腹膜后血肿

　　一、病因

　　腹膜后出血常见于复合性腹部损伤，占腹膜后出血的2/3。主要包括：

　　1.钝挫性创伤：腹膜后间隙伴有肝、脾、肾、肾上腺、胰十二指肠及其血管的破裂损伤;骨盆骨折伴有直肠、膀胱及输尿管的损伤;腹部钝挫伤，骨盆骨折，直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。

　　2.穿透性创伤：子弹或弹片的穿透伤;尖刀或锐物刺伤;骨折后骨茬的穿刺伤。腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性破坏出血，包括：a.出血性坏死性胰腺炎;b.出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝疗法所致的凝血功能低下;d.腹膜后区的手术所致;e.其他：尚有腹膜后肿瘤、血管瘤、结节性多发性动脉炎及自发性腹膜后血管破裂(腹部卒中)等。

　　二、病理

　　由于腹膜后为疏松组织，出血发作多为突然性，血肿迅速广泛浸润形成巨大血肿。全身反应可有血压下降，甚至休克。腹膜后组织受压，血肿可沿腹后壁及肠系膜间弥散，也可向腹腔内穿破。如出血为缓慢发生，或自行停止，则可形成包裹性或局限性血肿，最后，中心发生液化或纤维化、机化、较小的血肿能被吸收。

　　诊断明确，无须鉴别。

　　一、症状

　　腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。

　　腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

　　腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。

　　二、诊断

　　凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

　　1、继发性腹膜炎。

　　2、出血性休克。

　　1.普通X线检查或双重对比造影可以揭示能导致后腹膜腔出血的一些病变，如骨折、腹主动脉瘤、泌尿道或胃肠道疾病、腰大肌轮廓不清及边缘部分中断等。

　　2.B型超声能发现血肿及腹主动脉瘤，但血肿与脓肿及其他液体积聚(如尿液)的鉴别常有一定困难。

　　3.CT检查能较清楚地显示出血血肿与其他组织的关系，当增强扫描时衰减值增加，是活动性出血的证据。

　　4.血管造影和同位素扫描能提示出血的位置。

　　5.B型超声或CT引导下穿刺抽吸以明确诊断。

　　6.化验检查：初期白细胞稍高或正常，红细胞及血红蛋白可减低，后期白细胞明显增高，嗜中性粒细胞增高。胰腺损伤时，血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。肾挫裂伤时可出现血尿蛋白尿。

腹膜后血肿一般治疗

　　手术治疗：

　　腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。

　　穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿，在处理腹腔脏器伤后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。非手术治疗无效者，应手术探查。首先控制肾带再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结紥一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，毋需切开，以免引起严重而难以控制的出血。

　　大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结紥。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结紥，既能达到止血，又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结紥的方法，因结紥这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

腹膜后血肿辨证论治

　　1、中医疗法：

　　根据"急则治其标，缓则治其本及标本兼治"的原则，本病治疗重证虚脱昏惯者以固脱为主，并配合现代医学积极抢救;轻证或手术后用药以理气活血，清热解毒，疏肝健脾为主要治法。

　　一、辨证选方

　　1)血虚气脱

　　治法：益气固脱，回阳救逆。

　　方药：独参汤(《景岳全书》)人参9g。或参附汤(《世医得效方》)加味。人参6g，炮附子3g。若自汗肤冷，呼吸微弱者，可加肉桂、干姜、黄芪等温阳益气;若出血不止者，可加仙鹤草、侧柏叶、藕节以止血;若心悸失眠者，可加远志、玉竹、北沙参养胃生津。

　　2)瘀血内阻

　　治法：活血化瘀。

　　方药：膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。当归9g，川芎9g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，丹皮9g，香附9g，延胡索9g，乌药9g，五灵脂9g，甘草6g，损伤后腹痛较剧者，可加落得打、王不留行以行血破瘀;腹胀明显者，可加大腹皮、槟榔以理气导滞;术后痛甚者可加泽兰、苏木以散瘀破血;若有呕血者，是败血流入胃脘，用加味芎劳汤(《医宗金鉴》)加减。川芎、当归、白术、百合、荆芥。

