真菌性关节炎

　　一、发病原因

　　真菌是慢性肉芽肿性关节炎的常见致病因子。各种真菌都可以引起骨关节病变。侵害筋骨系统的最常见真菌是粗球孢子菌(Coccidioide immitis)、荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)、皮炎芽生菌(Blastomycetes dermatitis)、申氏孢子丝菌(Sporotrichum schenckii)和免疫机能障碍者的念珠菌、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等。

　　二、发病机制

　　真菌感染关节的方式，很少由血行性传播感染，大多是由于邻近关节的骨骼真菌性病灶，直接扩散到关节。孢子丝菌还可以经皮肤及皮下直接侵入关节。球孢子菌由呼吸道吸入肺，也可由皮肤微小损伤进入皮肤，引起原发性肺或皮肤感染。

　　要注意与结核性关节炎区别，需依靠病原菌的分离，组织学检查，才能确定诊断。

　　一、症状

　　多数病例表现为慢性无痛性关节炎。由于身体原有病变吸引着患者和家属的注意力，关节部位的不适，肿胀，活动范围减少，少量积液等症状常被忽略，有时直到关节内的骨和软骨出现不可逆损害时，才被注意到。

　　1.念珠菌是人体内的正常寄生菌，在机体抵抗力显著下降时，念珠菌才会由寄生菌转变成为侵害机体的致病菌。近年来念珠菌病患者有增加趋势。几乎每个病例都有明显的削弱人体正常防御机能的因素存在。但由于医疗水平的进步，经积极治疗后多数患者的病变可得到控制。念珠菌性关节炎主要发生于播散型念珠菌病患者。多见于膝关节，也有相当一部分患者为多关节受累。

　　2.孢子丝菌是土壤、木材、植物的腐生菌，广泛存在于自然界。孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种慢性肉芽肿病。常见于农民、园林工人，因皮肤被树枝等刺伤，孢子丝菌经由皮肤伤口感染机体。主要病理变化是化脓性肉芽肿性反应。这种反应可见于皮肤结节，受累的淋巴结中。典型结节性损害中有特殊的三层排列，中央为化脓层，含有中性粒细胞，第二层绕以结核样层，其外为第三层，由淋巴细胞及浆细胞组成的园细胞层。

　　临床上将孢子丝菌病分为皮肤型和系统型两类。皮肤型表现为结节，毛囊性脓疱，斑块、疣状、肿瘤状损害及溃疡;或沿淋巴管向近侧作带状传播，呈典型带状分布，皮肤损害为蚕豆大小的肉芽肿、结节、脓肿和溃疡。系统型表现为肺和脑膜的感染。而最常见的是侵犯骨骼和关节。

　　孢子丝菌关节炎的受累关节以上下肢大关节较多，可以是单个或少数几个关节受累，也可以是多关节。同时可有内脏及皮肤受累。关节炎呈亚急性或慢性过程，也可有周围皮肤损害或窦道形成。

　　3.皮炎芽生菌广泛分布于自然界中，如土壤、木材中。本病发病过程常表现为急性发病，全身中毒症状明显，可有发热、局部化脓及形成窦道。关节炎与皮肤和肺部损害常同时存在，受累关节多见于膝关节和踝关节，发病过程大多是由于经血源性感染引起芽生菌骨髓炎，再由骨髓炎延及关节，引起关节炎。

　　4.球孢子菌病是一种地方病，致病菌为粗球孢子菌。球孢子菌的传染性极强，据报道，在美国南部和墨西哥的疫区，居住5年的居民有80%感染此菌，只是其中75%带菌者并无临床症状，称为无症状型。有症状者中，轻者类似感冒，重者可有发热、胸痛、咳嗽、无力。胸部X线摄片，在中下肺叶可见有2～3cm直径的结节，愈合后结节钙化。有0.1%～0.2%的带菌者，球孢子菌在体内发生播散，侵及脑、脑膜、消化道、肌肉，称为继发型。其中有20%侵及骨骼和关节。

