小儿原发性腹膜炎

　　一、发病原因：

　　原发性腹膜炎大多数是因为身体其他部位病灶的细菌通过血液循环进入腹腔，少数患儿也可通过淋巴系统、胃肠道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜适合于细菌生长)上行进入腹腔而感染。

　　肾病、肝病患儿腹腔内大量腹水，常因其免疫功能低下，补体缺乏而发生腹膜腔的感染。本病最多见的致病菌是A组链球菌、肺炎双球菌、肠球菌、葡萄球菌及大肠埃希菌。

　　二、发病机制：

　　原发性腹膜炎通常在腹腔内没有肯定的原发病灶细菌是通过血运、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌进入腹腔的途径一般有如下几种：

　　1、血行播散：

　　致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹腔婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。

　　2、上行性感染：

　　如来自女性生殖道的细菌，通过输卵管蔓延至腹腔此类感染的细菌种类较多。

　　3、直接扩散：

　　如泌尿生殖系感染时，细菌可通过输卵管直接扩散至腹腔。

　　4、肠源性感染：

　　由细菌移位引起正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的，但在肠黏膜屏障遭到破坏、机体免疫力低下以及肠腔内细菌过度生长时，肠腔内细菌即可能通过肠黏膜进入肠系膜淋巴结和血循环，即细菌移位。

　　细菌移位导致的感染，即称肠源性感染细菌移位感染是导致重症胰腺炎脓毒症以及肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多为弥漫性，感染来自女性生殖系统者可局限于盆腔或下腹部。

　　5、肾病、肝病伴有腹水者，由于抵抗力低下及免疫缺陷导致感染。

　　细菌侵入腹腔内后，机体立即产生反应：腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素;并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。

　　脓液性质与感染细菌的种类有关：溶血性链球菌感染脓液稀薄，无臭味;肺炎双球菌感染脓液稍黏稠，淡黄绿色;以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气

　　腹膜炎的结局依赖两方面，一方面是病人全身的和腹膜的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间体弱多病、抵抗力低下者，腹膜严重充血广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐肠管麻痹肠腔内大量积液使血容量明显减少，肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。

　　年轻力壮抗病能力强者，可使病菌毒力减弱炎症消散，自行修复而痊愈或形成局限性脓肿。

　　应与以下病症相鉴别：

　　一、继发性腹膜炎：

　　1、简介：

　　继发性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤血运障碍以及医源性创伤等所引致的腹膜急性化脓性炎症，是严重的腹膜腔感染，如火罐网不早期诊断和正确的治疗病死率极高。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。

　　2、临床表现：

　　(1)腹痛：

　　为主要症状，呈持续性痛，较剧烈，活动身体时痛加重，但 仍以原发病源处为着。

　　(2)恶心呕吐：

　　早期反射性呕吐胃内容物，晚期呕吐频繁，量多，含胆汁或粪便。

　　(3)中毒症状：

　　表现为高热，大汗，口渴，脉快等，重症可出现感染性休克。

　　(4)腹胀，腹肌紧张：

　　压痛和反跳痛，原发病源明显。

　　(5)肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　3、鉴别要点：

　　(1)原发性腹膜炎：

　　主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的病儿，尤其是10岁以下的女孩。

　　发生于肝硬化腹水者的原发性腹膜炎起病较缓，腹部体征中的“腹膜炎三联征”往往不甚明显。发生于婴幼儿的原发性腹膜炎起病较急，“腹膜炎三联征”亦多不及继发性腹膜炎明显。

　　(2)继发性腹膜炎：

　　大多无局限。

　　X线检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。

　　4、相关检查：

　　腹腔穿刺，取腹水或腹腔渗液做细菌涂片与培养检查。

　　二、急性阑尾炎并发腹膜炎：

　　1、临床表现：

　　病程缓慢，中毒症状出现在晚期病人，腹部压痛、肌紧张以右下腹最显著。

　　2、相关检查：

　　白细胞多在(15～20)×109/L(1.5万～2万/mm9)。

　　三、急性坏死性小肠炎：

　　1、临床表现：

　　起病急骤，早期亦可出现中毒性休克，然而其大便多为洗肉水样血便，伴有腥臭味。

　　2、相关检查：

　　腹部X线照片有其特殊征象，如肠间隙增宽，门静脉积气等。

　　四、肺炎：

　　1、临床表现：

　　小儿肺炎早期，胸部症状不明显时，如有高热、腹痛、呕吐、腹胀及肌紧张等，酷似原发性腹膜炎的现象，应认真观察，随着病情发展，患儿可出现呼吸急促，鼻翼扇动。

　　2、相关检查：

　　胸部X线可明确诊断。

　　五、新生儿败血症或脐部感染引起的腹膜炎：

　　1、临床表现：

　　为突然发生呕吐、腹胀、便秘。

　　一、症状

　　1.中毒症状严重：患儿全身中毒症状严重，面色苍白，烦躁或精神萎靡，对外界反应迟钝，检查发现病儿神志模糊，体温可高达40℃，脉搏增快而细弱，小婴儿体温可正常，仅以腹胀，肠鸣音消失为重要体征，患儿多有严重脱水及中毒症状，但没有继发性腹膜炎明显，晚期病例一般情况较差，呈半昏迷状态，有谵语，面容憔悴，呼吸困难，口唇有疱疹，皮肤干燥，呈严重脱水状态，但在早期用抗生素治疗的病例，症状较轻，一般情况较好，肾病综合征并发腹膜炎，多见于学龄儿童，一般病情较为缓和，中毒症状也较轻。

