原发性共同性内斜视

　　一、病因

　　1、屈光性调节性内斜视：（refractive accommodative esotropia）是发病机理，是由于有未被矫正的远视合并有融合性散开幅度（fusional divergence amplitude）不正常。如果病人有远视眼，为了使视网膜成像清晰，则需要调节，调节的改变引起集合的变化，称为调节性集合（accommodative convergence）。换言之，每一屈光度的调节，都伴有若干三棱镜屈光度调节性集合，这种比例称为调节性集合和调节之比〔accommodative convergence (AC)/accommodation(A)〕，即AC/A比例。患者是否产生内斜，不仅取决于远视的量，也取决于融合性散开的储备力（fusional divergence reserve）。假若融合储备力超过调节性集合，则两眼保持正位，否则即呈内斜。

　　举例说明：患者有5D远视，AD/A比值为4（正常为3～5），患者融合性散开幅度看远时为14△，看远时需调节5D，因为A/C为4，所以集合20△（5×4），显然它超过了患者看远时融合性散开幅度，产生内斜，为6△内斜。若患者仅有3D远视，看远时需要集合12△，仍然严重的消耗患者的融合储备力，而产间间歇性内斜视。融合储备力受许多因素影响，如疾病、情绪、疲倦等。如果患者远视度数很大，超过6D，则产生另外一种情况，即患者需要的调节太大，反而造成调节弛缓，视力变为模糊，双眼保持正位，但发生双侧性弱视，即屈光不正性弱视。

　　2、高AC/A调节性内斜视：

　　在调节性内斜视，由于AC/A比值高，所以每调节一个屈光度时，产生过多的调节性集合，由于过多的调节性集合，影响了融合储备力，患者表现为内斜视。

　　高AC/A调节性内斜视与屈光调节性内斜视有相似之处，发病年龄为2～3岁，最初斜视角很小，呈间歇性，可有暂时性复视，患儿烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼，以后可发生抑制，并异常视网膜对应，患者即恢复以前状态。

　　此外，高AC/A调节性内斜，亦可合并垂直性偏斜及A-V征。这种附加的偏斜，除用屈光矫正高AC/A比值以外，尚需要手术矫正。

　　屈光性调节性内斜视与高AC/A调节性内斜之间也有差异，高AC/A调节性内斜视，为轻度远视，平均屈光度为+2.25D，也可以不是远视。而屈光性调节性内斜视，平均屈光度数为+4.75D；同AC/A调节性内斜视，看近时斜度大，是由于AC/A比值高，现举例说明如下：

　　患者有+0.50D远视，AC/A比值为15，融合性储备力为12△，瞳孔距离为60mm，看远时患者者仅需调节0.5D，AC/A比值为15，所以调节性集合为0.5×15=7.5△，看时融合性散开能力为12△，患者有内隐斜2△，完全可以克服而产生融合。

　　看近时情况大不相同，必须将注视点，从远向近移动，因为必须有一定量的集合，以保持双上眼成像在黄斑中心凹上，称为对称性集合，它是由瞳距（用cm表示）乘以米角来求出，米角是与注视距离（用米表示）成反比，看远时有内隐斜或内斜，应该从此数值减掉，看远时有外隐斜或外斜，应该从此数值加上。

　　仍以上例说明：患者瞳距6cm，看远内隐斜2△，现改为看近1/3m处（即3m角），尖为（3×6）△—2△即为16△的集合，才能保持融合。事实上患乾使用集合数大大超过这些，看近（1/3m处）需要调节3.5D（原有远视0.5D），由于AC/A比值高，故有3.5×15=52.5△的调节性集合，但患者仅需要16△，多余的调节性集合为36.5△（52.5～16△），因为患者看近时融合性散开幅度为12△，所以看近时多集合24.5△。因此，由于AC/A比值高，看远时有融合，看近时有内斜25～25△，即所谓高AC/A调节性内斜视。

