精神分裂症

　精神分裂症鉴别

　具有典型精神分裂症的病例，按操作性诊断标准，诊断一般不困难。当症状表现不典型、不明确时，需要与下列疾病鉴别。

　　1、神经衰弱

部分精神分裂症病人，特别是以阴性症状为早期表现者，早期可出现无力、迟钝、完成工作困难、注意力不集中等类似神经衰弱症状。但神经衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情变化和处境;有时还对自己的病情作出过重的估价，情感反应强烈，积极要求治疗。早期精神分裂症病人有时虽可有自知力，但不完整，没有相应的情感反应和迫切治疗的要求。若仔细追溯病史，详细了解病情，则可发现这些病人有兴趣减少、情感迟钝、行为孤僻或思维离奇等阴性症状。

　　2.强迫性神经症

部分精神分裂症的早期阶段以强迫状态为主，此时需要与强迫性神经症鉴别。精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，病人摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经症不同。随着病程的进展，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症的特征性症状。

　　3.抑郁症，

抑郁发作 精神分裂症早期症状中，按Hafner的资料，慢性起病的精神分裂症中，抑郁情绪的累计患病率可高达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现，避免漏诊，或诊断为神经衰弱。

　　4.躁狂症，

躁狂发作 急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂症病人的情感活跃、生动、有感染力，情感表现，不论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，保留着与人情感上的交往。精神分裂症病人虽然活动增多，但病人与环境接触不好，情感变化与环境也不配合，且动作较单调刻板。

　　5.反应性精神障碍，

创伤后应激障碍 在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症病人，在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的反应色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。病人不主动暴露内心体验和缺乏相应的情感反应。创伤后应激障碍病人的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神刺激的解除而逐渐减轻、消失。

　　6.偏执性精神障碍

偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，行为和情感反应与妄想观念相一致，无精神衰退，智能保持良好，包括偏执狂、偏执性精神病或偏执状态。

　　精神分裂症偏执型有时需要与偏执狂和偏执性精神病相鉴别。后两者都是在不健全人格和心理因素相互作用而发生的。这类病人多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点，尤其在偏执狂更为突出。后者的妄想是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，情感和行为与妄想相一致，无精神衰退是与精神分裂症不同，在鉴别上有重要意义。

　　7.躯体疾病所致的精神障碍

在躯体因素诱发下起病的精神分裂症病人，起病急，早期可出现意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性。当意识障碍减轻或消失时，病人与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症的特征性症状。

　　8.脑器质性精神病

脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，一般鉴别诊断不难。近年来散发性病毒性脑炎较多见，常以精神症状为首发症状。据报道，近半数病人早期阶段未见神经系统体征，因而容易造成误诊。常见的精神症状有：木僵状态，淡漠少语，精神运动性兴奋，幻觉，视觉变形和妄想等。各地报道中误诊为精神分裂症的并不少见。这类病人如周密观察，往往能及时发现病人有定向、记忆和注意障碍，以及大小便失禁等脑器质性损害症状，可资鉴别。如果有脑电图异常及脑脊液改变，则可作为诊断的重要依据。

　　癫痫朦胧状态时可见到类似精神分裂症的思维障碍，如思维不连贯和被控制感等。根据病史以及癫痫病人特有的思维黏滞性和赘述，且情感反应保持良好，对治疗合作等，鉴别诊断并不困难。此外，癫痫病人有特殊的脑电图改变，也是鉴别的重要根据。

　　9.脑肿瘤

因明显精神症状而收住精神病院的脑肿瘤病人约占住院病人的0.13%(上海)。经手术、脑室造影或尸检确诊者19例(上海12例，北京安定医院7例)。发生部位以颞叶最常见，其次为颞叶深部和第三脑室后部。多因肿瘤生长在“静区”，早期阶段缺乏神经系统阳性体征造成误诊。病人的精神症状表现为：丰富的幻觉、妄想、木僵或抑郁伴有自杀企图。详细检查时，则可发现不同程度的记忆障碍和智能障碍，以及淡漠、呆滞等慢性脑器质性综合征，并可见嗜睡或亚急性意识模糊状态。误诊病例均系以行为紊乱、多疑、性格改变为首发症状者。

　　10.病态人格

某些精神分裂症病人可以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为病态人格。此时鉴别诊断必须详细了解病人的生活经历，在家庭、学校各方面的表现，以及个性发展经过。病态人格是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。

　　一.症状

精神分裂症是一种主要以感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调为表现精神病。临床症状十分复杂和多样。其主要症状如下：

　　1、精神症状

本病的不同类型、不同阶段的临床表现可有很大差别。但它均具有特征性的思维、情感、行为的不协调和脱离现实环境的特点。布鲁勒(E.Bleuler)认为，本病的主要临床特点是人格的分裂。从症状机制出发，分为原发性症状和继发性症状。布鲁勒所指的原发性症状包括联想障碍(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和继之而来的内向性(Autism)。K.Schneider则将精神分裂症的特征性症状称为一级症状。现分别介绍如下：

　　1)思维联想障碍：

思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的障碍。其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。病人的言语或书写中，语句在文法结构上虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义，称思维松弛。有时逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)。严重时言语支离破碎，甚至个别词语句之间也缺乏联系，即破裂性思维。

　　思维障碍在疾病的早期阶段可仅表现为思维联想过程在内容意义上的关联不紧密。此时病人对问题的回答叙述不中肯、不切题，使医生感到与病人接触困难，称联想松弛。

　　思维障碍的另一类形式，是病人用一些很普通的词句、名词，甚至以动作来表达某些特殊的、除病人自己外旁人无法理解的意义，称病理性象征性思维。如病人突然扑向正在急驰的汽车轮胎下面，表示要“投胎”。此时病人往往以同样方式创造新词，把两个或几个完全无关的概念词或不完整的字或词拼凑起来，赋予特殊的意义，即所谓语词新作。

　　精神分裂症患者的联想过程可在无外界因素影响下突然中断(思维中断);或涌现大量的强制思维(思维云集)，有时思维可突然转折，或出现一些无关的意外的联想。这类联想障碍往往伴有较明显的不自主感，病人感到难以控制自己的思想，并常常作出妄想性判断，如认为自己的思维受外力的控制或操纵。

　　2)情感障碍：

情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细腻的情感，如对同志的关怀、同情，对亲人的体贴。病人对周围事物的情感反应变得迟钝或平淡，对生活、学习的要求减退，兴趣爱好减少。随着疾病的发展，病人的情感体验日益贫乏，甚至对那些使一般人产生莫大痛苦的事件，病人表现淡漠，丧失了对周围环境的情感联系(情感淡漠)。如亲人不远千里来探视，病人视若路人，也不能唤起病人任何情感上的共鸣。在情感淡漠的同时，病人可对细小事件产生爆发性情感反应。

