小儿梅克尔憩室

　　小儿梅克尔憩室疾病病因

一、发病原因：

　　尽管憩室形成的具体原因尚未知晓，但大多数专家认为，排泄低纤维饮食产生的小块硬质粪便产生的压力是其形成的主要原因。

　　结肠异常运动(可能由于饮食中纤维含量过低所致)产生的高压会迫使肠道内皮穿透结肠外肌层的薄弱点。

　　在胚胎发育期间，中肠原以卵黄管与卵黄囊相通，约于胚胎第5周末，胎盘的血循环已经形成，不再需要卵黄囊，故卵黄管的体腔部分即开始变细逐渐闭合、萎缩成一条索以后即被吸收。发育异常时卵黄管有一部或全部萎缩闭合不全，就能产生各种类型的卵黄管异常。有脐肠瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿、美克尔憩室及脐肠系带。

　　卵黄管先从脐端开始向肠端萎缩退化，若脐端已退化，肠端未退化则形成一盲囊，称为回肠远端憩室，1809年梅克尔(Meckel)对这种先天性畸形，在胚胎学和临床方面作了详细的描述，因而称为美克尔憩室。

　　二、发病机制：

　　憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回肠系膜对侧缘，长2～5cm，有独立的血液供应，和独立的系膜。憩室顶端常游离于腹腔内也可有残余索条与脐部相连，肠襻可环绕索带扭绞或被索带压迫而引起肠梗阻。憩室顶部也可与其他肠襻粘连而发生肠梗阻。有时憩室内翻为肠套叠起点引起肠套叠。

　　憩室的组织学结构与末端回肠相同，由黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层构成。憩室开口直径一般小于回肠。

　　憩室壁内常有迷生组织存在，多为胃黏膜迷走，其次为胰腺组织、十二指肠及结肠黏膜组织。迷生的黏膜组织在憩室内壁分布不同，以胃黏膜组织分布为广，偶可占据大部分憩室内壁，亦可呈散在岛状分布或呈节段性分布。若为胰腺组织，多位于憩室顶端，肉眼观察浆膜下呈黄白色铜钱样分布，触摸似有一硬韧性感觉。

　　憩室内壁迷生组织的存在，是梅克尔憩室并发症的另一主要原因。迷生胃黏膜组织可引起憩室糜烂、溃疡、出血及穿孔。

　　憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死和穿孔。

　　小儿梅克尔憩室鉴别诊断

美克尔憩室引起肠梗阻，憩室炎或穿孔时，出现的症状及体征与一般肠梗阻或阑尾炎很相似，或基本一致，术前要做出正确诊断仍很困难，消化道出血时，要与结肠息肉，出血性坏死性小肠结肠炎相鉴别。

　　1.结肠息肉：一般有长期少量便血病史，呈鲜红色，如有息肉脱落可有大量出血，可致贫血，钡灌肠可见到息肉的缺损阴影，应用纤维结肠镜或乙状结肠镜可诊断并摘除息肉。

　　2.急性出血性坏死性小肠结肠炎：多数有腹泻，呈淘米水样黏液稀便，伴有高热，腹痛及中毒休克等症状，常伴有肠梗阻症状及腹膜炎体征。

　　小儿梅克尔憩室症状诊断

一、症状

　　1.肠梗阻

　　中国医科大学综合报道的83例小儿美克尔憩室中，憩室粘连所致肠梗阻无肠坏死29例，有肠坏死8例；憩室所致急性肠套叠8例，慢性肠套叠1例，共46例(55.4%)，最近我院遇到1例新生儿因美克尔憩室及索带嵌入肠管，而形成腹内疝绞窄，肠梗阻腹膜炎，肠穿孔，急诊手术，切除坏死肠管及憩室而治愈，一般报道美克尔憩室25%～54%发生肠梗阻，憩室所致肠梗阻主要为低位，且多为绞窄性，与其他粘连索带所致小肠梗阻难于鉴别，憩室作为起点内翻所引起的肠套叠，多在手术中或手术后检查病理标本时才能确定， 由美克尔憩室所致低位肠梗阻主要表现有：阵发性哭闹或腹痛，伴恶性，呕吐，甚者发热，腹痛后排便，排气减少或停止排便，排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压疼，如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。