　　一、鉴别

　　与原发性非调节性内斜视、共同性外斜视等相鉴别。

　　一、症状

　　1、屈光性调节性内斜视：

　　屈光性调节性内斜视，多在2～3岁时发病。开始时内斜为间歇性，可有暂时性复视。小儿可出现烦躁不安，易受激惹，并闭合一眼。2～3日后斜视眼开始有抑制，即不再闭眼。经过一段较长时间，可发生异常视网膜对应，这时患者不再产生感觉症状。当患儿正位时，为正常视网膜对应，间歇性内斜视时，为异常视网膜对应，所以异常视网膜对应及正常视网膜对应交替出现，最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视，单眼注视，斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视，亦可合并其他眼肌异常，如垂直性偏斜及A-V征等。

　　应该对患儿做全面检查，测量斜视度，睫状肌麻痹后作屈光检查。睫状肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，应告诉患儿家长使用阿托品溶液时压迫泪囊部位，以免全身吸收后发生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

　　睫状肌麻痹后作眼底检查，应该记住，患儿有白瞳症，可有继发性内斜视，例如视网膜母细胞瘤早期表现可为内斜视。

　　调节性内斜视屈光可从+2～+6D，大部分屈光不正度均较大，有一组研究证明平均远视为+4.75D。

　　应测量看远及看近融合性散开幅度，正常融合性散开幅度看远时应大于3，看近时应于8。

　　2、高AC/A调节性内斜视：应对患者作全面检查，用交替遮盖加三棱镜法测量看远及看近的斜视度，睫状肌麻痹屈出检查，确定AC/A比值，检查眼底，除外眼底病。

　　此外，不应把高AC/A调节性内斜与Ⅴ征内斜时，不论是看远或看近，向下注视时，内斜度数都增加。

　　3、部分调节性内斜视：从某种意义上讲，所有内科视，都是部分调节性内斜视。因为给予正球镜，都可使斜视度减少。但是传统上，部分调节性内斜视是指：①婴幼儿内斜视（infantile esotropia）再加上一个调节成分；②失代偿性调节性内斜视（ecompensated accommodative esotropia），即调节性内斜再附加一个非代偿性万分 。

　　婴幼儿内斜视，其调节成分，通常是在2～3岁时最为明显，是发生调节性内斜视的高峰。失代偿性调节性内斜视，是由于双侧内直肌肥厚或挛缩而引起。不论其原因如何，部分调节性内斜视，通常是恒定性，经常伴有抑制，异常视网膜对应及弱视。

　　最后间歇性内斜这视发展为恒定性内斜视，单眼注视，斜视眼发生弱视。屈光性调节内斜视，亦可合并其他眼肌异常，如垂直性偏斜及A-V征等。

　　一、检查

　　视力检查、眼底检查

原发性共同性内斜视一般治疗

　　一、治疗

　　1、屈光性调节性内斜视：

　　应该适当矫正屈光不正，以恢复双眼单视功能。至于如何矫正。依照年龄有所不同。

　　年龄在4～5月以内婴儿的内斜视，包括间歇性内斜视，如远视在+2.00D以上，就配戴眼镜，包括全部检查影结果，再加上+1.50D附加度数。因为婴儿几乎全是看近，要测量瞳距大小，有时需要使用弹力带子。

　　过去有一种错误概念，即多数婴儿是远视，随年龄增大，远视度数逐渐减少，事实上只有10%的1岁以内婴儿为双侧远视在+2.00以上，并且远视随年龄增长有增加的趋势，而不是减少，直到7周岁以后，远视度数才逐渐减少。

　　4月～4岁婴幼儿，如有内斜，屈光度数有大于+1.50D，对检影结果全部予以矫正，但不附加度数。

　　4岁上以儿童，如有内斜，应该给以最小度数镜片，以产生双眼单视、内隐斜以及最佳视力。治疗目的是内隐斜，而不是完全正位。因为患儿处于内隐斜状态，可以保持、训练并增加融合性散开幅度。在4岁儿童，如果将检影度数全部矫正，可能达不到最好视力，如果度数稍微减少，视力可以提高，并有双眼视，但不能为增加视力将远视度数减少过多，这样患儿可呈间歇性内斜视，立体视觉可遭到永久性损害。