　　此外，可见到情感反应在本质上的倒错，病人流着眼泪唱愉快的歌曲，笑着叙述自己的痛苦和不幸(情感倒错)。在疾病初期，有时病人能觉察自己的情感变化，如病人说：“我虽然在笑，可是心里并不感到高兴。”

　　3)意志行为障碍：

病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。病人对社交、工作和学习缺乏要求：不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，不上班。严重时终日卧床或呆坐，无所事事。长年累月不理发、不梳头，口水含在口内也不吐出。

　　有些病人吃一些不能吃的东西，如吃肥皂、昆虫、草木，喝痰盂水，或伤害自己的身体(意向倒错)。病人可对一事物产生对立的意向(矛盾意向)。病人顽固拒绝一切，如让病人睁眼，病人却用劲闭眼(违拗)。或相反，有时病人机械地执行外界任何要求(被动服从)，任人摆布自己的姿势，如让病人将一只腿高高抬起，病人可在一段时间内保持所给予的姿势不动(蜡样屈曲)，或机械地重复周围人的言语或行为(模仿言语、模仿动作)。有时可出现一些突然的、无目的的冲动行为：如一连几天卧床不动的病人，突然从床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又卧床不动。

　　上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人精神活动与环境脱离，行为孤僻离群，加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，自乐自笑，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性(Autism)。

　　4)其他常见症状：

　　①幻觉和感知综合障碍：

幻觉见于半数以上的病人，有时可相当顽固，其特点是内容荒谬，脱离现实。最常见的是幻听，主要是言语性幻听。病人听见邻居、亲人、同事或陌生人说话，内容往往使病人不愉快。具有特征性的是听见两个或几个声音在谈论病人，彼此争吵，或以第三人称评论病人(评论性幻听);语声常威胁病人、命令病人(如不许病人吃饭、让病人跳车)，或谈论病人的思想，评论病人的行为。

　　有时声音重复病人的思想，病人想什么，幻听就重复什么(思维鸣响)。如病人对医生讲：我在想对医生说什么，还没有来得及说出来，但我的思想已在外面说出来了，广播了。

　　病人行为常受幻听支配。如与声音做长时间对话、发怒、大笑、恐惧、或喃喃自语，作侧耳倾听状;或沉醉于幻听之中，自笑、自言自语、作窃窃私语状。幻听可以是真性的，即声音来自客观空间、外界。较常见的是假性幻觉，即病人听见脑子里有声音在对话。

　　幻视也不少见。精神分裂症幻视的形象往往很逼真，颜色、大小、形状清晰可见。内容多单调离奇。如看见一只手、半边脸、没有头的影子，灯泡里有一个小人等。幻视的形象也可在脑内出现，病人说是用内眼看见的。即假性幻视。幻视常常与其他幻觉一起存在。

　　人格解体在精神分裂症有一定特点，如病人感到脑袋离开了自己的躯干，丧失了体重，身体轻得好像风能吹得起来，走路时感觉不到下肢的存在等。有时此类体验较复杂抽象，如病人诉述丧失了完整我的感觉;我&分裂成为2个或3个，自己是其中的一个，只有部分精神活动和肉体活动受自己支配等。于清汉将其归纳为3类：即精神人格解体;感到精神活动不存在或不属于自己;躯体人格解体;躯体某部分不存在或不属于自己的身体;现实人格解体;对环境缺乏真实感。

　　②妄想：

妄想是精神分裂症最常见的症状之一。内容以关系妄想、被害妄想和影响妄想最为常见。主要特点是：

　　A.内容离奇，逻辑荒谬，发生突然。

　　B.妄想所涉及的范围有不断扩大和泛化趋势，或具有特殊意义。如认为周围人的一举一动是针对他的;所到之处，无论街上、学校、公共汽车、医院人们都在议论他;报上广告、电台广播节目都含沙射影地说他。自然界的变化，以及举手、咳嗽、吐痰、关门、刮风、下雪、窗前飞来一只小鸟;都是信号，有特殊意义，也就是暗示自己将要发生什么。

　　C.病人对妄想的内容多不愿主动暴露，并往往企图隐蔽它。病人不愿回答与妄想有关的问题，包括对自己的亲人。

　　由德国Jasper描述的原发性妄想几乎只见于精神分裂症。此时妄想的产生并不以感知、意识、情感或其他精神障碍，或病人的特殊心理状态为基础，而一旦出现，病人立即深信不疑。如病人从外地旅行回来，一下火车，突然感到环境的气氛发生了变化，周围人的神色反常并用特殊的眼光看着自己，行人从身旁走过时，回头看他一眼，都是信号。

　　精神分裂症的特征在精神自动症中表现十分突出。病人坚信有外力在控制、干扰和支配自己的行动和思想，而自己则完全不能自主，甚至有某种特殊的仪器、电波、电子计算机或一种莫名其妙的力量在控制自己。有的病人则坚信自己的内心体验或所想的事已尽人皆知，搞得满城风雨了，即内心被揭露感。如被控制感、强制性思维与假性幻觉、内心被洞悉感相结合出现，即所谓康金斯基-克拉伦波精神自动症综合征。精神自动症最早由Clerambault描述，分感觉性(各种感觉异常)、运动性(强制性冲动行为)和言语性思维(内部的语声、思维云集、思维鸣响)3种，认为后者对精神分裂症最具有特征意义。躯体方面的影响妄想，如电流感、烧灼感等，可见于意识障碍较浅的癫痫朦胧状态和某些器质性精神病，特异性较前者差。

　　③紧张综合征：

此综合征最明显的表现是紧张性木僵：病人缄默、不动、违拗，或呈被动性服从，并伴有肌张力增高。病人的姿势极不自然，如病人卧在床上，头与枕头间可隔一距离(空气枕头)，也有日夜不动地闭目站立。可见蜡样屈曲，病人的任何部位可随意摆布并保持在固定位置。有时可突然出现冲动行为，即紧张性兴奋：病人行为冲动，动作杂乱，做作或带有刻板性。

　　精神分裂症病人一般没有意识障碍。妄想、幻觉和其他思维障碍一般都在意识清楚的情况下出现。无智能障碍。自知力缺如。

　　精神分裂症并不必须具备上述各项症状。因疾病类型、临床阶段可有很大不同，一般在急性阶段，临床症状以幻觉、妄想、援引观念为主，这类症状又称阳性症状。在慢性精神分裂症，临床的主要症状是思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向为主，又称阴性症状。这种区分是相对的，首先临床占主导症状因类型而异;其次同一阶段病人可具有急性和慢性两种症状。

　　以情感淡漠，伴幻觉的被害嫉妒妄想、思维内容贫乏，情感倒错、评论性幻听和怪异不系统妄想较为常见。以上社区精神分裂症大多为病程5年以上的病人，约占80%，其中10年以上慢性精神分裂症占25%。

