结节性多动脉炎

　　结节性多动脉炎发病原因

　　 1.本病病因可分为两类，一类是大多数结节性多动脉炎的病因仍不清楚。另一类是，有一部分结节性多动脉炎(约占1/3)的发生与乙型肝炎病毒感染有关。随着乙肝疫苗的应用，与乙肝感染相关的结节性多动脉炎患者在逐渐减少。引起结节性多动脉炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、巨细胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都无直接的证据证明这些因素可引起结节性多动脉炎。实验动物的血管壁对各种抗原致敏发生内皮下玻璃样坏死。其机理是免疫复合物(IC)在血管壁沉积，它激活补体引起炎症。激活补体成分吸引多形核白细胞在吞噬沉积的免疫复合物同时释放溶酶体酶损伤动脉壁。IC动脉炎的发生发展与IC的持续存在、大小及遗传素质有关。病毒在血管内膜中生长，局灶化也可引起动脉炎，如巨细胞病毒和风疹病毒。

　　 2.本病亦可为药物引起的高血压和单侧肾切除的高血压所引起。

　　结节性多动脉炎鉴别诊断

　　1.结节性多动脉炎与显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿病和Churg-Strauss综合征等其他类型的系统性血管炎有许多相似的临床表现，需要鉴别诊断。显微镜下多血管炎与结节性多动脉炎最主要的区别是有无微小动脉(arterioles)、小静脉或毛细血管的受累。当有这些小血管受累存在时，即使伴有中等大小的动脉损伤存在，诊断应考虑为显微镜下多血管炎。另外，显微镜下多血管炎肾小球受累是其特征性表现之一，而结节性多动脉炎一般无肾小球的病变。韦格纳肉芽肿是一种中、小血管受累的坏死性血管炎，但也可累及微小血管。病理表现可见有肉芽肿形成的特征性改变，而结节性多动脉炎一般无肉芽肿形成。另外，在韦格纳肉芽肿中多为胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，而结节性多动脉炎一般为抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。Churg-Strauss综合征是一种以小血管受累为主的坏死性血管炎。其病理改变也有肉芽肿形成的特征。在临床以嗜酸性粒细胞增多及哮喘为特征性表现且抗中性粒细胞胞浆抗体常阳性，这些特点易与结节性多动脉炎相鉴别。

　　2.另外，许多疾病如胆固醇性栓塞、败血症、感染性心内膜炎、左房黏液瘤及肿瘤等与结节性多动脉炎都有相似的临床表现，必须与之相鉴别。

　　一、症状

　　男女均可发病，以男性多见，由于多种组织脏器均可受累，临床表现呈复杂多样，发病早期以不典型的全身症状为多见，也可以某一系统或脏器为主要表现，一般将本病分为皮肤型和系统型。

　　1、皮肤型皮损局限在皮肤，

以结节为特征并常见，一般为0.5～1.0cm大小，坚实，单个或多个，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁，呈玫瑰红，鲜红或近正常皮色，可自由推动或与其上皮肤粘连，具压痛，结节中心可发生坏死形成溃疡，边缘不刘，常瘵有网状青斑，风团，水疱和紫癜等。好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位，发生在两侧但不对称，皮损也可呈多形性，一般无全身症状，或可伴有低热，关节痛、肌痛等不适。良性过程，呈间隙性发作。

　　2.系统型

急性或隐匿起病，常有不规则发热，乏力，关节痛，肌痛、体征减轻等周身不适症状。

　　1）肾脏病变最为常见，

可有蛋白尿、血尿，少数呈肾病综合征表现，肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害。肾内动脉瘤破裂或因梗塞时可出现剧烈肾绞痛和大量血尿。高血压较常见，有时为临床唯一表现。高血压加重了肾脏损害，尿毒症为本病主要死亡原因之一。

