腹膜后脓肿

　　一、发病原因

　　一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分。部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。

　　1.胆道穿孔 胆总管下2/3段位于腹膜后间隙，结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死，或胆囊切除、胆总管探查取石时损伤胆总管，可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿。

　　2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔 十二指肠大部分位于腹膜后位，遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿。手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染。此外内镜检查或插管时(包括鼻胆管引流)也有可能造成十二指肠后侧的微创，尤其内镜检查时难免要发生扭转、压迫等现象，更易造成十二指肠不同程度的创伤，十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后，导致腹膜后间隙感染。

　　3.结肠炎、损伤穿孔 升结肠和降结肠位于腹膜后，其炎症、外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。

　　4.阑尾炎 尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者，阑尾炎症状不典型，易延误诊治形成阑尾周围脓肿，继而扩散形成腹膜后脓肿。

　　5.肾周炎、肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。

　　6.急性坏死性胰腺炎 胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达小网膜囊、肠系膜根部、双侧肾周间隙、结肠后区、骼窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一。雷道雄等报告在1993～2000年收治经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿约23例，其中急性坏死性胰腺炎18例，约占78.3%。

　　致病菌多来自大肠和泌尿系，主要为大肠杆菌、变形杆菌，其次为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌等感染。

　　二、发病机制

　　由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素。腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。

　　1.直接侵入 如肾痈、肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

　　2.周围组织或器官感染的蔓延，如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

　　3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症。但很少见。

　　与其它内脏疾病、腹膜炎、泌尿系统疾病鉴别诊断。

　　一、症状

　　腹膜后脓肿的临床特点是全身症状与腹部体征不符，全身症状重，腹部体征轻。主要表现有：

　　1.原发疾病症状与体征。

　　2.全身中毒症状 多数病人常出现畏寒、高热，中性粒细胞计数明显升高，甚至核左移。

　　3.局部症状 腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、腰背部剧痛、肠麻痹。腰大肌强直征，腹部肿块，肋腰部过敏，坠积性水肿，腹膜刺激征较轻或不明显是本病的特征性体征。

　　二、诊断

　　由于腹膜后脓肿多继发于腹膜后脏器的炎症、外伤穿孔或急性坏死性胰腺炎等严重疾病，少数继发于手术后，其症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖，早期诊断比较困难，结合以下几点应考虑本病：

　　1.临床特点 病人除原发疾病的临床表现外，出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、尿急、尿频，以及与腹部体征不符的全身中毒症状，腹膜刺激症状不明显、有腰大肌强直征。

　　2.血象 中性粒细胞计数明显升高、核左移。

　　3.B超或CT检查 B超显示腹膜后低回声声影，在其引导下穿刺抽出脓性积液即可明确诊断。但由于外伤、炎症可致肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，可影响B超检查的准确性。因此，对B超多次检查阴性而无其他原因的感染来源者，不应轻易排除本病，应尽早行CT检查以利于早期诊断和定位腹膜后脓肿。

　　4.临床上不少腹膜后脓肿病人病情隐匿，表现为原发疾病病情稳定甚至无明显不适，但突然出现不明原因的严重感染时应想到本病，此点亦常常是腹膜后脓肿诊断的惟一线索。

　　由于腹膜后间隙部位深在、腔隙大、组织疏松，一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。

　　1.泌尿系统化脓性感染 脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时可出现尿急、尿频脓尿等泌尿系感染症状。

　　2.腹腔脏器和组织的弥漫性感染 脓肿可破溃于胸腔、腹腔、纵隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等，引起脓胸、腹膜炎等化脓性病变。

　　3.消化道出血或肠瘘 急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方、横结肠及小肠系膜根部、肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。

　　4.ARDS和急性肾衰 腹膜后弥漫性病变时，坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血、出血、肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症

　　实验室检查

　　1.血常规检查 可见白细胞计数和中性粒细胞明显升高，核左移，甚至出现中毒性颗粒。

　　2.尿常规检查 脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时尿液中可出现红细胞、白细胞或脓细胞。

