小儿尿感

　　一、致病菌

　　任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰阴性杆菌。

　　在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌约占60%~80%。其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。

　　大肠杆菌：所有年龄的女孩，初次患泌尿道感染的新生儿，1岁以下的男孩的主要的致病菌。

　　变形杆菌：1岁以上男孩的主要致病菌。

　　白色葡萄球菌：常见于10~16岁的女孩。

　　克雷伯杆菌和肠球菌：多见于新生儿。

　　二、感染途径

　　1、上行性感染：

　　致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。

　　通道：膀胱输尿管反流。

　　致病菌：主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。

　　特点：最主要的泌尿道感染途径。多见于女孩。

　　2、血源性感染：经血源途径侵袭尿道

　　致病菌：主要是金黄色葡萄球菌。

　　特点：多出现于新生儿及小婴儿，常见于脓疱病、肺炎、败血症病程中。

　　4、淋巴感染和直接蔓延：结肠内的细菌和盆腔感染，可通过淋巴管感染肾脏。肾脏周围邻近器官和组织的感染，也可直接蔓延。

　　5、尿路器械检查。

　　三、发病机制

　　发病机制复杂，是患者内在因素与细菌致病性相互作用的结果。

　　患者内在因素：

　　1、生理特点：

　　婴儿尿布、尿道口常受粪便污染，且局部防卫能力差，易引起上行感染。特别是尿道短的女孩。

　　小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。

　　2、先天畸形及尿路梗阻：

　　先天畸形较成人多见。

　　尿路梗阻：可由神经性膀胱、结石、肿瘤等引起。

　　3、膀胱输尿管尿液返流(简称尿返流)：

　　多发生在5岁以下小儿。

　　原因：婴幼儿膀胱壁内走行的输尿管短，排尿时关闭不完全而致返流，而细菌随反流上行引起感染。

　　危害：形成反流性肾病及肾脏瘢痕，返流的程度与肾脏瘢痕成正比。

　　4、其他疾病引起：

　　分泌型IgA的产生存在缺陷：尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。

　　糖尿病、慢性肾脏疾病、高钙血症、高血压、镰刀状细胞贫血者，及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，发病率可增高。

　　5、致病菌因素：

　　尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。

　　细菌粘附于尿道上皮细胞(定植)，使其在泌尿道增殖，引起泌尿道感染的先决条件。

　　需与急性尿道综合征、肾结核及肾小球肾炎鉴别。

　　1、急性尿道综合征的临床

　　清洁中段尿定量培养无细菌生长或为无意义性菌尿。

　　2、肾结核

　　多见于年长儿。有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。

　　如病变累及膀胱可出现脓尿、血尿及尿路刺激症状。尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。

　　3、肾小球肾炎

　　急性肾炎初期尿常规检查中出现管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压、尿培养阴性。

　　一、特点：

　　婴幼儿期排尿症状多不明显，易误诊。

　　年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，易诊断。

　　二、临床表现：

　　1、急忙尿路感染 是指病程在6个月内者。

　　(1)新生儿期：

　　原因：多为血行感染。

　　症状：

　　以全身症状为主，如发热、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。

　　多出现体重增长缓慢、生长发育停滞。可有抽风、嗜睡、黄疸的症状。

　　注意事项：局部排尿症状不明显，因此对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄、血培养以明确诊断。

　　(2)婴幼儿期：

　　症状：

　　以全身症状为主，如轻咳、发热、反复腹泻等。

　　尿急、尿频、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。偶可出现黄疸。

　　注意事项：小儿排尿悄频，排尿时哭闹，或出现顽固性尿布疹，应考虑本病。

　　(3)儿童期：

　　上尿路感染：为肾盂肾炎。

　　症状：

　　全身症状较明显，表现为寒战、发热、全身不适，可伴腰痛及肾区扣击痛、排尿刺激症状。可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。