　　2）消化系统受累随病变部位不同表现各异，

腹痛最为常见，还可出现呕吐、便血等。如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征、肝脏受累可有黄疸，上腹痛，转氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现。当胆囊、胰腺受累时可表现出急性肿囊炎、急性胰腺炎的症状。

　　3）心血管系统也较常累及，

除肾上高血压可影响心脏外，主要因冠状动脉炎产一心绞痛，严重者出现心肌梗塞，心力衰竭，各种心律失常均可出现，以室上性心动过速常见，心力衰竭亦为本病主要死亡原因之一。

　　4）神经系统

该系统受累常见。在进展型PAN，神经系统症状出现较早，尤其周围神经病变，多由营养神经的血管炎所引起。在本病的发生率可达到50%～70%，且可为本病的最初表现。最典型的是多发性神经炎，特征为沿神经途径有疼痛或感觉异常，发作突然，上下肢均可累及，常呈不对称性，亦可影响运动功能;中枢神经系统病变少见，其表现为严重头痛、癫痫、偏瘫、昏迷、精神错乱或蛛网膜下腔出血等，出现以上症状多提示预后不良。周围神经的特殊征候是由于桡神经累及所致的腕下垂、正中神经病变不能竖起拇指，以及腓神经受累引起的足下垂等。

　　5）呼吸系统　

PAN的肺部表现较其他血管炎为少。呼吸道受累征象主要为胸痛、咳嗽、哮喘、呼吸困难和咯血。肺及(或)气管的动脉炎可引起阻塞、梗死和肺内出血或出血性胸膜渗液。另可发生肺炎或气胸。肺动脉高压罕见。

　　6）眼部表现

　本病眼症状发生率为10%～20%，包括视神经萎缩、视网膜剥离、视盘水肿、中心视网膜动脉阻塞、葡萄膜炎、弥漫性脉络膜炎、虹膜炎、巩膜炎、巩膜穿孔坏死和结膜下出血等。本病高血压亦可引起视网膜动脉病变，症状包括视力障碍、视觉突然丧失(常为单侧)、复视和盲点。此外还有高血压性小动脉变化、眼底出血和渗出、视野缺损、结膜炎、结膜水肿和角膜溃疡。

　　7）骨骼肌系统

　肌肉、关节痛常见。肢体疼痛是由于神经病变、缺血或肌纤维内的血管损害。关节痛可呈游走性。腓肠肌严重疼痛多见，肌肉活检可提示本病。

　　8）睾丸　

男性患者可有睾丸炎或附睾炎，睾丸疼痛是常见的症状，偶可引起睾丸缩小。Dahl等报告86%患者睾丸组织具有结节性多动脉炎的病理特征。

　　9）限制型

　约占PAN的10%，又称皮肤型结节性多动脉炎(CPN)，病因不明。男女发病均等，发病年龄5～68岁，该型仅累及皮肤、关节、肌肉，个别有周围神经病变，无内脏受累，临床多呈慢性反复发作性良性过程。实验室检查除血沉增高外多阴性。皮肤活检可作出诊断。皮肤组织免疫荧光可见IgM和C3沉淀，个别病例HBV抗原阳性，少数病例与大动脉炎同时存在。临床可自发性缓解或激素治疗后缓解。非激素类解热镇痛剂治疗部分患者有效，少数患者对磺胺吡啶治疗起反应。

　　10）肾脏表现　

肾脏是本病最主要“靶”器官，80%～90%有不同程度肾损害，多数患者临床表现轻、中度蛋白尿，镜下或肉眼血尿、红细胞管型尿，少数表现为肾病综合征，严重时出现肾功能衰竭，发展迅速者数周或数月进入尿毒症期。半数以上患者可因肾功能衰竭死亡。

　　肾动脉炎所引起的肾梗死或血管瘤破裂，亦是结节性多动脉炎的重要临床表现。肾梗死面积大，可导致肾皮质缺血性坏死，引起高血压。若梗死面积小，临床可完全无症状。坏死性肾小球肾炎的血尿大多为无痛性，如果有大量肉眼血尿伴胁痛及肋脊角压痛，应考虑肾梗死或动脉瘤破裂所致的腹膜后和肾周出血。肾动脉造影有助于诊断，必要时紧急手术探查。

