蛋白尿、水肿者，给予低盐饮食，适当应用利尿剂。低白蛋白血症明显者，可适量用白蛋白。高血压明显者，限钠、利尿无效，可加用降压药如血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。

　　2、激素

　　以肾病综合征为主要表现者，尤其原先肾活检为微小病变，发展为局灶性节段性肾小球硬化者，仍首选激素，大多反应良好，成人剂量，强的松0.5～1mg/(kg·d)，6～8周，以后逐渐减量过度到隔日疗法，总疗程在1年以上。Pei等报告用强的松治疗原发性局灶性肾小球硬化，完全缓解率可达47%，而且这些病人5年肾脏健存率明显高于无缓解者(96%比55%)。虽然有资料激素加用细胞毒药物的疗效并不比单独应用激素更好。但多数学者主张对激素无效，依赖型及反复发作型者应联合用药。因细胞毒药物能明显降低复发率和延长缓解期。并可减少激素的用量，减少其副作用。多选用环磷酸胺，间歇静脉用药，总剂量<150mg/kg。亦可口服苯丁酸氮芥。近年来，亦有用环孢素A治疗本病，近期有一定疗效，在减量或停药过程中易复发。且价格昂贵及潜在的肾毒性，故不宜作首选药物。

　　3、其他治疗

　　血管紧张素转换酶抑制剂不仅可降低血压，且可减少尿蛋白，可能有益于延缓肾衰。另外，本病伴肾病综合征者不仅高凝血症，尚有肾内凝血、球囊粘连，应予以抗凝治疗如：潘生丁25～75mg/d，华弗林2.5mg/d，可减少蛋白尿，改善肾功能。