　　2.躯体和神经系统变化

精神分裂症患者的神经系统检查，如发现有个别神经系统体征，通常不稳定，都不具有特征性。血液和脑脊液一般正常。

　　二、体征

　　紧张性木僵状态病人的躯体变化较为明显。神经系统体征可见肌张力增高，腱反射亢进，极少数病人尚可出现病理反射或阵挛现象。感觉方面常见痛感减低，瞳孔对光反射迟钝，对疼痛刺激引起的瞳孔散大反应减弱或消失。自主神经方面可见副交感神经张力增高，如脉搏缓慢，瞳孔扩大及出汗，有时可见唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管运动方面可见四肢发绀、皮肤发凉、局部水肿等。

　　三、诊断标准

　　至少有下列 2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：

　　1.反复出现的言语性幻听；

　　2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

　　3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

　　4.被动、被控制，或被洞悉体验；

　　5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；

　　6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

　　7.情感倒错，或明显的情感淡漠；

　　8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

　　9.明显的意志减退或缺乏。

　　四、分类

　　按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD3），根据占主导地位的临床表现分为：偏执型分裂症，青春型分裂症，紧张型分裂症，单纯型分裂症，末定型分裂症；根据所处疾病的病期和预后分为：精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，慢性精神分裂症，精神分裂症衰退期。

　精神分裂症并发症

　由于疾病本身的特征，精神分裂症是一种反复发作的慢性迁延性疾病，病情容易反复。每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损、社会功能进一步下降;对于患者家属，复发意味着亲人病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力;对于医务工作者，复发会增加治疗的难度，以及最终预后的不理想。因此有效预防精神分裂症的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。

　　另外，患者对任何其它疾病都没有特殊的免疫力，反之，由于精神症状，生活自理能力差，罹患其它躯体疾病的机会增多。要指出的是:精神分裂症和其它躯体疾病在治疗上存在着对抗性的矛盾，有以下几种情况:

　　(1)精神分裂症并发结核病:

因为精神分裂症病人具有生活懒散、退缩、饮食不主动、孤独少动等症状，常导致营养状况下降及机体抵抗力差，所以易并发结核病，如肺结核及肠结核等。并发肺结核的处理方法是:首先请精神科医师和结核科医师会诊，看看两个病各自的严重程度如何。如精神分裂症病情已趋稳定，而肺结核正在活动期，应到结核病医院住院治疗，由精神科医师提供精神科治疗的具体方案;如果相反，则应到精神病医院治疗;如果两种病都很重，则应由两个科的医师通过会诊进行协商。当两种病都很严重时，在治疗上甚为棘手，且存在着很大的矛盾。如肺结核需要充分休息，而精神分裂症患者往往兴奋躁动或受幻觉、妄想支配而到处乱跑，促使结核病恶化;严重的肺结核患者躯体衰弱，使精神病的治疗用药又受到很大限制。因此，这样的病人一定要及时送医院，由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区，可收治这一类病人。在50年代以前，精神分裂症患者的结核患病率很高，而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展，精神分裂症并发肺结核的患病率逐年下降。

　　(2)精神分裂症合并肝脏疾病:

较完善的精神病医院都设有收治结核、肝炎的传染病区，当精神分裂症合并传染性肝炎时，可到精神病医院住院治疗。要指出的是，精神分裂症与传染性肝炎在治疗上存在着很大矛盾。因为所有治疗精神分裂症的药物都是通过肝脏解毒的:在肝炎使肝功能下降或衰竭_的基础上，药物会进一步增加肝脏负担而使肝功能恶化;而不治疗精神分裂症，病人的兴奋、打闹同样会促使肝功能衰竭，所以治疗时须权衡利弊。

　　(3)精神分裂症合并心脏病:

某些抗精神病药物能加重心力衰竭;反之，心脏病可使精神分裂症的治疗受到很大限制。因此，抗精神病药物的使用要视心功能情况而定，病人住院后_的治疗方案应由有经验的医师制订。

　　(4)精神分裂症合并其它疾病的处理:

精神分裂症患者如患阑尾炎等外科疾病，需到外科进行手术，必要时派精神科护士护理;患了口腔、耳鼻咽喉等疾病，需进行专科会诊，由相关科治疗。 总之，精神分裂症患者和健康人一样，可以罹患各种疾病。总的原则是看病人以哪种病为主。如果是以精神分裂症为主，合并的疾病很轻，就住在精神科病房;反之，则住所患疾病的病房，可请精神科医生会诊，提出必要的精神科治疗方案及派精神科护理人员前去护理。目前我国大城市中设备条件较好的精神病医院都配备了内、外、妇等躯体病门诊。

　精神分裂症检查

　本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。

　　自从提出精神分裂症的概念以来，已从多方面进行过脑形态学变化及某些有毒代谢物研究，尚未取得肯定结果，直至近二三十年，由于检查技术的进步，发现了一些肯定的结果。脑影像学技术研究发现该病存在器质性基础。过去的20年里，影像学技术为人们了解活体脑的功能和结构提供了便利途径，而关于精神分裂症脑部异常的研究主要涉及3个方面。第一，通过CT或MRI寻找使精神分裂症易感性升高的脑部损伤部位;第二，应用功能性影像学技术，如PET、SPECT、fMRI，观察局部神经元活动情况，从而建立神经系统功能障碍与精神分裂症临床特点之间的相互联系;第三，通过脑组织的分子结构图像，明确神经元功能缺陷的病理过程的本质，如采用PET、SPECT观察神经递质受体，或用MRS检测神经化学的变化。

　　1、结构性影像

精神分裂症的全脑体积缩小和脑室扩大是比较一致的观点，而且灰质的体积缩小更为明显。CT发现精神分裂症患者脑室扩大而脑组织体积缩小。关于脑组织缩小的部位说法不一，有的认为在颞叶，特别是左侧颞叶，有的认为存在普遍的体积缩小，而以额、颞和枕叶明显。脑室扩大在疾病的早期就可被查出，与病前功能缺损、阴性症状、治疗效果差及认知功能缺损有关。与病程无明显相关性。虽然CT异常具有临床意义，但无诊断特异性。因为同样的异常在AD和酒精中毒的患者中也可见到。部分精神分裂症患者脑室扩大，而另一些具有活动性症状的患者使用多巴胺阻断剂疗效良好，这些现象使Crow(1980)提出精神分裂症两类病理过程的假说，这就是Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症。Crow认为，阴性症状与脑组织缺失和脑室扩大有关，但CT未提供这方面的证据。大多数研究显示，脑室扩大与临床的认知功能和神经心理学功能缺损有关。另一些学者试图寻找特异的认知损害与脑组织缺失的定位关系，如Raine等(1992)发现，额叶体积缩小与神经心理测试中额叶功能检查得分减少相关。以血浆高香草酸水平作为多巴胺能活性的指标，Breier等(1993)发现，精神分裂症患者在药物诱导的应激状态下多巴胺能活性异常增高，并认为多巴胺能反应的幅度与额叶体积呈负相关。