　　在PAN中，肾动脉造影提示约1/3患者有肾内动脉血管瘤和(或)肾梗死区，结合全身症状，以及皮肤或神经肌肉活检，可确定诊断。对疑及PAN的患者有肾脏损害，肾穿刺前应先行肾动脉造影。如有肾脏微血管瘤，则不能行肾穿刺检查。

　　肾小管损伤时，可表现尿液浓缩稀释功能障碍，患者出现多尿，且对抗利尿激素无反应。输尿管可发生痉挛、梗死，引起肾盂扩大。

　　本病的病程视受累脏器，严重程度而异。重者发展迅速，甚至死亡。也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者。

　　二、诊断

　　1、结节性多动脉炎初发的临床表现各不相同，早期不易确诊。大多数患者有全身性表现如乏力、发热和体重下降等。如同时有皮肤损害，周围神经病以及肾脏病变等多系统受累则高度提示结节性多动脉炎的诊断。风湿性多肌痛综合征或大关节受累的寡关节炎也可能是结节性多动脉炎早期的临床表现。提示结节性多动脉炎诊断的一些关键的临床表现为：

　　1)全身性表现：发热，寒战，疲乏，体重下降，周身不适。

　　2)关节痛或肌痛。

　　3)多器官受累，包括。

　　①皮肤损害(紫癜，网状表斑，坏死性损伤，肢端坏死)。

　　②周围神经病变(多发性单神经炎)。

　　③尿沉渣异常，高血压。

　　④腹痛。

　　虽然结节性多动脉炎的诊断主要根据临床表现，但活检和血管造影是确诊结节性多动脉炎的重要依据：①活检：如病理证实有中、小动脉的坏死性血管炎则提示本病的可能，但无特异性。活检的阳性率与取材部位有关。在有相应症状体征的器官和组织取材，阳性率相对较高。②血管造影：也无特异性，但可提示有无系统性血管炎存在。

　　2.1990年美国风湿病协会提出了结节性多动脉炎的分类标准。1994年在美国Chapel Hill召开的国际血管炎会议又提出了结节性多动脉炎的定义标准，即：中、小动脉的坏死性炎症，无微动脉、毛细血管和小静脉受累，无肾小球肾炎。目前临床上主要参考这两个标准来诊断结节性多动脉炎。许多学者认为Chapel Hill会议制定的标准较狭窄，按这标准诊断，结节性多动脉炎的发病率非常低，因此它的临床实用性尚需进一步的研究。

　　3.1990年美国ACR关于PAN的分类(诊断)标准，符合下列标准中3条或3条以上者可确诊：

　　1)体重下降≥4kg，除外节食或其他因素。

　　2)网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑。

　　3)睾丸疼痛或触痛：除外由于感染、外伤或其他原因所致。

　　4)肌痛、无力或下肢触痛。弥漫肌痛(除外肩带肌和髋带肌)及肌无力或下肢肌触痛。

　　5)单神经病或多神经病。

　　6)舒张压≥12.0kPa(90mmHg)。

　　7)肌酐、尿素氮升高：血肌酐≥132.7μmol/L(1.5mg/dl)或血尿素氮≥14.3mmol/L(40mg/dl)。

　　8)乙型肝炎病毒：血清中检测到HBsAg或HbsAb。

　　9)血管造影异常：包括内脏血管动脉瘤或阻塞，除外动脉硬化。

　　10)中小动脉活检：病理示动脉壁内有粒细胞和(或)单核细胞浸润。

　　结节性多动脉炎并发症

　　 1.心率失常。

　　 2.肠道出血穿孔。

　　 3.急性少尿性肾衰竭。

　　结节性多动脉炎检查

　　 1.血管造影

　　 2.血常规

　　 3.抗中性粒细胞胞浆

　　 4.补体C3测定

　　 5.类风湿因子

结节性多动脉炎一般治疗

　　一、结节性多动脉炎西医治疗

　　结节性多动脉炎可分为无乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史两种类型。两种类型的结节性多动脉炎的治疗应采取不同的方案。