　　影像学检查

　　1.X线检查

　　(1)腹平片：可显示异常的腰大肌阴影，脊柱侧突，肾轮廓消失或软组织块影。

　　(2)胸片：可见膈肌抬高，呼吸动度减弱或固定，胸腔积液或肺底部不张。

　　(3)静脉肾盂造影：可显示肾固定，肾充盈缺损或输尿管移位。

　　(4)钡剂消化道造影：可显示内脏移位，如有消化道穿孔可见钡剂外渗，据统计有此异常征象者占38%～90%。

　　2.B超检查 可显示腹膜后低回声声影以及脓肿的大小及范围。有学者报告，该检查敏感性约67%。

　　3.CT扫描 对腹膜后脓肿的诊断和定位具有极大帮助，其敏感性可达100%，尤其对多发性脓肿的诊断、再次手术入路的选择和手术范围的确定具有特殊重要的意义。

腹膜后脓肿一般治疗

　　腹膜后脓肿的治疗原则是：积极处理原发疾病，充分有效的引流脓肿，足量、有效的应用抗生素治疗，加强全身营养支持。

　　一、手术治疗：

　　1.治疗原发疾病。

　　2.充分有效的脓肿引流 由于腹膜后发生感染形成脓肿后，脓腔内常有大量的坏死组织，而且腹膜后间隙为一巨大潜在性腔隙，组织疏松，无明显的间隔，感染极易扩散，如不进行有效引流或仅用抗生素治疗，病死率有时可高达100%。因此，一旦明确诊断后须尽早于脓肿低位处进行通畅引流。引流方式可选择在B超或CT引导下穿刺置管引流，也可以手术切开探查引流，应视病人的全身状况、脓肿的部位、大小和范围而定。

　　3.手术切开引流

　　(1)经腹引流：传统的经腹途径引流适用于首次手术的病例，如阑尾炎、十二指肠或结肠损伤穿孔引起的腹膜后脓肿，可经腹行消化道穿孔引流或造瘘手术，并同时行脓肿引流，一般行多管引流。

　　(2)经后腰部腹膜后途径引流：因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。因此，国内外一些学者认为，脓肿未破入腹腔时，应避免经腹引流，最好采用经后腰部腹膜后途径引流。术中须疏通各脓肿间隙，对蔓延至腹股沟区等部位的脓肿亦应作切实有效的引流。

　　4.B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流 与手术引流相比有创伤小、失血量少、仅用局麻、B超引导下经后腰入路穿刺置管引流可床边进行等诸多优点，尤其全身状况较差不能耐受手术引流的病人，可首先选择穿刺置管引流。其治疗效果与脓肿及其病灶的特性有关，单发、单房、脓液较稀薄者疗效好，脓液内有半固体状坏死组织的引流可能不彻底，须反复冲洗。也有人提出，脓液黏稠、脓液内有半固体状坏死组织者不适宜该法引流。对多发性脓肿或反复穿刺置管引流效果不佳者，应及时改行经后腰部切开多管引流。

　　二、药物治疗：

　　1、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。

　　2、营养支持治疗 因腹膜后感染可引起肠麻痹，致使肠功能障碍，影响进食。而且腹膜后脓肿常被延误诊断，长时间的感染和消耗可导致患者贫血、低蛋白血症、机体的免疫力下降。因此，应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力、促进组织愈合、控制和使感染局限。肠功能障碍恢复前采用肠外营养支持，感染控制、肠功能障碍恢复后过渡至肠内营养并逐渐恢复正常饮食。

腹膜后脓肿一般护理

　　注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于身体的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

腹膜后脓肿饮食原则

　　1、腹膜后脓肿吃哪些对身体好：

　　1)供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。

　　2)多吃富含维生素A、B族及维生素C的食物，如橘子、苹果、西红柿等水果蔬菜。

　　3)要为病人提供充足的营养物质，如瘦肉、鸡肉、鸽汤等。

　　2、腹膜后脓肿最好不要吃哪些食物：

　　1)不利于伤口愈合食物比如獐肉、腐乳、葱、辣椒、韭菜等因为它们容易引发感染、不利于伤口愈合，应忌食。

　　2)忌烟、酒忌、腻、油煎、霉变、腌制食物。