小儿胆道蛔虫症

　　一、发病原因

　　下列因素可诱发胆道蛔虫症：

　　①肠功能紊乱：如发热腹泻，肠腔内环境发生改变，促使蛔虫活动增强。

　　②驱虫药不足，激惹蛔虫活动增强。

　　③药物或饮食改变了肠腔内酸碱度，蛔虫厌酸喜碱，低酸可促使蛔虫逆行向上。小儿肠道内常有蛔虫寄生，但一般不出现症状，当饥饿、高热、胃肠道术后或服用驱虫药剂量不当后，改变了机体的正常环境。胃肠道功能紊乱，内在环境改变，加上蛔虫有钻孔的习性，蛔虫就可以窜到十二指肠。当胆道下端Oddi括约肌松弛、功能不全、胆道扩张、嗜碱性的蛔虫容易钻入胆道。蛔虫进入胆道后的机械性刺激使胆道口括约肌痉挛，也带来了胆道感染。

　　二、发病机制

　　当空肠、回肠内蛔虫受到刺激，可逆行向上至胃和十二指肠;蛔虫有钻孔的习性，当Oddi括约肌放松时，蛔虫即进入胆总管、肝管，甚至进入肝内，蛔虫进入胆道后因虫体的活动引起平滑肌痉挛发生剧烈上腹疼痛，并可因虫体带入细菌(主要是大肠埃希菌)发生胆道感染，引起肝脓肿，可严重地威胁患儿生命。一般小儿胆道蛔虫症多为一条蛔虫的前半部进入胆道，但也曾见过数十条蛔虫进入一个4岁小儿胆总管内的报道。蛔虫进入胆道后，可自动或被动排出。胆道内蛔虫退出有3种形式：

　　①部分虫体在胆管内，尾部仍在十二指肠，因头部受到胆管痉挛的压迫，尾部强烈卷曲使虫体退出胆道，这种形式最多见;

　　②虫体全部进入胆管，以后虫头调转，渐渐钻出。

　　③虫体死亡或麻痹后，部分腐烂，随胆汁排出，然而数量较多的蛔虫进入胆道或肝内，则不易退出。

　　与胆囊炎，胆石症和胰腺炎相鉴别，但本症可引起前述并发症，依靠病史和辅助检查协助鉴别诊断。

　　一、症状

　　1.腹痛呕吐

　　起病急骤，突感右上腹剧烈疼痛，不能安卧，弯腰翻滚，哭闹出汗，面色苍白或涨红，精神不好，食欲不振，有时呕吐，偶吐蛔虫，间歇期疼痛基本消失，或只有上腹部微痛，短时间后再次发作剧烈疼痛，发作与间歇无规律，与蛔虫活动有直接关系，蛔虫死在胆道内或退出胆道则疼痛渐消失。

　　2.体征

　　主要在右上腹剑突旁有小范围压痛区，不发作时压痛点仍存在，并发症发生后，压痛范围增大且出现腹肌紧张，伴有发热，极少病人出现黄疸。

　　二、诊断

　　1.临床特点：有便虫或吐虫史，有服驱虫药史，阵发性剧烈上腹疼痛及剑突右侧压痛点。

　　2.实验室检查和辅助检查结果：做十二指肠引流，三部分引流液都可有蛔虫卵，根据以上可做出诊断。

　　胆道蛔虫症的并发症主要有下列几种：

　　1.胆道感染 多为大肠埃希菌感染。患儿发热，右上腹压痛紧张范围扩大，且持续存在，有时于右季肋下能摸到肿大疼痛胆囊。末梢血象白细胞增高。

　　2.胆道坏死 原来的阵发性剧痛减轻，但剑突及右季肋下压痛区扩大，并出现腹肌紧张。如有坏死穿孔，则肌紧张范围更扩大至左上腹或右下腹，发生胆汁性腹膜炎时，出现全腹膨胀，肌紧张，并有时出现休克。