　　2.憩室溃疡出血

　　由于憩室内有异位胃黏膜，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺，胃底腺由分泌盐酸的壁细胞，分泌消化酶的主细胞及黏液细胞组成，幽门腺由黏液细胞和“CT”细胞组成，“CT”细胞能分泌胃泌素，憩室内异位胃黏膜中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺中“CT”细胞分泌的胃泌素刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的黏膜和血管，可引起黏膜糜烂和消化性溃疡，结果可导致出血和憩室穿孔，在美克尔憩室致血便的病例中，异位黏膜的检出率高达81%～100%，而引起溃疡出血约占30%，最高可达70%，多见于婴幼儿，一般无前驱症状，呕吐等胃肠道症状，一般为突然出现无痛性全血便，大量便血，伴或不伴有腹痛，起初为黑紫色或黑褐色血便，混有粪质；大量出血时血便为暗红色或鲜红色，一昼夜内可有3～5次，可持续2～3天，病儿很快出现面色苍白，口渴，烦躁不安，精神萎靡，脉细速无力，四肢凉，尿少等失血性休克表现，但此时腹部体征极少，偶有轻压痛，多数病儿在经过输血及其他支持疗法保守治疗后，便血可以暂时停止，但经过一些时间又重复出血，如出血不止，小儿则出现贫血现象，在我们收集的资料中，憩室出血者占25%。

　　3.憩室炎或穿孔

　　中国医科大学综合报道有憩室炎，无坏死者2例，有坏死6例，憩室炎伴穿孔腹膜炎者17例，共25例(30.1%)，发生坏死穿孔者居多(23/25)占92%，多认为由于憩室内有异物而引起憩室炎，急性憩室炎临床表现与急性阑尾炎难以鉴别，疾病开始即出现右下腹疼，一般为持续性腹痛，无转移性右下腹疼病史，其肌紧张及压痛点比较靠近右侧脐旁，较一般阑尾偏高偏内，常常伴有腹泻或伴有便血，肛查直肠右侧壁触痛不明显，在憩室炎并发穿孔时引起腹膜炎，本组占90%，有人报道占55%(Cobb)，此时病儿可有剧烈腹痛，呕吐，发烧，白细胞增高，腹部有明显腹膜刺激体征，可出现气腹，全腹压痛，腹肌紧张明显，肺肝浊音界消失，肠鸣音减弱或亢进，亦可出现小肠梗阻症状，乃由于憩室炎引起的粘连性肠梗阻或炎症肠麻痹等症状，偶尔也有在穿孔前有便血史，临床上多诊断阑尾穿孔腹膜炎而行手术治疗。

　　4.其他

　　美克尔憩室可进入腹股沟，股或脐疝之疝囊内，其中右侧多于左侧，男多于女，憩室疝入到腹股沟疝囊内多见，称为憩室疝，美克尔憩室单独嵌闭在疝囊内，诊断极困难，易误诊，而贻误治疗，临床症状，多数诉腹股沟部敏感，但无压痛，个别伴有腹内阵痛，表现为不全肠梗阻改变，检查时，可发现腹股沟内有与精索平行的另一圆锥状物，有明显压痛及触痛，此时怀疑有憩室疝，应及时诊治， 术前确诊为美克尔憩室比较困难，因此在右下腹炎症，小肠低位梗阻以及下消化道出血(特别是有复发2～3次的病史)时，均应考虑憩室并发症的可能性，为了确诊消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)扫描，对美克尔憩室内有异位胃黏膜者，可显示在右下腹或近脐部的中腹部有放射性浓集区，上述各种并发症经非手术疗法不能奏效时，均需手术治疗，手术时如发现病变与原拟诊断不符时，须仔细检查回肠末端距盲肠100cm处，以确定是否为憩室引起。