　　MRI的优势是能够区分灰质和白质，能测出特别脑区结构的大小。使精神分裂症脑部结构异常的研究从大体结构异常，发展到研究特异区域的异常。然而，尽管与精神分裂症有关的可能脑区较多，但肯定的区域较少。最早的MRI研究发现，精神分裂症患者存在选择性的额叶、大脑总体积和颅内体积缩小，提示上述异常与神经发育不完善有关，而非日后的退行性改变。

　　关于额叶的变化是众多研究的焦点之一，由于前额叶执行着较多的皮质功能，这些功能在精神分裂症患者中受损明显，包括执行功能、抽象思维和工作记忆能力等，因此对这一部位的研究较多。近年来研究发现，慢性和首发患者中存在额叶萎缩，同时还有丘脑、杏仁核、海马、基底核和颞叶萎缩，其中颞上回的体积缩小与幻听有关。Andreasen是首次用MRI研究并报道额叶缩小的学者，以后有不少研究证实了这一点。如对前额叶皮质进行的研究结果提示，前额叶背外侧皮质区面积与认知能力存在负相关。国内研究人员在对38例精神分裂症和34例对照组脑部MRI的研究中发现，精神分裂症的哈氏值，侧脑室体部指数，第三脑室、左额叶脑沟、胼胝体前后径及面积均与对照组有显著差异，这提示精神分裂症存在侧脑室，尤其是侧脑室前角和第三脑室、左侧额叶脑沟的扩大和胼胝体缩小，再一次表明额叶结构的改变在精神分裂症中的重要意义。该项研究还发现，Ⅱ型精神分裂症患者的侧脑室前角、第三脑室和左额叶脑沟大于Ⅰ型的患者，胼胝体前后径和面积小于Ⅰ型，表明阴性症状与脑萎缩有关。<30岁的患者与>30岁的患者相比，脑部结构异常无差异，由此提示早年的神经发育障碍可能是引起患者脑部异常及后来发生精神分裂症的原因。

　　颞叶-边缘系统对精神活动具有不同寻常的意义。目前大量研究证实精神分裂症患者的这一部位也存在萎缩，体积减小约8%，以左侧更明显。此外，颞上回的变化与幻听、思维障碍等阳性症状的关系密切，很值得进一步研究。

　　2.功能性影像

SPECT研究发现精神分裂症患者脑血流从前到后发生阶梯性改变，最严重的损害发生在额叶，左侧重于右侧。患者几乎每个感兴趣区与其他任何一个感兴趣区的血流灌注之间均存在显著相关性，而在正常人中只有特定区域之间存在相关性。这一结果提示，大脑各区域之间的互动关系在精神分裂症和正常人之间存在差异，可作为精神分裂症脑神经功能变化及失调的一种信号。

　　比较静息和激活状态下精神分裂症患者的脑血流灌注，发现在静息状态时，患者背侧前额叶皮质区血流量显著减少。在激活状态时，正常人该部位的血流灌注增加，而患者并没有增加。未曾用药治疗的精神分裂症患者在静息状态下前额叶灌注高于正常人;在激活状态下患者该部位灌注不会增加，而正常人则会显著增加，提示精神分裂症患者在发病时就存在前额叶功能障碍，与结构性影像学的发现一致。

　　国内研究人员提出，精神分裂症脑血流灌注的异常主要在额叶，并与视觉诱发电位P300振幅的异常相吻合，因此可认为精神分裂症存在额叶整合功能异常，与其阴性症状密切相关。对首发的精神分裂症患者进行认知激活前后的SPECT检查，比较激活前后SPECT图像变化的情况。结果为静息状态下患者与正常人相比，存在颞叶和额叶的灌注改变;激活时，阴性症状为主的患者额、颞叶血流无明显增加，而阳性症状为主的患者上述部位血流灌注增加明显高于阴性症状为主者。症状越轻，增加越明显。

　　晚发和早发精神分裂症的图像特点不尽相同，前者表现为双侧额叶和颞叶血流灌注下降，左半球与右半球的灌注比值下降。左颞叶血流灌注下降对判别患者和对照组最敏感。后者也表现为额叶的低灌注，左额更明显，但颞叶血流灌注下降不明显。

　　精神分裂症各症状群的脑血流灌注特点研究表明，思维形式障碍及夸大妄想与双侧额叶及颞叶灌注正相关;妄想观念、幻觉行为及猜疑与双侧额叶、扣带回、左侧颞叶和左侧丘脑灌注负相关;阴性症状中刻板思维与左额叶、左颞叶及左顶叶灌注负相关。经药物治疗及临床症状改善后，残存的阳性症状与脑局部血流灌注之间无相关性，而阴性症状与双侧额叶、颞叶、扣带回、基底核及后脑的灌注负相关。

　　以SPECT技术作为研究药物作用机制的手段，该方面的研究主要包括抗精神病药对局部脑血流灌注的影响及其与临床疗效关系，以及药物治疗前后特定部位的受体结合率的变化。血流灌注方面的研究结果不尽一致，从某种程度上提示抗精神病通过作用于特定的受体和神经递质，而不是通过改变局部脑血流灌注起效。神经递质方面的研究发现，精神分裂症患者D2受体密度指数高于正常人，且变异较大。服药患者的配体结合率均下降，提示其D2受体占有率升高。服用典型抗精神病药者纹状体D2受体占有率较未服药或服用非典型抗精神病药者高，发生锥体外系不良反应者占有率也较高。基础状态时患者和健康人D2受体利用度无差异，使用苯丙胺后患者的D2受体利用度明显下降，而过度的多巴胺释放与患者某些症状的加重有关。从未用药的精神分裂症患者，用药3天后，基底核与额叶的配体结合率比值的变化与疗效和锥体外系不良反应明显相关：疗效好，不良反应小的患者比值下降;而疗效差，不良反应大的患者比值上升。这提示抗精神病药会引起后一类患者基底核D2受体的上调。

　　PET能更清晰地观察不同刺激下脑部的激活状态、某些药物对脑部的激活情况、特异性中枢部位的受体占有率、各相关部位的动态变化，以及药物血浓度及临床疗效间的关系等。PET的受体研究结果表明，精神分裂症患者5HT2受体并不减少。患者的锥体外系不良反应与D2受体占有率有关，后者是剂量依赖性的，且与患者的年龄有关。