　　特点：一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。

　　下尿路感染：包括尿道炎和膀胱炎。

　　症状：全身症状不明显。仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，可有终末血尿及遗尿。

　　2、慢性尿路感染 指病程6个月以上，病情迁延者。

　　症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭(首先出现浓缩功能受损)。

　　反复发作可表现为间歇性发热、消瘦、乏力、腰酸、进行性贫血等。脓尿及细胞尿可有或不明显。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。

　　对于先天性尿路结构异常或悄有尿返流者，B型超声波检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕。

　　三、注意事项

　　凡已确认为本病者，应进一步明确是初次感染还是复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难可参考临床症状、肾功能及尿常规检查进行鉴别。

　　1、肾积脓 又称脓肾(pyonephrosis)，是指化脓性感染引起肾实质广泛的破坏形成脓腔。

　　多并发于感染性肾积水、肾结石及肾盂肾炎，尤以伴有尿路梗阻性病变时更易发生。

　　症状：

　　为慢性脓尿及全身消耗症状，如易疲乏、无力、体重减轻、营养不良、贫血以及发热等。

　　后期可以没有泌尿系症状，主要表现变为腰部肿物。

　　2、肾周炎 又称肾周脓肿。

　　感染的部位在肾周围的脂肪组织，多为单侧性。

　　病原菌：常为金黄色葡萄球菌

　　机制：

　　(1)从病灶通过血流、淋巴而达肾周围，尤以皮肤感染常为原发病灶。

　　(2)质感染直接播及肾周围组织。

　　症状：

　　血白细胞增高，而尿常规检查往往正常。

　　重者起病即有寒战、高热、恶心呕吐、腰痛及上腹痛，有时牵及腹壁或下肢。

　　病变刺激腰大肌，引起腰大肌痉挛而使髋关节屈曲，因而下肢不能伸直。

　　3、肾盂肾炎并发感染性结石：

　　分解尿素的细菌导致的肾盂肾炎，常引起肾结石，称为感染性肾结石。

　　4、革兰氏阴性杆菌败血症：

　　多发生在急性症状性尿路感染，或严重的复杂性肾盂肾炎，偶见于严重的非复杂性肾盂肾炎。

　　5、肾乳头坏死：

　　发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，并可合并革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。

　　一、尿标本收集

　　1、外阴清洗后，用1：1000瓣洁尔灭冲洗，取中间小便送检。

　　简便易行，是目前最常用的留尿方法。

　　对于婴幼儿，可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿。

　　注意事项：

　　小婴儿如30分钟内未留到尿流需再次消毒。

　　导尿有带入细菌的危险，一般尽量不用。

　　2、耻骨上膀胱穿刺

　　可在完全无菌条件下进行，结果可靠，简便安全。

　　适用于：对中段尿或导悄结果可疑者。

　　二、检查

　　1、尿液直接涂片找菌

　　取一滴混匀的新鲜尿，置玻片上烘干，用美蓝或革兰氏染色。

　　在油镜下每个视野下都能找到一个以上细胞，表明尿内细菌在10万/ml以上。

　　特点：简单迅速，有一定可靠性。

　　2、尿培养及菌落计数

　　是诊断本病的重要依据。其中有无细菌生长作诊断依据常出现错误，必须同时作菌落计数。

　　菌落计数10万/ml以上可确诊为尿感，1～10万/ml为可是疑，少于1万/ml大多污染。

　　女孩若是二次尿培养菌落均在10万/ml以上，且为同一种细菌，可确定诊断。男孩尿标本无污染，菌落在1万/ml以上，即应考虑菌尿的诊断。

　　注意事项：应采取新鲜尿液进行培养。如不能即时培养，应随即放在4℃冰箱内。

　　3、尿常规

　　尿沉渣中白细胞>5个/HP应考虑可能为泌尿系感染。但仅检出白细胞不能确切诊断为上尿路感染。

　　出现白细胞聚集成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大。

　　4、菌尿辅助检查

　　常用者有亚硝酸盐还原试验，本病阳性率可达80%～90%。

　　特点：简便、可靠。无假阳性，但如使用抗生素、尿中缺乏硝酸盐或大量利尿时可为阴性。

小儿尿感一般治疗

　　本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、支除诱因、纠正先天或后天尿路结构异常，防止肾功能损害。