　　小儿梅克尔憩室并发症

美克尔憩室也可伴发其他畸形，如脐膨出、肠旋转不良、肠闭锁、肠重复畸形以及先天性心脏病等。

　　常见有肠梗阻、憩室溃疡出血、憩室炎或穿孔、憩室疝等并发症。

　　一、脐膨出(acromphalus)：

　　1、简介：

　　是先天性腹壁发育畸形的常见类型。先天性腹壁发育不全在脐带周围形成腹壁缺损，导致腹腔内脏脱出的新生儿畸形。

　　2、临床表现：

　　腹壁的缺损环的直径超过5cm，有时可达10cm以上，膨出部分的直径往往还要大，可在腹部中央突出如馒头样的肿物，脐带连接于囊膜的顶部。出生后通过透明膜可以见到囊内的器官，囊内容物除了小肠、结肠之外，还有肝脏、脾、胰腺甚至膀胱等。

　　二、肠闭锁：

　　1、简介：

　　胚胎期肠管发育，在再管化过程中部分肠道终止发育造成肠腔完全或部分阻塞。可发生于肠道任何部位，但以回肠最多见，十二指肠次之，结肠罕见。是新生儿常见的肠梗阻原因之一。

　　2、临床表现：

　　先天性肠闭锁与肠狭窄以呕吐为突出表现，患儿出生后几小时至l～2天内即出现频繁呕吐，量多，大多数病例呕吐物含有胆汁，少数病例呕吐物为陈旧性血性。

　　三、肠梗阻(intestinal obstruction，ileus)：

　　1、简介：

　　指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。

　　2、临床表现：

　　起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。

　　四、憩室炎：

　　1、简介：

　　肠壁由里到外是黏膜层、肌肉层及浆膜层等组成。憩室是肠子黏膜层因肠内压力长期过高而被压入结肠肌肉的格状结构中而形成。

　　2、临床表现：

　　结肠憩室可分为先天性和后天性两种，以后天性为多。憩室的形成，尤其是在左结肠，几乎皆为老化现象，年纪越大，越容易发生。憩室本身并不会造成任何问题，但若其开口被阻塞时，则形成憩室炎。

　　小儿梅克尔憩室检查

可行以下检查以明确诊断：

　　一、血常规：

　　1、炎症：

　　白细胞和中性粒细胞显著增高。

　　2、贫血：

　　血红蛋白和红细胞减少;重症病例可有血小板减少。

　　二、血生化检查：

　　可有肌酐、尿素氮增高，若有水电解质平衡紊乱，应查血钠、钾、钙和血pH值等。

　　三、粪便常规检查：

　　可发现血便和大便潜血阳性。

　　四、X线检查：

　　腹部平片仅能发现有无肠梗阻改变，如有憩室穿孔，膈下可有游离气体。钡灌肠检查除外结肠息肉及血管瘤改变。

　　五、99mTc扫描检查：

　　为了确诊消化道出血的原因，可用核素锝(99mTc)扫描，对美克尔憩室内有异位胃黏膜者，可显示在右下腹或近脐部的中腹部有放射性浓集区。

　　诊断准确率可高达90%以上。

　　这种核素大部分经胃黏膜聚集利用及排泄，出血的憩室内常伴有异位胃黏膜，可经静脉注射99锝酸盐(99mTcO4-)1～3毫居里，每隔15min进行扫描1次，连续观察1～3h，腹部有异常放射性堆集区，可帮助诊断。

小儿梅克尔憩室一般治疗

　　小儿梅克尔憩室西医治疗

一、治疗

　　上述种种美克尔憩室并发症的治疗原则是一致的，不论诊断何种疾病，均应早期手术，切除憩室，才能彻底根治，有利病儿恢复健康。但憩室并发症在手术前很难做出正确诊断，只有在做阑尾炎或肠梗阻手术，或探查手术时，如未发现原拟诊断的病变，就应想到有否美克尔憩室引起的并发症，应探查距回盲部100cm以内之回肠;如肠套叠手术复位时，也应注意回肠末段肠壁上有否小凹陷，是否为憩室内翻所致，仔细检查处理，否则易造成术后肠套叠早期复发。还有在处理索带、内疝、肠扭曲肠梗阻时，注意有否是美克尔憩室所引起的肠梗阻。明确诊断，有利于治疗。