　1.无乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗

　　(1)激素：

激素为首选药物，应及早应用。开始一般剂量较大，常用泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)，早晨顿服或分次口服。对于重症患者常常用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击治疗，常用剂量为15mg/(kg·d)，连用3天。但冲击的剂量可根据医生的经验而定，并不绝对，有时总的冲击剂量低于1000mg也可受到相同的效果。冲击治疗起效快，且相对比较安全。特别适用于有重要脏器受累或有广泛的多发性单神经炎病变的患者。甲泼尼龙冲击治疗的副作用相对轻微和短暂，常见的有口苦，面部潮红，头痛，乏力，血压升高及一过性高血糖。极少数患者可出现严重的并发症，包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中风等。当患者的病情得到控制和改善，同时血沉恢复正常后可考虑开始激素减量。法国的一个结节性多动脉炎研究组建议的激素减量的方案为：第1个月每10天减2.5mg，然后每周减2.5mg，直至激素的剂量为最初治疗量的一半。这个剂量维持治疗3周，然后又开始每周减2.5mg，直到每天的剂量约为20mg。从每天20mg再往下减量就应特别小心，一般每2周减1mg，直到每天的剂量约为10mg，再将这剂量维持治疗3周，然后又开始每月减1mg，直到完全停用。结节性多动脉炎的初始治疗期用隔日治疗的方法无明显效果。隔日减量的方案争议也较多，一般不主张用。当激素与细胞毒药物同时应用时，激素减量应更快一些，以免出现感染等副作用。

　　(2)细胞毒药物：

目前用细胞毒药物治疗包括结节性多动脉炎在内的系统性血管炎疾病已被临床医师普遍接受。但何时用仍然是一个有争论的问题。一般认为临床上出现快速进展性血管炎并伴有明显的内脏受累;或大剂量的激素仍不能控制血管炎的活动;或需要大剂量的激素维持疾病的缓解状态等情况时应加用细胞毒药物治疗。Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Five factors score，FFS)中的任何一个就应同时加用免疫抑制剂治疗：①蛋白>1g/d;②肾功能不全(Cr>140mol/L);③心肌病;④胃肠道病变;⑤中枢神经系统病变。如果没有FFS存在，单用激素能控制疾病活动时可不必加用免疫抑制剂。环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤，后两种药物在血管炎中的应用经验不多。环磷酰胺有口服和静脉冲击两种给药方法，静脉冲击治疗起效比口服快，副作用相对较少，所以临床上较常用。如果环磷酰胺静脉冲击治疗不能控制疾病的活动，改用口服治疗可仍然有效。相反，如果口服治疗无效，改用静脉冲击一般也无效或效果很差。激素和环磷酰胺合用的时间一般不应超过1年。

　　环磷酰胺静脉冲击治疗的剂量应根据不同患者的具体情况而定。法国的一个结节性多动脉炎研究协作组建议用的剂量为0.6g/m2体表面积，每月1次，共治疗1年。国内一般用800～1000mg。每月1次。大剂量的环磷酰胺用于肾功能不全的患者有一定风险，应酌情减量。环磷酰胺口服常用的剂量为2mg/(kg·d)。但口服治疗的疗效与毒性比数(therapeutic/toxic index)很低，且每天服用易引起严重的副作用。

　　(3)其他疗法：

无乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的患者不主张用血浆交换治疗。但对于少数难治性的，对常规药物治疗无效的患者血浆交换治疗也许有一定效果。静脉免疫球蛋白治疗系统性血管炎尚处在临床试验阶段，有报道治疗韦格纳肉芽肿及显微镜下多血管炎都取得了理想的效果，但尚未见有用于结节性多动脉炎治疗的报道。

