小儿龋病

　　一、发病原因

　　目前公认的龋病病因学说是四联因素学说，主要包括饮食、口腔环境(牙齿、唾液等)、细菌、时间，其基本点为：致龋性食物(特别是蔗糖和精制碳水化合物)在糖，紧紧贴附于牙面由涎液蛋白形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和生化、生物物理特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在菌斑深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏有机质，产生龋洞。

　　二、发病机制

　　1、饮食。在龋齿形成过程中，饮食是细菌的重要作用物。食物中含有大量的碳水化合物和糖，这些物质既供给菌斑中细菌活动能量，又通过细菌代谢作用使糖酵解产生有机酸，酸长期滞留在牙齿表面和窝沟中，使釉质脱矿破坏，继之某些细菌又使蛋白质溶解，形成龋洞。致龋的糖类很多，最主要的是蔗糖。

　　在牙齿发育时期，营养决定牙齿组织的生化结构，矿化良好的牙齿抗龋性高，说明牙齿发育期营养的重要。如果食物中含有的矿物盐类、主要维生素和微量元素，如钙、磷、维生素B1、D和氟等不足，牙齿的抗龋性就低，容易发生龋病。

　　乳牙在胎儿期即已发生、发育和钙化。母体孕期的营养，对胎儿乳牙的发育虽然没有决定性影响，但加强母体营养仍对乳牙矿化是有利的。除非母体患严重代谢障碍病或遗传病，一般乳牙不易受到严重影响。

　　2、唾液。唾液是牙齿的外环境，起着缓冲、冲洗、抗菌或抑菌等作用。唾液在正常情况下，唾液有以下几种作用：a、机械清洗作用减少细菌的积聚。b、抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。c、抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。d、抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。

　　唾液的性质和成分影响其缓冲能力，也影响细菌的生活条件。唾液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，口干症或有涎液分泌的患者龋患率明显增加。颌面部放射治疗患者可因涎腺被破坏而有多个牙龋;另一方面，当唾液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。

　　3、牙齿。牙的形态、结构和位置与龋齿发病有明显的关系。牙齿面的窝沟是发育过程中留下的缺陷，深窝沟内容易滞留细菌和食物残屑，且不易清除掉，容易诱发龋齿。

　　矿化不足也是龋齿发病的一个重要因素，特别是钙化不足的牙齿，釉质和牙本质的致密度不高，抗龋性低，容易患龋。氟在牙齿矿化结构中的含量虽然很微少，但对增强牙齿的抗龋性很重要。牙齿中含适量氟就不易发生龋病，乳牙和年轻恒牙的结构和矿化程度都还不够成熟，因此容易受致龋因素的影响，患龋率高。

　　4、细菌。龋齿发病和发展过程中，要有细菌的作用。致龋细菌种类很多，现代研究证实最主要的是某些变形链球菌和乳酸杆菌。这些细菌与唾液中的黏蛋白和食物残屑混合在一起，牢固地黏附在牙齿表面和窝沟中。这种黏合物叫牙菌斑或菌斑(dental plaque)，是龋病的发病基础。

　　临床调查证实菌斑多的儿童龋齿也多。菌斑的作用：a、菌斑内的细菌代谢活动产酸，PH值下降，引发釉质表面钙离子解离称菌斑酸性状态，其频率和持续时间是龋病发展的重要因素。b、菌斑内的细菌分泌溶解酶，破坏牙体组织的有机成分，造成菌斑下面的牙釉质表面脱矿溶解，形成龋洞。

　　5、时间。龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。

　　对于深龋或继发感染成为病灶时，应注意鉴别有无并发症的发生。

　　一、症状：

　　1、常见部位。

　　龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。牙齿表面一些不易得到清洁，细菌、食物残屑易于滞留的场所，菌斑积聚较多，容易导致龋病的发生，这些部位就是龋病好发部位，包括：窝沟、邻接面和牙颈部。儿童发生在牙颈部的龋较少，在严重营养不良或某些全身性疾病使体质极度虚弱时可见到。

　　牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷，也是龋病的首要发病部位，牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位，一般因邻面接触面磨损或牙间乳头萎缩导致食物嵌塞所致。牙颈部是釉质与牙本质的交界部位，即利于滞留食物和细菌，也是牙体组织的一个薄弱环节，尤其是釉质与牙骨质未接触，牙本质直接外露时更容易发生龋坏。

　　2、龋病的好发牙齿。

　　由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别。大量流行病学调查资料表明，龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。

　　3、根据龋齿破坏的程度，临床可分为浅龋、中龋和深龋：

　　1）、浅龋。龋蚀破坏只在釉质内，初期表现为釉质出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙称初龋。继而表面破坏称为浅龋。初龋或浅龋没有自觉症状。邻面龋开始发生在牙齿接触面下方，窝沟龋则多开始在沟内，早期都不容易看到。只有发生在窝沟口时才可以看到，但儿童牙齿窝沟口处又容易有食物的色素沉着，医师检查不仔细也会误诊或漏诊。

　　2）、中龋。龋蚀已达到牙本质，形成牙本质浅层龋洞。患儿对冷水、冷气或甜、酸食物会感到牙齿疼痛，这是因为牙本质对刺激感觉过敏的缘故，刺激去掉以后，症状立即消失。中龋及时得到治疗效果良好。