　　2.消化道症状：腹痛常较剧烈，遍及全腹，常以下腹为重，呕吐频繁，吐出食物残渣及胆汁，初起时偶有腹泻，以后因腹胀肠麻痹，多发生便秘或不排气，部分病例因肠壁或盆腔受刺激而出现腹泻或尿频，有时甚至有黏液血便。

　　3.体征：腹膨胀，无肠型，全腹都有压痛及肌紧张，但在婴幼儿腹肌紧张常不明显，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显，叩诊多数可呈鼓音并有移动性浊音，腹水多者有腹腔积液征，即震颤传导征，听诊早期肠鸣音可正常，以后肠鸣音减弱或消失，肾病综合征并发腹膜炎，患儿突然腹痛伴发热，腹壁及阴囊水肿加重，肝脏疾病并发腹膜炎可见腹壁静脉怒张，并常见脐下腹壁发红，有压痛，常疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著，直肠指诊，在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹有触痛。

　　二、诊断

　　小儿突发剧烈腹痛，呕吐，伴有高热或神志改变，迅速出现全腹压痛及肌紧张肠鸣消失者，应考虑原发性腹膜炎，为确诊可考虑做腹腔穿刺，如抽出稀薄脓液，涂片革兰染色找到双球菌或球菌即可确诊，如诊断仍有困难即行腹腔镜或剖腹探查术。

　　常并发以下病症：

　　多有严重脱水及中毒，常有腹泻和尿频，重症可出现中毒性休克和多脏器功能衰竭。

　　一、中毒性休克：

　　一种由葡萄球菌外毒素引起的综合征，其特征为高热、呕吐、腹泻、意识模糊和皮疹，可很快进展为严重而难治的休克。主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。

　　二、多脏器功能衰竭：

　　MSOF是指在急性疾病，如严重创伤，大手术，严重感染，休克等过程中，同时或相继发生两个以上的系统或器官的急性功能障碍。在心，肺，肾，肝，脑，血液及消化等众多系统和器官中，最先受损的常常是肺，依次为肾，肝和脑等.。

　　可行以下检查以明确诊断：

　　一、血常规：

　　末梢血象白细胞比一般腹膜炎高得多，可高达(20～40)×109/L(2万～4万/mm9)，中性白细胞可增高到90%以上。

　　二、腹腔穿刺液：

　　穿刺腹水混浊，可抽出稀薄脓液，镜检脓球很多，涂片经革兰染色，常可找到双球菌或球菌;腹水培养阳性。

　　腹腔穿刺液应观察患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉搏几面色等情况。

　　三、B超：

　　每秒振动2万-10亿次，人耳听不到的声波称为超声波。利用超声波的物理特性进行诊断和治疗的一门影像学科，称为超声医学。其临床应用范围广泛，目前已成为现代临床医学中不可缺少的诊断方法。

　　四、X线检查：

　　X线腹部平片可见到肠麻痹(结肠同时胀气)及多数散在的低张力液平面，同时可见腹水现象，注意有无游离气体。

　　五、其他：

　　必要时做CT、妇科检查和经阴道后穹隆穿刺抽脓等其他检查，以明确诊断。

小儿原发性腹膜炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.非手术治疗：原发性腹膜炎病情较轻或肾病腹水合并腹膜炎者，应以非手术治疗为主，多数患儿可治愈。非手术疗法应包括4部分：

　　(1)抗生素治疗：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的大剂量抗生素。

　　①革兰阳性细菌感染：如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌，如链球菌及肺炎球菌感染，首选青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉素耐药。如青霉素过敏则用红霉素或头孢菌素。以新青霉素或头孢菌素治疗葡萄球菌感染;氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素治疗大肠埃希菌感染。

　　②混合感染：如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢曲松(头孢三嗪)或头孢曲松，头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12h，每天只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对头孢曲松出现耐药性。喹诺酮类抗生素对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少，但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素。肾病综合征发生腹膜炎，用抗生素等疗法多可痊愈，不需手术治疗。

　　(2)支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持，以及大量多种维生素，以改进一般情况。

　　(3)纠正脱水及电解质紊乱。

　　(4)持续胃肠减压，以减轻腹胀，并使胃肠道休息。

　　2.手术治疗：对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。目前对原发性腹膜炎的治疗原则，多以手术治疗为主，因手术可以证实诊断，除外一部分继发性腹膜炎(如阑尾穿孔引起者)，并可将脓液引出，减少毒素吸收改善中毒症状，吸出的脓液可作细菌培养及药物敏感试验，以利于抗生素的选择。术前均应按非手术疗法的4项内容进行准备。

　　二、预后

　　除未及时诊治外，病死率不高，若出现并发症，病程将迁延，但多数预后较好。同时预后须视原发疾病，如肾病综合征、慢性肝脏疾病的病情演变情况。

小儿原发性腹膜炎一般护理

　　1.卧位：血压平稳后取半卧位。

　　2.继续禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。

　　3.输液与营养：继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时继续抗感染，饮食情况要根据病情、手术性质而定。

　　4.做好伤口护理：防止感染和裂开，及时止痛。

　　5.早期活动：以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。

小儿原发性腹膜炎饮食原则

　　摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配。