　2.有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎的治疗

抗病毒治疗加血浆交换是这类患者的首选治疗方案。这类患者如果按常规用激素加环磷酰胺等细胞毒药物治疗可能对控制血管炎的症状有一定好处，但易使病毒在体内复制，从而促进机体向慢性肝炎和肝硬化发展。因此对于有乙型肝炎感染的结节性多动脉炎的治疗，激素一般只在治疗开始时短时间内应用，用以控制重要脏器的病变，然后快速停药，这样有利于机体免疫系统清除被乙肝病毒感染的肝细胞和促使抗HBe抗体的产生。然后用抗病毒加血浆交换治疗，常可获得非常满意的疗效。抗病毒药物常用的有阿糖腺苷和α-干扰素。血浆交换治疗可以清除免疫复合物，但单用血浆交换治疗无效。Lohte F等发表的一组汇萃资料分析41例有乙型肝炎病毒感染的结节性多动脉炎患者用激素加抗病毒及血浆交换治疗(35例用阿糖腺苷，6例用α-干扰素)，其中乙肝抗原转阴的占51.2%，而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都转阴且出现相应的抗体)占24.4%。这种治疗方案比不用血浆交换而单用激素加或不加环磷酰胺治疗效果要好得多。

结节性多动脉炎辨证论治

　　二、结节性多动脉炎中医治疗

　　1、辨证论治：

本病病情复杂，根据临床症状大致可归纳为热毒阻络证、营卫不和证、脾肾不足证、肝肾阴虚证和肝风内动证。辨证要点：分清虚、实、寒、热。实热毒盛阻络者，皮损色紫或鲜红，灼热疼痛兼有口干或口苦欲冷饮。虚寒者皮损色与正常皮肤近似，无压痛，肢冷畏寒，偶伴低热，舌淡、苔薄、质胖。临床上脉痹应与肌痹、关节痹痛等鉴别。

　　①热毒阻络：

　　主症：发热，腹痛，关节酸痛，患处络脉红热灼痛或有条索状物，或经脉循行排列多形结节，色鲜红或紫红，按之则痛，或肢端溃烂，身热口渴不欲饮，或便血，或尿血，或咯血，小便黄赤，舌苔黄，脉滑数或弦数。

　　治法：清热祛湿，活血消瘀。

　　方药：茵陈赤小豆汤合四妙勇安汤加减。

　　金银花30g，当归15g，甘草6g，茵陈15g，黄柏10g，赤芍15g，赤小豆15g，牛膝25g，苍术20g，忍冬藤20g，玄参15g。

　　加减：若热盛加羚羊角10g(先煎20min)，蒲公英20g，紫花地丁20g。湿盛者宜加土茯苓20g，车前子15g。淤滞明显者加丹参15g，泽兰15g，水蛭10g。

　　②营卫不和：

　　主症：发热，恶风，汗出，头痛，肢体肌肉疼痛、四肢结节以下肢为甚，肤色鲜红或黯紫，结块压痛明显，偶伴有瘀斑或网状青斑，脉细或弱。此证多见于本病的初期或复发期。

　　治法：调和营卫，祛邪消瘀。

　　方药：桂枝汤合桃红四物汤加减。

　　桂枝、白芍各10g，归尾、桃仁、赤芍各10g，苏木、青皮、制香附各6g，威灵仙、牛膝、地龙各9g，忍冬藤、夏枯草各15g，甘草6g。

　　③脾肾不足：

　　主症：神疲乏力，体重减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，沿下肢内侧脾肾经脉循行排列多形性结节，色接近正常皮肤或稍偏白，可自由推动无压痛或少许压痛，舌苔薄白或有齿痕，脉沉细。