　　精神分裂症的fMRI研究常与其认知缺陷症状研究联系在一起。认知功能研究发现精神分裂症患者的认知缺陷症状涉及多个领域，如记忆力、注意力、执行功能及整合功能等。不同学者针对上述不同认知缺陷设计使用了不同fMRI认知研究模式，其中，记忆力(尤其工作记忆)的fMRI研究最多。精神分裂症患者工作记忆的fMRI研究结果并不一致，较多研究支持精神分裂症患者(包括高危后代)额叶背外侧(DLFC)及顶叶后下部的激活低下，但也有一些相反的结论，得出额叶激活增加。此外，Fletcher等研究发现随着言语性工作记忆容量的增加，对照组的DLFC激活增加，而精神分裂症患者上述部位的激活却随着容量的增加而减少;Stevens等和Barch等研究发现言语性工作记忆较非言语性工作记忆激活低下更明显，可能反映精神分裂症患者言语性工作记忆的缺陷更明显。至于治疗前后的fMRI研究极少，Wexler等用系列单词位置记忆测验研究了认知训练对认知功能的影响，8例病情稳定的患者接受为期10周的记忆训练，发现认知训练后精神分裂症患者左侧额下回的激活较训练前明显增强;Wykes等用倒数n项测验(n=2)研究精神分裂症患者认知治疗前后的变化，发现认知治疗后精神分裂症患者与工作记忆有关的脑区(尤其额叶)激活明显增加。国内刘登堂及江开达等也运用fMRI对首发精神分裂症患者进行了研究，以倒背数字作业测验作为刺激模式，倒背数字作业测验主要测定被试者对语言材料信息的保持功能，同时有选择性注意及执行控制的认知成分参与。研究发现，治疗前首发精神分裂症患者的左侧DLFC(主要是左侧额上回)、左侧额叶腹外侧(VLFC)及左侧顶叶后下部(左侧顶上小叶及左侧缘上回)的激活低下，这与上述已知有关研究结果基本一致，提示精神分裂症患者在发病初期就存在工作记忆(主要是言语性工作记忆)缺陷。用利培酮或氯丙嗪治疗2个月后复查fMRI，发现利培酮治疗后，精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下明显改善。氯丙嗪治疗后，精神分裂症患者的左侧额上回及左侧额下回的激活低下也有改善，并且，利培酮组及氯丙嗪组在治疗前后各脑区的变化并未发现明显差异。进一步分析原因，这可能与本研究所取样本均为以阳性症状为主的首发精神分裂症有关，治疗后两组患者的阳性症状均明显改善，与阳性症状有关的认知缺陷症状亦改善。若进一步随访，两组之间可能有差异。

　　(1)脑部静息状态的研究：

对某类疾病患者静息状态下脑部功能的研究往往是作为这类疾病影像学研究的开始工作，产生的研究结果也多被用作基线数据，用于和其他非静息状态下的结果作比较。

　　精神分裂症患者静息状态下局部脑血流与健康对照组并无差异，所不同的是其额叶相对后部脑区而言活性并不增加，而在健康对照组中这一特性较明显，特别在前额叶皮质区表现得更为突出。尽管有另一些研究并不支持这种结论，但据此提出的精神分裂症低额叶功能;已成为至今为止有关精神分裂症的经典学说。此后，运用SPECT和PET技术也发现了相同的结果，特别是在前额叶和左侧额叶皮质区。关于精神分裂症患者静息研究的另一重要发现是基底核活性增加，这似乎是抗精神病药物治疗后的继发现象，与健康对照组服用单一剂量抗精神病药物后壳核活性增加的现象相吻合。

　　对上述结果的解释中遇到的最大问题是难以确定被检查对象在所谓静息状态下的认知活动情况。因为在静息状态;下，患者依然存在的情感和认知活动因人而不同，这一不同则造成相应脑部区域的不同功能状态。研究人员甚至已证实不同的静息状态下(闭眼、塞耳、闭眼并塞耳)，健康人会表现出不同的脑部功能状态，他们因此认为静息状态是一个不恰当的名称。尽管如此，有关静息状态的研究还是提供了部分精神障碍脑功能缺损的依据，这为进一步研究这些疾病的特质提供了可做对照的基线，而如何使静息状态成为真正意义上的静息，也已经是该领域内新的探索方向。

　　(2)认知激活状态下脑功能的研究：

采用认知激活任务，测量受试者在完成任务时的脑功能状态是精神疾病研究中使用较多的影像学方法之一，为在线评估脑功能提供了途径。如使用激活前额叶皮质区的认知任务对精神分裂症认知功能进行研究就是一个范例。这些认知任务包括持续作业试验、威斯康星卡片分类试验、瑞文渐进模型试验和工作记忆试验等，精神分裂症患者在完成上述作业时，前额叶激活水平较对照组低下。由于精神分裂症患者通常的行为应答和反应水平均在较低水平，所以这类研究存在的问题是，无法肯定受试者在进行认知任务的同时脑部功能是否被在线成像，或即时成像，同时也无法确定前额叶激活水平低下是精神分裂症应答和反应水平低下的原因还是结果。为回答后一问题，研究人员设计了这样的方案，即对有着与精神分裂症患者类似的低应答和反应模式的亨廷顿病(HD)的患者进行威斯康星卡片分类试验，但HD患者未表现出低额叶激活水平。这至少从一定程度上说明，无法将低额叶激活水平简单归因于低应答水平。

　　用H215O PET技术检查精神分裂症患者，完成多级记忆任务时的前额叶皮质血流情况。当任务为回忆几个单词时，患者完成任务的情况和其前额叶的激活情况均与对照组相似;当要求回忆的单词数量增加时，患者对任务的完成情况变差，且该临床表现与患者的前额叶血流无法随认知任务的负荷加重而相应增加有关，提示患者前额叶对认知任务的响应能力下降可能仅在患者无法完成认知任务的要求时才会显现。

　　此外，精神分裂症患者前额叶激活的异常因所采用的认知激活任务的特点不同而呈现不同情况。如患者在完成语词流畅性任务时表现出前额叶低激活水平，而在完成语意决定任务时则不出现这一现象。尽管上述两项任务均属语词加工任务，并都与前额叶激活有关，但前者的要求是根据提示产生词汇，而后者要求对外部的刺激语汇进行分类。因此推测精神分裂症患者前额叶低激活水平与其内源性的合成能力缺陷有关。

　　(3)精神症状的研究：

　　①症状群与局部脑功能关系的研究：

精神分裂症患者存在3组较具特征性的临床症状，即阴性症状、思维障碍和阳性症状(即幻觉和妄想)。用PET检查患者局部脑血流的方法，发现阴性症状与前额叶血流呈负相关;思维障碍与扣带回的功能相关;而幻觉与妄想与颞叶中部皮质区的血流相关。

　　如果将抑郁症的症状分为3组，采用相同的方法对抑郁症进行研究后发现，其中的焦虑症状与扣带回后部和顶叶下部皮质区的血流正相关;精神运动性迟滞和抑郁情绪与左背侧前额叶和顶叶皮质区血流负相关;而认知功能则与左侧前额叶中部皮质血流正相关。此外，还发现无论是单相还是双相抑郁，患者腹侧皮质区相对胼胝体膝部有功能异常下降;而在双相躁狂患者，则表现为该部分功能上升。这一现象提示该区域的功能状况可能是情感状态依赖性的，即随情感状态的变化而变化。