　　受累关节多为单关节，好发于踝关节、膝关节以及腕、肘关节。组织病理显示化脓和肉芽肿相互交替出现。临床表现与其他肉芽肿性关节炎类同。主要表现为关节疼痛、肿胀。X线摄片除软组织肿胀外无明显改变;少数有关节间隙狭窄;半数有邻近关节骨骼骨髓炎。关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

　　二、诊断

　　真菌性关节炎的诊断依赖于在滑膜和关节液中找到致病真菌。滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。涂片和培养要避免污染，以免干扰判断。

　　1.念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎。滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

　　2.孢子丝菌病关节液或滑膜组织中培养出真菌即可确定诊断。组织学检查可见肉芽肿性滑膜炎，但很少直接见到雪茄形菌体。

　　3.芽生菌关节炎在临床上与结核性关节炎难以区别，需依靠病原菌的分离，才能确定诊断。

　　孢子丝菌的系统型，可并发肺和脑膜的感染。芽生菌可并发骨髓炎。球孢子菌在中下肺叶可并发2～3cm直径的结节，半数有邻近关节骨骼骨髓炎。

　　真菌性关节炎在滑膜和关节液中可找到致病真菌。滑膜组织培养比关节液培养阳性率高。如念珠菌病，孢子丝菌病的滑膜液病原菌培养大多是阳性。

　　X线摄片，表现为骨质溶解或骨溶解和骨硬化同时存在。但X线表现很难与其他肉芽肿性关节炎相区别。如念珠菌病X线摄片检查可见2/3患者邻近关节处有骨髓炎。滑膜液病原菌培养阳性可以确立诊断。

真菌性关节炎一般治疗

　　一、治疗

　　使用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，或用酮康唑、克霉唑口服。病灶清除是缩短治疗时间和治愈关节炎的重要手段。

　　1.念珠菌病治疗首先要去除患病诱因，再用两性霉素B关节内注射和静脉滴注，或者用酮康唑、克霉素口服。也可以采用手术清除关节内病灶方法来治疗。

　　2.孢子丝菌病治疗上，据报道碘制剂疗效较好。方法是10%碘化钾溶液，口服，每天3g，若无不良反应，可增至每天6g，疗程1～3个月，症状于用药2周左右改善，皮损消退需4～12周。两性霉素B静脉滴注或关节注射，配合以手术清除肉芽肿性滑膜效果可更好。也有用关节内碘化物注射治疗的报道。

　　3.芽生菌关节炎用两性霉素B静脉滴注和关节内注射，效果非常好。

　　4.球孢子菌病治疗播散性病例，强调两性霉素B或酮康唑足量使用。手术切除肉芽肿结节，可缩短病程。

　　二、预后

　　球孢子菌病关节损坏过程缓慢，若不治疗，最终也可造成关节永久性损坏。

真菌性关节炎一般护理

　　一、护理

　　1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

　　2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳、过度消耗，戒烟戒酒。

　　3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。

　　4.易感人群，做好劳动保护。

　　5.不宜吃高脂肪食品，诸如动物内脏、风尾鱼、鲫鱼子、蟹黄、蚬、蛋类、鱼肝油等，猪油、奶油、油条更应禁吃，且炒菜。烧汤宜少放油，尽量多吃蔬菜、水果。忌吃海产品，如海鱼、海参、海藻、紫菜。

真菌性关节炎饮食原则

　　一、不适宜食物

　　肥腻食物，不宜吃高脂肪食品，诸如动物内脏、风尾鱼、鲫鱼子、蟹黄、蚬、蛋类、鱼肝油等，猪油、奶油、油条更应禁吃，且炒菜。烧汤宜少放油，尽量多吃蔬菜、水果。忌吃海产品，如海鱼、海参、海藻、紫菜。　　(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)