　　3)热毒蕴结

　　治法：清营凉血，解毒通里。

　　方药：犀角地黄汤(《千金方》)加减。犀角3g，赤芍9g，生地黄9g，丹皮9g。神昏谵语可加牛黄、黄连、栀子以清心开窍;腹胀腹痛较剧可加桃仁、红花、枳壳、香附以理气活血止痛。

　　4)肝郁脾虚

　　治法：疏肝健脾。

　　方药：六君子汤(《医学正传》)加减。人参6g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，半夏6g，陈皮9g，生姜3g，大枣6g。方中可加柴胡、香附、枳壳疏肝解郁以止痛;也可加当归、川芎行气活血止痛;胸胁胀满腹胀可加枳壳、郁金以疏肝理气;纳差可加鸡内金、神曲以健脾消食。

　　二、外敷法热毒腹痛，仙人掌去皮刺1 块，大蒜1 瓣，共捣烂，敷局部。每日1 次。

　　中药

　　1)云南白药：每次3g，每日2～3次，口服。治疗肠管损伤出血者。

　　2)紫雪丹：每次0.5g～1g，每日2～3次，口服。用于热毒内蕴，高热狂躁者。

　　3)逍遥丸：每次6g，每日3次，口服。用于肝郁脾虚腹痛。

　　三、针灸

　　1)针法

　　1.昏愦：可取人中，十宣，合谷等穴。

　　2.腹痛：可取中脘，足三里，内关等穴。

　　2)灸法

　　肠管损伤并厥脱，昏愦者可用灸法，取中脘，膻中，神阙，气海，关元，至症状缓解为止。

　　3)贴脐疗法

　　瘀血腹痛，可用五灵脂、蒲黄各等量，麝香0.3g。将五灵脂和蒲黄混合研为细末;麝香另研为细末备用。先取麝香0. 15g纳入患者脐孔穴中，再取失笑散纳入脐窝内，外盖以纱布，胶布固定。每日换药1次。

腹膜后血肿一般护理

　　腹膜后血肿切开时机的选择应注意以下几方面：

　　① 开放性腹部损伤并腹膜后血肿要切开探查 ，尤其腹部贯通伤。

　　②闭合性无内脏损伤的腹膜后血肿 ，复苏后循环状态稳定者则易观察。

　　③有腹腔内脏器损伤而后腹膜完整的 ，生命体征稳定者应尽量避免切开后腹膜进行探查。

　　④骨盆区的腹膜后血肿 ，肾挫裂伤或可能为腹膜后小血管出血引起的腹膜后血肿应尽量避免探查。如系扩张性血肿 ，应手术探查止血。难以找到出血源时结扎髂内动、静脉 ，有时可以奏效。必要时行术中血管造影 ，帮助寻找出血源。

　　⑤由胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后较大血管损伤、较严重的肾损伤所致中央区腹膜后血肿 ，需积极手术治疗。

　　⑥有严重休克又排除其他脏器损伤者 ，经充分补充血容量无好转者也应及时切开探查腹膜后。

　　⑦有条件时可密切观察或定期复查 CT 后决定是否手术探查。

腹膜后血肿饮食原则

　　1、腹膜后血肿食疗方：

　　轻证或手术后用药后理气活血的食疗方：

　　1)川芎糖茶：川芎6克、茶叶6克、红糖适量，水煎川芎，取滚沸药汁沏茶，并调入红糖，代茶饮。

　　2)豆鼓黄酒汤：豆鼓15克加水 l小碗，煎煮30分钟，再加入洗净的葱须30克，继续煎煮50分钟，最后加黄酒50毫升，出锅，趁热顿服。

　　3)葛粉30克，白糖适量。取葛根若干，洗净后粉碎，水洗数次，去渣，沉淀后倒去上面清水，将沉淀物晒干，研成细粉，即成葛粉。