　　3.肝炎和肝脓肿 蛔虫引起的肝炎表现为肝大并有压痛、高热、白细胞增高以及转氨酶上升。脓肿形成时，原有的阵发性剧痛消失，而以高热、肝大及压痛为主要症状。肝脏超声波检查可测知单一或多发脓肿。有时肝脓肿破入膈下或胸腔，出现膈下脓肿或脓胸。

　　4.胰腺炎 由于胆道出口括约肌痉挛及蛔虫堵塞胆道出口，使胰液反流而发生急性胰腺炎，左上腹有压痛和腹肌紧张。血及尿淀粉酶增高。

　　5.肝脏、胆道出血 蛔虫上行入肝内小胆管，因严重感染可导致肝或胆道出血，经消化道排出，表现为大量血便，呕吐咖啡样物或呕血。

　　6.胆石症 胆道内蛔虫卵或蛔虫残体都可成为核心，形成结石，是胆道蛔虫的后遗症。在儿童期很少见。

　　1.大便检查 可发现虫卵、大便潜血可阳性。

　　2.外周血象 并发感染时，有感染性血象，白血病计数增高和中性粒细胞增高。

　　3.血生化检查 引起肝炎时转氨酶可增高。

　　4.十二指肠引流检查 十二指肠引流液可见虫卵。

　　5.钡餐或十二指肠注钡造影 可见十二指肠内有蛔虫影。

　　6.口服或静脉胆道造影 可于胆道各部查出虫影。

　　7.十二指肠镜逆行胆道造影 最可靠的诊断方法为纤维十二指肠镜逆行胆道造影或取虫。 4.B超检查 可显示胆总管扩张及蛔虫影。

小儿胆道蛔虫症一般治疗

　　一、治疗

　　单纯胆道蛔虫症用非手术疗法，大多在1周内痊愈。疑有多数蛔虫进入胆道和有严重并发症时需手术治疗。

　　1.非手术疗法

　　主要措施是解痉止痛，促使蛔虫排出及预防或治疗感染。

　　(1)中药疗法：以安蛔祛虫为目的。

　　(2)针刺疗法：迎香透四白，用捻转法。人中用震颤法。

　　(3)解痉止痛剂：学龄儿童用哌替啶(杜冷丁)1～2mg/kg加阿托品0.3～0.5mg肌注。口服阿司匹林有止痛解痉作用，高酸性物也有驱虫作用。

　　(4)抗生素：庆大霉素、甲硝唑(灭滴灵)及红霉素等用以预防和控制感染。

　　(5)驱虫药：参阅蛔虫病节或用氧驱虫。

　　2.手术疗法

　　胆道蛔虫症的手术指征为：

　　(1)长期(1周以上)严重的剧痛，非手术疗法不能控制，剑突下肌紧张范围扩大或有黄疸者。

　　(2)肝肿大有压痛，经超声波检查疑有肝脓肿。

　　(3)胆道造影证明胆道内死虫长期不能排出者。手术方法为切开胆总管取虫，并作胆总管引流。

　　二、预后

　　及时诊断治疗，防止发生并发症，多数预后良好。

小儿胆道蛔虫症辨证论治

　　中药疗法：以安蛔祛虫为目的。

　　针刺疗法：迎香透四白，用捻转法。人中用震颤法。

小儿胆道蛔虫症一般护理

　　1.加强营养：增进患儿食欲，供给含高热量、大量蛋白质和丰富维生素的食物。

　　2.密切观察：病情变化及时发现并发症的症状和体征，配合医生积极处理。

　　3.健康教育：加强卫生宣传教育，指导家长和患儿掌握疾病防治知识，注意个人卫生，培养小儿良好饮食习惯和餐前便后洗手的卫生习惯。每年秋、冬季对幼儿园、中小学生进行普查、普治1～2次。由于蛔虫病的感染率极高，应隔3～6个月再给药。改善环境卫生，尤其是对人类粪便进行无害化处理后再当肥料使用和提供对污水处理的卫生设施，才是长期预防蛔虫病的最有效措施。

小儿胆道蛔虫症饮食原则

　　饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。