　　若患儿调节性内斜视已发展恒定性内斜视，有单眼注视倾向，且有弱视，应该对检影度数予以全部矫正，包扎健眼，治疗弱视，一旦视力恢复，应做脱抑制及融合性散开训练，以恢复双眼单视。

　　如患者合并有垂直性偏斜、A-V征，除矫正屈光不正，治疗调节性内斜视之外，仍需手术治疗。

　　高AC/A调节性内斜视

　　2、高AC/A调节性内斜视：（hige AC/A accommodative esotropia）

　　4～5月以内婴幼儿，应配戴眼镜。将全部检影度数予以矫正，再际加+1.50D，但不需要双焦点镜，因为婴幼儿视力主要是近用。

　　5岁儿童，应将检影度数全部矫正，再加+3.00D的双焦点镜。所附加的度数，位置一定准确，应位于下睑的上缘处，它与老光镜不同，如果双焦点镜位置太低，则无效果。

　　如戴眼镜后，仍有残余内斜，应再予验光，若度数相差大于+1.0D，应重新配镜。

　　大一点婴儿3个月复查一次，2～5岁幼儿6个月复查一次，5岁以后每1年复合一次，复查时应作检影检查，在4～5岁幼儿，如果度数相差大于+1.0D，应予换镜。

　　和屈光性调节性内斜视一样，高AC/A调节性内斜视，严重问题是弱视。屈光矫正后，应定期随访，避免产生发育性弱视（development amblyopia）。若患者未随访，可发生发发育性弱视，则治疗措施应强有力，遮盖治疗是首选方法，如果患儿不愿做遮盖治疗，也可做压抑疗法。

　　如果患儿年龄已超过5岁，可以适当减少双焦点镜度数0.75～1.0D，目的是维持融合，并使看近时处于内隐斜状态。这样可以训练融合散开能力，等患儿已达到9～10岁时，可以去掉双焦点镜，但仍应做正位视（orthoptic）训练，解除抑制，训练其融合散开能力。

　　局部用抗胆碱酯酶剂，即协助去掉高AC/A调节性内斜视的双焦点镜，通过逐渐减少制剂的浓度，其融合性散开能力可逐渐增大。

　　3、部分调节性内斜视：不论是哪种形式，治疗是首先全部矫正其调节部分，如仍有弱视，应做遮盖治疗，如弱视已经治愈，应手术矫正其残余的内斜视。应测量看远及看近的斜度，手术量是根据矫正以后看远的残余斜视度，此测量仅仅作为手术时的一般参考。例如有一高AC/A比值，经验是手术量比所测得的量，再多作一些。例如看远时内斜18△，原设计为双侧内直肌后徙3mm，可以增加为双侧后徙3.5mm，也可以作双侧内直肌后固定手术。

原发性共同性内斜视一般护理

　　一、护理

　　斜视患者的术后注意事项：

　　1.医护人员要教会病人和家属怎样正确的点眼药水。首先病人要将手洗干净，然后病人取仰卧位，眼睛向上看，家属 或者是病人用左手拇指和食指分开眼睛的上下眼脸，拇指向下轻拉下眼脸，右手拿眼药瓶，将眼药点在下穹窿部，然后闭上眼睛，眼球轻轻的转动1-2min，再 用吸水纸将流出来的药液擦去。值得注意的是，点眼药的时候瓶口距离眼脸的距离要在1-2cm，不要碰到眼睫毛，如果需要同时点两种眼药水的话，中间要隔一 段时间，最好在3-5min，每次点1-2滴，混悬药液如氟美龙使用前要摇匀。

　　2.要注意用眼卫生，不要揉眼，不要用眼过度，避免眼睛过度疲劳，要保证充足的睡眠。

　　对有屈光不正的患者，手术后需要及时的佩戴眼镜治疗。部分调节性内斜视的患者，手术后应该带原来的矫正眼镜，并且尽量不用近距离视力，以免调节至内斜视的复发。如果有弱视，就需要在医生的指导下进行弱视训练了。

　　3.值得强调的一点事在饮食上要注意营养摄入均衡，切忌烟酒和辛辣刺激食物。

　　4.最后就是要记得定期去就诊医院复查。

原发性共同性内斜视饮食原则

　　多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物。