　　治法：健脾益肾，活血化瘀。

　　方药：归脾丸合右归丸加减。

　　黄芪30g，怀山药、茯苓、山萸肉、熟地、赤芍、桂枝各15g，丹皮12g，桃仁、红花各9g，威灵仙15g。

　　④肝肾阴虚：

　　主症：肌肉麻木不仁，形体消瘦，咽干耳鸣，以下肢结节为多，或硬结状，红斑，或脉结曲张，常伴腰膝酸软，骨蒸潮热，失眠盗汗，夜重日轻。

　　治法：滋补肝肾，活血通络。

　　方药：大补阴丸合左归丸加减。

　　黄柏、知母各20g，赤芍、丹皮各12g，熟地、龟甲、当归、牛膝各10g，菟丝子、枸杞子各10g，桑寄生、鸡血藤各15g，甘草6g。

　　⑤肝风内动：

　　主症：心悸，发热，神昏谵语或惊厥，肢体麻木甚至半身不遂，头痛眩晕，双下肢或四肢见多形性结节，色黯紫，脉细弱数或无脉，舌质红，舌苔少。此证多见于本病的晚期或病情处于危笃阶段。

　　治法：滋阴平补，熄风开窍，活血通络。

　　方药：镇肝熄风汤加减。

　　生赭石、牛膝、生龙骨、生牡蛎各30g，白芍、生麦芽、天冬、青蒿各15g，钩藤、生地各15g，石菖蒲、远志各6g，田三七末1.5g(冲服)。

　　加减：若发热，加羚羊角15g，蒲公英30g，地丁15g，金银花30g;病久体虚者加高丽参10g，冬虫夏草10g，怀山药15g;津亏口渴者加石斛15g，玉竹15g，知母15g;结节不散者加土贝母15g，地龙12g;溃疡日久不敛加白薇12g，鹿角胶15g，地骨皮15g;神志不清、神昏谵语者加安宫牛黄丸。

　　2.综合治疗：

　　①中成药：

血府逐瘀丸、指迷茯苓丸、雷公藤片、昆明山海棠片、丹参注射液、毛冬青注射液、火把花根片。

　　②单验方：

　　A.属实证者可选用茵陈赤小豆汤、四妙勇安汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等。

　　B.若病程长，属虚证者可选用八珍汤、十补大全丸、人参养荣丸、华佗再造丸等。

　　C.红花丹参注射液：每1ml含生药2mg，每次用10～20ml加入5%葡萄糖溶液500ml内作静脉滴注，1次/d，15次为1个疗程，对稳定病情有帮助。

　　③针灸疗法：

　　A.毫针：

上肢：主穴为内关、太渊、尺泽，配穴为曲池、合谷、通里、肩井。下肢：取足三里、三阴交、太冲、太溪。泻法，1次/d，留针或加电刺激15～30min，15次为1个疗程。

　　B.耳针：

取热穴(位于对耳轮上端，上下角交叉处稍下方)、交感、心、肾、皮质下、内分泌、肾上腺、肺、肝、脾。方法：每次选3～5穴，留针30min，间隔5分钟捻转1次。

　　C.头针：

取血管舒缓区、运动区，每天针1次，留针30min。

结节性多动脉炎一般护理

　　一、结节性多动脉炎护理措施

　　 1.免室内过冷或过热，温度要适宜。

　　 2.防感染，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律，心情舒畅。

　　 3.强营养，忌烟酒及辛辣刺激物品，亦忌肥甘厚味之品。

结节性多动脉炎饮食原则

　　一、 结节性多动脉炎食疗方

　　 1.花生杏仁粥

　　 2.小麦粥

　　 3.红豆糯米粥

　　 4.肉片粥

　　 5.杂粮粥

　　 6.蔬菜杂烩粥

　　 7.牛奶玉米汤

　　 8.绿豆南瓜汤

　　二、适宜食物

　　1.宜吃维生素C含量高的食物；

　　2.宜吃维生素E含量高的食物；

　　3.宜吃高热量的食物。

　　三、不适宜食物

　　1.忌吃含有酒精的食物；

　　2.忌吃发酵的食物。