　　1、一般治疗

　　多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。

　　急性感染时应卧床休息，注重应该的供给。

　　女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。

　　2、抗菌疗法

　　1)药物选择一般根据：

　　①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物。

　　②肾损害少的药物。

　　③尿培养及药物敏感结果。

　　2)急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，则细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。

　　(1)吡哌酸(pipemidic acid,PPA)：

　　适应症：适用于各种类型尿感，但对大肠杆菌引起尿感，疗效显著。

　　用量30～50mg/(kg·d)，分3～4次口服。

　　特点：副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。

　　(2)磺胺药：

　　初次感染首选药物。

　　特点：对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜。

　　常用药物：磺胺甲基异恶唑(SME)，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。

　　剂量为50mg/(kg·d)分2次服。一般疗程为1～2周。

　　注意事项：多饮水防止其在尿中形成结晶。肾功能不全时慎用。

　　(3)氨基苄青霉素、先锋霉素：

　　均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。

　　注意事项：卡那霉素、庆大霉素肾毒性较大，并影响听力，使用时应慎重。

　　(4)呋喃坦啶：

　　特点：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用此药。

　　剂量为8～10mg/(kg·d)，分3次口服。

　　注意事项：易致胃肠反应，宜在饭后服用。亦可配合三甲氧苄氨嘧啶TMP使用。

　　(5)氟哌酸：

　　特点：对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。

　　剂量5～10mg/(kg·d)，分3～4次口服。

　　注意事项：长期应用可导致菌群失调。一般不用于幼儿。

　　3)疗程

　　急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感，不伴发热者5天、其他10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制。

　　对于再感染者具体建议如下：

　　①对不经常再发者，再发后按急性处理;

　　②反复再发者，急性症状控制后可用呋喃坦啶、复方新诺明、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量(治疗量的1/3～1/4)，每晚睡前服用1次，疗程可持续3～6个月。

　　对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可处长至1～2年。

　　注意事项：采用联合用药或轮替用药防止耐药菌株产生，每种药物用2～3周后轮换使用。

　　3、积极治疗尿路结构异常

　　对于尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。

小儿尿感辨证论治

【治法】

方一

　　[药物组成]白茅根50克，金银花30克，小蓟30克、公英30克，扁蓄15克，瞿麦15克，黄柏15克，滑石15克，车前子(包)15克、石韦20克，藕节20克，连翘20克，板蓝根20克，旱莲草20克，仙鹤草20克，木通10克。
　　[适应证]急性尿路感染o
　　[ 用法 ] 水煎，分2次服，每口1剂。

方二

　　[药物组成] 生地榆30克，生槐角30克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克，大青叶30克，白槿花15克，滑石15克，生甘草6克。
　　*重症剂量加倍；
　　*高热，加柴胡20克，炒黄芩15克。
　　[适应证] 急性尿路感染。
　　[ 用法 ] 上药加水煎煮2次，药液对匀，分为两次服用，每日一剂。

方三

　　[药物组成] 凤尾草15—20克，半枝莲15-20克，连翘15-20克，20克，萆薢15—20克，黄柏15—20克。
　　*热重，加大黄、桅子；
　　*湿重，加苍术、薏苡仁；
　　*尿急尿痛，加六一散。
　　[适应证] 急性尿路感染。
　　[ 用法 ] 上药加水煎煮2次，药液对匀，分为两次服用，每日一剂。

小儿尿感饮食原则

饮食禁忌：

　　1、忌胀气之物。

　　腹部胀满往可使排尿更加困难。

　　包括豆浆、牛奶、蔗糖等。

　　2、忌发物。

　　可加重炎症、发热等

　　包括蘑菇、螃蟹、猪头肉、鸡肉、带鱼、竹笋、桃子等。

　　3、忌辛辣刺激之物。

　　可加重尿路刺激症状，排尿困难，甚至引起尿道口红肿及炎症部位充血肿痛。

　　4、忌助长湿热之品。

　　本病为湿热太盛之病，吃此类食物都能加重病情。