长骨骨干结核

　　一、发病原因

　　结核杆菌由血循侵犯长骨骨干而致病。

　　二、发病机制

　　长骨骨干结核的病理改变主要以骨膜增生及新生骨为主，溶骨性破坏相对少见，死骨形成更为少见。由于骨干周围肌肉丰富，故脓液一旦出现即被吸收，因而少有形成窦道者。溶骨性破坏多发生于髓腔，偶尔可见于新骨内，可为单发，或者多发。由于骨干结核距骺板和关节端较远，因此其对骨骼的生长发育及关节功能一般无明显影响。

　　单发病例的诊断多较困难，一般需与以下疾病鉴别。

　　1.慢性局限性化脓性骨髓炎 本病全身症状略较结核明显，且局部易呈现硬化性改变。实在难以鉴别时，则需行细菌学检查及病理组织活检加以区别。

　　2.嗜酸性肉芽肿 本病患者血液内嗜酸性细胞增多，X线平片可显示髓腔破坏及骨皮质消失，以及病灶周围有新骨包绕等特点，但确诊仍需病理检查。

　　3.尤因肉瘤 本病属恶性肿瘤，发病急，症状及体征十分明显。X线平片可见病骨呈溶骨性破坏改变，同时可伴有骨膜增生及新骨形成，有时可呈葱皮样外观，但与周围软组织无明显界限。确诊多需依靠病理检查。

　　一、症状

　　在儿童，病变多波及几个长骨干，常并发肺结核或其他骨结核。病人有明显的全身症状。单发病例的全身症状不明显，局部症状也轻微。早期，局部疼痛和肿胀都不明显，但有局部压痛。仔细触诊可发现骨干变粗。脓液流到软组织内，形成寒性脓肿，但很少有窦道形成。

　　关节多保持良好的功能，或仅轻微受限。只有当病变向骨端发展侵犯关节后，关节才引起肿胀和功能受限。下肢骨干结核病人，跛行多不明显。

　　二、诊断

　　本病根据临床表现及伴发其他部位结核等，再结合X线所见，一般均可诊断。

　　常并发肺结核或其他骨结核。

　　红细胞沉降率可增快。

　　1.X线平片 主要为X线平片检查，于病变骨干周围可有新骨形成，多呈葱皮样增生。新骨内或髓腔内可有溶骨性破坏区，呈单发或多发，以椭圆形多见，但死骨少见。结核性骨膜炎仅有局限性骨膜增生而不伴有破坏征。

　　2.其他影像学检查 本病一般勿需做CT及MRI检查，除非病变早期用于鉴别诊断。

长骨骨干结核一般治疗

　　一、药物治疗：

　　颈椎结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗颈椎结核所不可缺少的。休息使机体代谢作用降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力恢复。因此，患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营养，给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油，维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素，或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理，预防褥疮，并防止肺部感染和泌尿系感染。

　　局部制动 为了缓解、防止增加畸形，避免病变扩散，减少体力消耗，及时使患者休息，颈部制动非常重要。病情较重者可采用颈托、支架或石膏保护。病情较重或已发生截瘫者，应绝对卧床。必要时还可行枕颌带牵引或颅骨牵引。枕颌带牵引适用于小儿及病期较短、肌力较弱的患者，牵引重量为1～2kg。吃饭时可将牵引暂时拿下，以便开口。颅骨牵引比较安全、舒适，而且能给予较大的牵引重量，成年人可用5kg重量，儿童酌减，畸形纠正后可使用2kg维持。牵引时可以使患者仰卧，身下垫一厚褥子，枕部放在床上，使颈椎处于过伸位。对于长期应用牵引治疗的患者应注意预防枕骨结节处发生褥疮。预防的方法是定时翻身，在枕骨结节下方垫一气圈，定时按摩并用酒精涂擦。 抗结核药物治疗 抗结核药物的应用在颈椎结核治疗中起重要作用，可提高疗效，促进病变的愈合。目前常用的一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 异烟肼(INH) 具有最强的早期杀菌作用，预防药物产生耐药性最好。口服吸收快，易渗入胸腔、腹腔，脑脊液和关节液中，且能渗入细胞内，故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。 成人每天用量300mg，分3次服用。小儿用量，每天每kg体重10～20mg。异烟肼对肝功能有损害，还有引起神经炎及精神症状，服用期间注意定期检查肝功能，大量服用可加服维生B6。 利福平(RFP) 灭菌作用最强。口服后经肠道吸收，在血液中能较长时间维持高浓度，能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。 成人剂量为每天450～600mg，可于清晨空腹服用，亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害，胃肠道反应，皮肤反应，流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用，老年人、儿童、营养不良者慎用。 吡嗪酰胺(PZA) 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1～1.5g，分2～3次口服。中毒作用为肝功能损害，并能引起关节疼痛。 乙胺下醇(EMB) 抗结核作用较强，可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg，一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 链霉素(SM) 属抑菌药，仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收，肌肉注射可以渗入到各种组织中，但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害，注意定期检查肾功能。成人使用剂量，每天1g，分两次肌注。儿童用量为每天15～30mg/kg体重。 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多，有人研究表明：INH、RFP和PZA三药联合使用能发挥各自作用和协同作用，作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间。疗程一般为6～9个月。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。 手术治疗 在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，大大提高了颈椎结核的治愈率。同时应强调手术适应证，不应滥用手术。