　　②症状发作时的即刻脑功能研究：

一些研究人员认为比较相同疾病诊断的患者发生某一症状的当时和不发生症状时的脑部功能情况，是揭示症状特质更为直接的方法。他们比较了有幻听症状的精神分裂症患者和无幻听症状的患者的脑部功能，发现有幻听症状的患者颞叶外侧部的代谢水平相对较低，而右下侧额叶区的代谢相对较高。另有研究比较同一组患者在存在丰富幻听时和幻听症状缓解后的脑功能。对有幻听症状的患者，要求其在听见幻听时移动其手指，试验人员则在看见其手指移动的当时进行脑功能成像。结果发现成像当时有幻听的患者左下额叶区的局部血流较无幻听的患者升高，左侧前扣带回和颞叶皮质的血流也相对较高。其他研究人员重复上述试验时，将移动手指的要求改为揿按钮，结果提示幻听与纹状体、丘脑和颞叶中部皮质区的功能有关。

　　这些试验均以捕捉症状发生当时的脑功能变化为目的，但存在这样的缺陷，即精神症状常常是一种主观体验，试验数据的质量将最终取决于患者报告其症状的可信度和忠实度。而且，标记症状发生的过程，如移动手指或揿按钮这些动作本身也可能影响脑部的功能状态。

　　对精神症状进行横向研究是指对出现于不同疾病中的同一类症状进行研究，这一方法尤其适用于精神科，因为诸如妄想、抑郁和幻觉常在不同的精神疾病中出现。一系列的研究比较了继发于HD和帕金森病(PD)的抑郁与神经影像功能的关联。部分结果提示，双侧眶部、前额叶下部和前颞叶皮质区在两组患者中均呈低代谢;也有部分研究支持伴抑郁症状的PD患者表现为双侧额叶中部和前扣带回皮质区低代谢水平。尽管结果不同，但均提示抑郁症状本身可能独立于其所伴发的疾病，与联系额叶、颞叶皮质和纹状体神经通路的功能相关。这一神经通路的功能缺损将可能导致原发性抑郁，或与基底核部位相关的其他疾病。此外，对伴有精神运动贫乏的精神分裂症和伴有精神运动性迟滞的抑郁症进行比较研究后发现，这类症状与左背侧前额叶皮质区(DLPFC)的功能下降有关，而与其伴发于何种疾病无关。从上述研究可知，脑部存在着某些特定结构区或神经通路，一些精神症状的发生可能与这些部位的功能有关，而与症状发生于何种精神疾病无关。

　　3.神经受体影像学技术

对精神分裂症神经递质理论的研究 精神分裂症是目前众多精神障碍中神经递质理论相对完善的一个，主要涉及多巴胺和5-HT两大递质系统，有关方面的分子影像学研究的重点也多集中于此。此类研究的主要设计模式可分两类：一类称为临床研究，目的是了解精神疾病在神经递质和受体等神经化学方面的异常，并进一步了解疾病的病理生理机制;另一类是受体占位研究，用于更好地了解药物的作用机制和途径。

　　中枢的多巴胺受体主要位于皮质和纹状体，由于适合于皮质多巴胺受体的放射性配体的开发和研制较晚，因此关于纹状体多巴胺受体方面的研究较多。临床研究证实，精神分裂症患者纹状体的多巴胺D2受体密度高于正常对照组。使用安非它明以刺激多巴胺的释放，释放的高峰与安非它明所致的一过性精神症状明显相关，这一现象与患者以往是否使用过抗精神病药无关;而且，上述现象仅在患者疾病加重时出现，在症状缓解后消失。对于该现象最常见的解释是患者的多巴胺释放因安非它明的刺激而增加，另一解释则是患者的D2受体对于多巴胺的亲和力增加。

　　安非它明刺激试验的缺陷在于突触间隙多巴胺的变化是由于非生理性刺激引起的，而且试验也未能提供有关突触间隙多巴胺基线浓度的数据。使用A甲基旁酪氨酸(AMPT)以抑制多巴胺的合成，并通过配体与突触后D2受体结合率的增加来评估抑制前突触间隙多巴胺的基线水平及其与突触后D2受体的结合率。由于上述配体与突触后D2受体结合率增加现象仅出现于体内试验，而未在体外试验中出现，因此提示该现象与受体上调无关，而是由于内源性的多巴胺消耗和原本被多巴胺结合的D2受体重新被解离有关。由上述试验证实，精神分裂症患者的疾病发作期，其D2受体与多巴胺的结合率高于健康对照组，这与患者突触间隙多巴胺水平较高的假说相吻合。

　　此外，使用特异放射性标记的配体对多巴脱羧酶和多巴胺转运蛋白的研究也同样证实了精神分裂症患者的多巴胺水平增高。

　　目前的“受体占位研究主要用于对药物的受体作用机制的研究及经典与非经典抗精神病药物的比较研究。一般经典抗精神病药的D2受体占有率为70%～89%，而氯氮平占有率为28%～63%。即使将前者的剂量加至临床使用剂量的上限，后者则用临床使用剂量的下限，它们各自的受体占有率仍维持在原来的范围内，提示D2受体占有率与药物剂量无关，而是药物特性的一个指标，可用于区分经典与非经典抗精神病药。然而对利培酮和奥氮平这两类非经典抗精神病药的研究结果不支持这一说法，因为两者的D2受体占有率均随剂量的加大而升高。

　　关于5-HT的临床研究目前尚无重大突破，原因是其配体的非特异性结合率高，标记/干扰率低，血浆内的游离物难以测量，脑内清除率低。受体占位研究结果表明，5-HT2A受体的拮抗作用是非经典抗精神病药物区别于经典抗精神病药的特征，而，5-HT2A受体阻断后所致临床症状的改善依然是今后研究的方向。

　　4.神经化学理论

精神分裂症的生化假说颇多，以单胺机制、氨基酸类神经递质、神经肽方面的研究较为突出。

　　(1)单胺机制与精神分裂症：

与精神分裂症有关的单胺包括多巴胺、去甲肾上腺素和5-HT。单胺假说提出，上述每一种单胺以及它们共同的降解酶-单胺氧化酶(MAO)均与精神分裂症的病因有关。

　　①多巴胺：

经典的精神分裂症多巴胺假说认为，精神分裂症与中枢神经系统多巴胺功能亢进有关。这一观点作为精神分裂症主要的神经化学假说已持续了30多年，正反两方面的依据都有，但都没有突破性进展。

　　多巴胺受体的研究是另一条途径。Bowers(1974)和Crow等人(1976)曾提出，精神分裂症中枢多巴胺功能的活跃可能并非由于其代谢增加，而是由于多巴胺受体的敏感性增加，以后Kebabian和Calne(1979)将多巴胺受体分为D1和D2两种亚型。当时认为D1受体与腺苷酸环化酶结合，D2受体与丁酰苯类的抗精神病药物有较高亲和力，而且精神分裂症与D2受体有关。随着分子生物学技术的应用，人们对多巴胺受体亚型的认识有了进一步的深化。目前，已有5种多巴胺受体亚型(D1～D5)被克隆和排序，其中D1和D5属于D1型，D2、D3、D4属于D2型。不仅如此，关于脑部mRNA对各亚型表达的研究也取得了进展。