　　3）、深龋。龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓，牙齿受破坏较大。病儿对冷、热、酸、甜都有痛感，特别对热敏感，刺激去掉以后，疼痛仍持续一定时间才逐渐消失，这时多数需要做牙髓治疗以保存牙齿。

　　4）、深龋未经治疗，则继续发展感染牙髓或使牙髓坏死。细菌可以通过牙根达到根尖孔外，引起根尖周炎症，可能形成病灶感染。牙冠若已大部分破坏或只留残根时，应将其拔除。

　　二、诊断：

　　根据临床表现和检查结果即可确诊。

　　一、并发症：

　　1、局部扩散。可以出现继发性牙髓炎或根尖周炎，甚至引起牙槽骨和颌骨炎症。

　　2、其他部位感染。可导致或加重关节炎、心内膜炎、肾炎或眼病等多种其他疾病。

　　一、检查：

　　检查项目：

　　1、一般牙科检查。

　　2、必要时可做X线检查，了解有无根尖周炎症等。

　　3、继发感染时，血常规可见外周血象白细胞计数和中性粒细胞显著增高等异常。

　　4、严重时，可见心电图或肝肾功能异常。

小儿龋病一般治疗

　　一、治疗

　　龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需根据牙齿缺损的范围、体积采用充填术、嵌体或人造冠修复治疗，以恢复形态和功能。

　　1、药物治疗

　　药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等。

　　治疗方法：先将龋坏组织尽可能磨除，并磨去洞缘牙齿薄片，使洞敞开;以棉条隔离唾液，擦干牙面后以小棉球蘸氨硝酸银溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟，温热气枪吹干再涂，如此两次，然后以蘸丁香油小棉球涂擦，使之还原成黑色，吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于牙本质小管中阻塞牙本质小管，阻止龋的发展。一般每周进行1次，3-4次为一疗程，3-6月后复查，治疗中应防止灼伤软组织。

　　2、银汞合金充填术

　　对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。 适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。

　　(1)窝洞制备基本原则

　　去净龋坏组织，防止继发龋。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止继发性感染。

　　保护牙髓牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致牙髓充血和炎症反应，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。

　　制备抗力形和固位形。由于牙齿修复后需承担咀嚼功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形;另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。

　　(2)充填术修复过程(银汞合金)：

　　①去除龋坏组织，建立窝洞外形。

　　②制备抗力形和固位形。

　　③洞形修整和窝洞清理。

　　④窝洞清毒。

　　⑤垫基底。

　　⑥充填银汞合金。

　　⑦抛光。

　　3、复合树脂充填术

　　适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞，充填要点有：

　　①制备一定的洞形

　　②中度以上的窝洞需作基底

　　③调拌器具要洁浄、干燥。使用非金属调拌刀，注意组分的配比，充分调拌均匀。

　　④充填时防湿，避免产生气泡，并宜用聚脂薄膜或玻璃纸将材料压紧，最后修形磨光。

　　4、酸蚀法光敏复合树脂充填术

　　适应证同复合树脂充填术，还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。充填要点有：

　　①彻底清洗牙面。

　　②用磷酸锌水门汀、氢氧化钙制剂等覆盖暴露的牙本质。

　　③用35%或50%的磷酸，酸蚀牙面1-2分钟。

　　④彻底冲洗干燥牙面，严防再污染。

　　⑤涂粘接剂，充填光敏复合树脂后，分别用可见光照射20-40秒，使其固化，最后刻形磨光。

　　5、嵌体

　　用金属或其它材料制成与牙齿窝洞适合的修复体，镶嵌在洞内，称为嵌体;盖在合面的为盖嵌体。适用于：

　　①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者。

　　②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关糸者。

　　③作为半固定桥基牙。

　　其要点为：①去净龋坏组织和悬空釉柱。②洞深不小于2.5mm，并有45°洞缘斜坡，洞壁合向外张角小于5°。③可增添钉、沟辅助固位。④有薄壁弱尖者作全合面预备。⑤制作模型蜡型，及时包埋，尽量采用连模铸造。

　　没有形成龋洞的初期龋，也可以用药物治疗的方法，能达到一定的疗效。常用氟化溶液涂擦龋损;涂药治疗后，仍可能复发。因此，治疗龋齿，愈早愈好。一般每年检查处理一次，易患龋者可半年检查处理一次。

　　二、预后

　　及时治疗预后多良好，但如延迟治疗常可发生继发感染或成为病灶，引起肾炎、心脏炎等并发症。

小儿龋病辨证论治

　　中医主要以辩证施治为主，以证用药。可作后期调理。

小儿龋病一般护理

　　一、护理

　　1.幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙。尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口。

　　2.注意儿童的饮食习惯，按时增加各种辅食，多吃粗糙、硬质和含纤维质的食物，对牙面有磨擦洁净的作用，减少食物残屑堆积。硬质食物需要充分咀嚼，既增强牙周组织，又能磨擦牙齿咬面，可能使窝沟变浅，有利减少窝沟龋。

　　3.增强牙齿的抗龋性主要是通过氟化法增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表面的结构，增强其抗龋性。

小儿龋病饮食原则

　　不要吃过甜的食物，最好是吃一些清淡的食物。。