　　手术治疗：颈椎结核的手术治疗主要为结核病灶清除术。根据不同病情可行病灶清除植骨术、病灶清除椎管探查术、单纯脓肿切开排脓术、枕颈融合术等。 寰枢椎结核病灶清除术 寰枢椎结核病灶多位于寰椎前弓和枢椎齿状突，多数病例经过牵引、休息及抗结核药物治疗后可吸收。若保守治疗无效，则病灶清除可经口腔入路。术前3天开始清洁口腔，并用广谱抗菌素咽部喷雾。手术时患者仰卧，颈部过伸位。先在局麻下行气管切开插管给全麻。用开口器将口张大。口腔及咽后壁粘膜用硫柳汞液消毒。悬雍垂用丝线缝合在软腭上，用压舌器将舌根向下压。在切开前先用长纱条将食管及气管入口堵住，防止脓液和血液流入。在咽后壁正中脓肿最隆起处纵形切开，切口长约4cm，一般出血不多。切开脓肿壁后立即将脓汁吸走。经此切口伸入小刮匙将干酪样坏死物质，死骨和肉芽等刮净。向两侧刮除病灶时须注意避免损伤椎动、静脉。病灶清除完毕后冲洗，注入抗结核药物，最后分两层缝合创口。 颈2～7椎体病灶清除术 手术一般从前方入路。麻醉成效后，患者仰卧，颈部过伸位。选用颈前横切口或胸锁乳突肌前缘切口，颈后三角的寒性脓肿可采用锁骨上切口。按颈前路途径显露脓肿后，保护好皮肤和正常组织，用手指触摸椎前软组织，确定脓肿的部位和范围，必要时可用空针试探穿刺。在脓肿正中切开，以免损伤位于椎旁的颈交感神经和膈神经。切开脓肿壁后吸净脓汁，将死骨、坏死椎间盘、肉芽组织及干酪样物质等彻底清除，脓肿壁应尽量切除干净。椎体病变应清除彻底，直至周围出血的健康骨质为止。如病变椎体较多，其间未受累的椎间盘亦应同时摘除。冲洗病灶后，放入抗结核药物。必要时植入自体髂骨或肋骨块。放置橡皮半管引流条后，按层缝合创口。术后24～48小时拔出引流条等。

　　二、其他手术：

　　寰枢椎结核行病灶清除术后，为了维持颈椎稳定性，大多在半年后行颈1～2或枕颈融合术。寒性脓肿较大，病灶不易清除或有些患者不能长时间耐受手术者，可行单纯脓肿切开排脓术。病变严重造成椎管狭窄者，可行椎体病灶清除和椎管探查术。后路病灶清除融合术目前多不主张采用。 术后处理及康复 术后一般需卧硬板床休息。儿童患者可石膏制动。一般需1个月左右，最好经X线检查，证明患者的病灶已稳定。植骨已融合，血沉已恢复正常时，才允许其下地活动。下地活动时须颈托或支架保护，一般要维持保护10～16周。术后应继续使用抗痨药物，并根据患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。为了防止感染，手术后可加抗感染药物7～10天。加强营养和全身支持治疗。每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。鼓励患者树立战胜疾病的信心，加强功能锻炼。经过各项治疗处理颈椎结核患者有很高的治愈率，约有95%。

长骨骨干结核辨证论治

　　一、中药治疗：

　　(1)验方：治骨关节结核、未溃而肿痛

　　生甘草、生川草乌、生白芨各8两，藤黄12两，冰片5钱。

　　用法：共研细末，用时以滚热开水调如糊状，外敷患处，用量按病灶大小而定，每周换药一次。

　　(2)验方：治骨结核皮肉溃烂、面积较大。

　　龙骨、广丹、寒水石各1两，梅片3钱。

　　用法：共研末撒疮上。如久不收口，再加黄连研末撒疮上。

　　(3)运用现代高科枝枝术，采用进口生物制剂，结合多种名贵中药制成的中成药，无毒副作用，对肺结核、淋巴结核、骨结核等，3—7天有明显效果，有效率达100%，在治疗5000例患者中，统计显示治愈率达98%以上，最长三个月，最短20天，完全可以彻底根治、不再复发。目前国内采用这一新技术的仅河南省郑州华泰医院淋巴科一家。河南省中医药大学华泰中医院，淋巴结核骨结核救助中心，是国内具有权威性的研究和治疗机构，十一五重点淋巴结核，骨结核希望工程定点专科医院，河南省专业淋巴结核救助中心，中华中医药学会，全国中医结核病，临床枝术教育基地，医疗设备齐全，技术力量雄厚，技术中高级医务人员占全院医务人员的68%，医院以患者第一，疗效第一，信誉第一、服务第一，专病专治，不手术，不住院，彻底治愈，永不复发为宗旨，为无数淋巴结核骨结核患者，解除了病痛的折磨。

长骨骨干结核一般护理

　　切断传播途径 活动期病人带口罩，不随地吐痰，防止大笑和情绪激昂的讲话：保持室内通风，空气清洁，紫外线照射消毒等，都是切断传播途径的有效手段。

长骨骨干结核饮食原则

　　 一、饮食规律

　　 饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。