　　②多巴胺理论的修正：

由于以往的多巴胺假说存在不容回避的缺陷，因此，需要一种更全面的理论来为此作出解释。这里将对多巴胺与其他神经递质相互作用方面作一回顾，同时也将对多巴胺受体亚型方面的研究作一介绍。

　　分子生物学技术已证实以往的D1、D2代表的并不是两种受体，而是两个受体家族。D1家族中包括D1和D5受体(或称D1A、D1B)，D2家族包括D2、D3和D4受体。D3和D4亚型是目前研究的焦点。

　　D3亚型较多分布于基底核腹侧靠近边缘系统的部分，这一部位被认为与思维功能的关系密切，因此在精神分裂症的多巴胺研究中备受关注。一种高度选择性的D3拮抗剂U99194A(对D3的亲和力是D2的20倍)被证实在体外和体内都具有多巴胺能特性的行为激活作用，但并未增加多巴胺的释放，故可能作用于突触后膜。据此认为D3亚型与D2相反，具有行为抑制作用。试验证明选择性的D3激动剂在不改变多巴胺释放的剂量下，具有行为抑制作用，这是对上述假设的支持。不仅如此，研究者们由此推测精神分裂症的阳性和阴性症状分别与D3介导的多巴胺能不足和过度有关。

　　氯氮平对D4亚型的亲和力较高。尸脑研究数据表明，在精神分裂症患者中D4受体密度为对照组的数倍。上述发现将激励研究者们对D4亚型作进一步探讨。

　　多巴胺能药物能用来阻断阴性症状吗？选择性多巴胺自身受体拮抗剂能阻断多巴胺自身受体(D2和D3)而使多巴胺释放增加。在阻断突触后多巴胺受体方面，因其对行为抑制性D3的作用强于对激动剂D2作用，所以能避免多巴胺释放增加所致的过度激动和成瘾。上述作用的综合使这类药物成为温和的行为激动剂。多巴胺受体部分激动剂主要于D2受体家族，对自身受体的作用明显大于对突触后膜受体的作用。这类药物引起行为抑制，但程度轻于经典的抗精神病药所致的抑制作用，如僵住。事实上，抗精神病药物所致的僵住会因这类药物的使用而减轻。这类药物具有抗精神病作用而没有锥体外系不良反应。

　　③主要多巴胺能通路

的功能性解剖及其与其他系统的联系：Carlsson(1990)提出纹状体对丘脑具有抑制作用，并认为皮质-纹状体-丘脑-皮质通路是负反馈回路。中脑纹状体的多巴胺能通路对纹状体的投射神经元起抑制作用，因此具有行为激活作用。相反，谷氨酸对后者起兴奋作用。谷氨酸与多巴胺在纹状体中的作用是相互拮抗的。如果增加多巴胺能或减少谷氨酸能冲动，从而使纹状体作用降低，就会引起警觉性增高和精神运动性兴奋，并使丘脑向皮质传播更多的感觉输入。当上述改变超过一定限度后，使皮质的整合能力相对不足，就会引起以阳性症状为主要表现的精神病。多巴胺功能过度时也会引起运动功能解体，表现为无目的的刻板行为。

　　上述纹状体对丘脑的抑制作用是通过一条间接通路介导的，而直接通路仅包含两组GABA能神经元，其作用与间接通路相反。它能介导兴奋性谷氨酸能输入从皮质通过纹状体和苍白球中部(黑质的网状部分)到达丘脑，并因此刺激丘脑和激活行为，所以这是一条正反馈回路。直接通路介导的多巴胺能向纹状体的输入，具有兴奋纹状体神经元的作用，因此直接通路的多巴胺具有行为激活作用。至此，我们知道在直接和间接通路上的多巴胺分别具有兴奋和抑制作用，它的重要意义在于多巴胺在纹状体的正、负反馈平衡方面起着调节作用，即低多巴胺能冲动引起负反馈，而高多巴胺能引起正反馈。但上述直接和间接通路的理论只是一种假说。

　　当在突触后水平研究谷氨酸和多巴胺对行为的相互作用时，发现了D1、D2激动剂的作用不同。D1受体的激动作用受到谷氨酸能冲动的抑制，而D2受体的激动作用与谷氨酸能系统的作用相一致，具有行为激活作用。这就是说，谷氨酸既能抑制又可激活行为，其最后的作用要看它与D1或D2受体相互作用的程度而定。

　　④去甲肾上腺素：

1971年，Stein和Wise提出精神分裂症患者缺少目标导向性的行为，可能与它们皮质去甲肾上腺素系统的功能缺损有关。关于去甲肾上腺素与精神分裂症关系的研究，主要集中于两个焦点：多巴胺β羟化酶(DBH)、3-甲氧基4-羟基苯乙二醇(MHPG)。

　　DBH在多巴胺向去甲肾上腺素的转化中起催化作用，是去甲肾上腺素能神经元的标记酶。精神分裂症患者尸脑中的DBH活性显著低于对照组(Stein和Wise，1973)，由此认为患者去甲肾上腺素能神经元有缺损。Hartmann(1976)提出脑部DBH活性的下降可能导致多巴胺积聚和去甲肾上腺素浓度下降，这两种单胺间平衡关系的破坏构成了精神分裂症的神经生化基础。但对此尚有不同观点。

　　MHPG是中枢去甲肾上腺素代谢的主要终产物，以游离或结合形式(硫酸MHPG和葡糖苷酸MHPG经尿排出。Joseph等提示，严重的精神分裂症可能与中枢去甲肾上腺素功能不足有关，但他在以后的研究中未能重复这一结果。另外，尸脑中去甲肾上腺素受体可用α和β亚型受体的配体来检测。近年来的研究发现，精神分裂症患者边缘系统的β1和β2受体分别异常。

　　⑤5-HT：

中枢5-HT神经元沿脑干的中缝核分布，发出长轴支配从脊髓到皮质的整个神经系统，向前投射至前脑，向两侧投射到新皮质的广泛区域。5-HT的影响涉及多个生理系统，特别是与觉醒水平、睡眠-觉醒周期、心境、食欲和性行为有密切关系。

　　Wooley和Shaw(1954)发现，与5-HT结构相同的药物能改变动物的行为，并能导致人的思维紊乱。他们因此首先提出，精神分裂症与5-HT不足有关。以后Manowitz等人(1973)发现，精神分裂症患者血浆中色氨酸的浓度低于对照组，但口服大量的色氨酸未能产生相应精神症状的改善，而且如果与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)联合，还会加重某些患者的症状。于是，又有人提出精神分裂症患者脑部的5-HT功能并非不足而是增强。