　　1.手术前准备

　　在治疗美克尔憩室并发症时，多因肠梗阻和溃疡出血引起水及电解质紊乱和血容量及血小板减少，憩室炎或穿孔引起腹膜炎，可致严重感染，因此术前因病人病情而异，做好充分的术前准备，以保证病儿以最佳状态接受手术治疗，切除憩室以获得良好的治疗效果。

　　(1)溃疡出血者：术前输血极为重要，以迅速纠正失血性休克，补充足够血容量，使血红蛋白恢复到9g以上，收缩压达到10.7kPa(80mmHg)以上，一般需准备6～12h，使病儿有足够的血容量才能不至在麻醉下缺氧，防止休克发生。

　　(2)憩室致肠梗阻：病儿来院时应立即作血气分析观察水及电解质有否失衡，及时纠正，严重者给予输血浆或全血，一般准备4～6h，如有绞窄梗阻者应及早手术。有腹胀、腹膜炎者应给予胃肠减压，有高热和中毒症状者，应给予物理降温及人工冬眠合剂。同时应用广谱抗生素。

　　(3)憩室炎或穿孔：应按阑尾炎或腹膜炎作术前准备。

　　2.手术疗法

　　手术中根据美克尔憩室的形状、大小、病理变化以及附着部回肠的病变情况，可作憩室切除或部分回肠切除术。常用术式有如下几种：

　　(1)单纯结扎、切除及荷包缝合法：憩室类似阑尾大小、基底部不超过1cm者用此方法。

　　(2)斜形切除术：如图3所示病变只限于憩室，憩室基底部较宽而无炎症者，切除后为避免发生肠狭窄，将基底部用两把直血管钳在憩室底部与回肠纵轴成45°角斜行钳夹后，切除憩室，消毒后不打开肠腔，切断作“U”字交锁全层及浆肌层缝合。

　　(3)憩室同附近回肠切除术：该术式适合于憩室所致的套叠引起肠坏死者。憩室所致内疝、肠扭转、索带扭转打结所致肠坏死者;憩室基底部穿孔伴有较明显炎症浸润者;憩室基底部异常宽大或有较明显的迷生组织者，连同憩室行回肠切除，作端端吻合术。

　　关于因其他疾病在开腹手术中偶然发现美克尔憩室是否处理问题，仍有不同意见。由于憩室并发症的发生率与年龄、憩室的长度、形态、异位胃黏膜或胰腺组织有关。也有人报道在行剖腹探查其他疾病时发现憩室，而未给予切除，2个月后出现了憩室并发症。所以我们认为，对偶然发现的憩室原则上应切除，特别是对憩室在2cm以上，基底部较狭窄易发生梗阻者，以及有粘连或瘢痕的憩室应切除，以免日后发生并发症而需要再次手术。但对重危病儿或侵袭大而复杂手术，如憩室无明显炎症改变，则不宜将其同时切除，但应有明确记载，一般应在6～8周以后行憩室切除术，切忌不要将憩室翻入回肠，有可能导致发生肠套叠。

　　回肠远端憩室并发症不论哪一种均须手术切除憩室，如因其他腹部疾患进行手术时发现憩室，病儿条件许可时，尽可能将憩室切除，以防后患。对便血病例，初次发作时可给输血及支持疗法，不能止血或出血量较大、较急或多次复发者，均宜剖腹探查，寻找出血原因，并止血。近年来在小儿外科也开展了用腹腔镜诊断和切除美克尔憩室的技术，取得了良好效果。但仍需积累更多。

　　二、预后

　　回肠远端憩室合并症50%发生在3岁以下婴幼儿时期，诊断虽较困难，但近年来由于诊断技术的提高，能得到早期诊断、早期治疗，病死率已由6%～7%下降到1%～2%。

小儿梅克尔憩室一般护理

　　小儿梅克尔憩室护理

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

小儿梅克尔憩室饮食原则

　　小儿梅克尔憩室饮食保健

1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。

　　2、根据医生的建议合理饮食。