　　目前认为，5-HT至少有15种受体亚型，每一受体亚型又可再分型，如5-HT1又包括5-HT1a、5-HT1b、5-HT1c、5-HT1、5-HT1e。分子生物学研究已证实了上述分类。由于经典抗精神病药物对阴性症状疗效欠佳，容易引起锥体外系不良反应，而非经典抗精神病药物在很大程度上克服了这些缺陷，而且这些药物均在拮抗D2受体的同时，拮抗5-HT2受体，故对5-HT与精神分裂症的关系又引起关注。Ohoha等人对5-HT在精神分裂症中的作用曾做过这样的总结，认为精神分裂症患者前额叶皮质5-HT能机制的改变，说明大脑皮质无法对皮质下进行适当的抑制，从而导致多巴胺能活动亢进。其他有关方面的研究也着重于证实5-HT和多巴胺的互动关系。目前比较肯定的观点是，阴性症状由边缘系统多巴胺能神经元的激发点燃受到抑制所致，而对5-HT2的拮抗能恢复多巴胺能神经元的这一功能，从而改善阴性症状。对黑质纹状体系统多巴胺的拮抗可致锥体外系不良反应，而对5-HT2的拮抗解除了其对多巴胺的抑制，使多巴胺的释放轻度增加，抵消部分多巴胺的拮抗作用，减少了锥体外系不良反应。但仍有一些问题尚无答案，如除5-HT2外，还有哪些亚型与精神分裂症有关5-HT与精神分裂症的关系是直接影响神经递质系统，还是通过多巴胺系统间接作用的？

　　(2)氨基酸类神经递质与精神分裂症：

这一类的递质主要包括抑制性的GABA和激动性的谷氨酸。

　　①GABA：

Robert(1972)首次提出精神分裂症患者GABA系统缺损，以后的学者又相继建立GABA与多巴胺在纹状体和边缘系统相互作用的理论，认为精神分裂症GABA功能缺损导致多巴胺活动过度，而测定谷氨酸脱羧酶(GAD，一种使谷氨酸脱羧形成GABA的酶，也就是GABA能神经元的标记酶)活性的试验证实了这一理论。人们对精神分裂症患者及其死后的尸脑研究均得到了大致相同的结论。但究竟是哪一部位的GABA功能低下，尚无定论。Reynolds等人(1990)通过测定GABA的吸收位点来评估突触前膜GABA能神经元的总量，发现精神分裂症患者双侧海马的吸收位点减少，左侧半球减少更加明显。他们认为，海马GABA神经元的缺少会导致边缘系统多巴胺活动的脱抑制。GABA受体的配体结合研究，至今已发现精神分裂症患者的前额叶皮质、尾状核及扣带回配体结合增加。药理学方面尚未找到支持GABA能缺陷是精神分裂症病因的依据，GABA激动剂无治疗作用。

　　②谷氨酸：

谷氨酸是最重要的中枢神经系统激动性递质，作为大脑皮质内锥体细胞(皮质的主要激动性神经元)的主要递质，构成皮质间的联络纤维。另一类谷氨酸纤维形成向基底核和边缘系统的皮质投射纤维，或环行于海马内。皮质联络纤维汇集于皮质的某些部位，后者对来自初级感觉区的皮质和其他的皮质联络区的信息进行整合。许多精神分裂症的症状均源于皮质整合功能的损害。

　　以往对精神分裂症患者脑脊液中谷氨酸水平进行过研究，但始终没有一致和肯定的结论。在谷氨酸受体水平对皮质通路上的谷氨酸能连接作用所作的研究主要集中在颞叶，包括边缘系统，以及额叶皮质。现在普遍接受的观点是精神分裂症的谷氨酸功能在颞叶缺损，而在额叶升高，以左侧缺损明显。提示精神分裂症与颞叶谷氨酸能神经元分布异常有关，且有异常的脑功能侧化现象，而在额叶眶部的谷氨酸能神经元分布过度。

　　N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)是谷氨酸受体系统的一个亚型，近来NMDA功能低下与精神分裂症的关系为探索精神分裂症的神经生化机制的研究热点。苯环己哌啶(Phencyclidine)是一种拟精神病制剂，为NMDA非竞争性拮抗剂，使用后可导致正常人出现精神分裂症症状或使原有精神分裂症症状加重或复发，故目前主要是利用PCP来探讨NMDA与精神分裂症的关系。1993年Steinpreis总结PCP对健康人所致的精神分裂症情况，认为是由于PCP阻断了NMDA受体，引起NMDA功能低下的缘故。1998年Adams证明NMDA拮抗剂PCP可加剧或诱发精神分裂症症状。因此，研究者推测，NMDA异常将导致神经元移行(migration)、突触连接减少、神经元变性和凋亡。越来越多的证据提示，非典型抗精神病药物治疗精神分裂症的基础与其逆转NMDA功能低下有关。精神分裂症尸脑证明，前额叶和丘脑的NMDA受体密度和数量明显低于正常人。

　　(3)神经肽与精神分裂症：

近年来有许多关于神经活性肽的研究，已有至少40种肽类被确认存在于哺乳动物脑内。某些神经肽类，特别是阿片，在精神分裂症病因学方面的作用已引起了关注。Bloom等人(1976)发现，小鼠脑室内注射内啡肽后出现明显的紧张症状，因此推测精神分裂症可能与脑部生成过多的阿片有关。同年，Jacquet和Marks报道，给小鼠脑部导水管周围灰质注射内啡肽后产生抗精神病作用。于是认为，精神分裂症是由于内源性抗精神病系统功能低下造成的，如中枢阿片功能缺损。这些假说均未在以后的研究中得到一致性的肯定。曾经用高亲和性的配体结合试验来检查患者尸脑的阿片受体，仍未取得一致结果。研究人员对阿片以外的其他神经活性肽也进行过研究，如缩胆囊素-33，均未获得肯定结论。

　　5.我国的研究现状

我国的精神分裂症的疾病基因研究也在大规模展开，但多集中于病例—对照研究，部分研究已向以核心家系为基础的候选基因的相关性研究，如上海、北京等地。在基因定位方面的研究，则主要由上海中国科学院贺林教授主持，承担中国科技部“863”计划“精神病遗传资源收集项目”和“973”计划“疾病基因组学”中的“精神疾病的相关基因研究”，主要着眼于核心家系的基因组扫描分析。华西医科大学则展开了以患病同胞对为基础的非参数连锁不平衡研究，试图找出决定中国人中精神分裂症的致病基因。但对于精神分裂症高发家系的基因组分析，国内还没有类似研究。

　　新乡医学院、北京精神卫生研究所合作展开的研究于43个核心家系(同胞中有≥2例精神分裂症患者)分析了多巴胺D2受体基因启动子(DRD2P)、5-HT2A、COMT、MAOA 4种功能候选基因多态与精神分裂症的关系。其连锁研究结果显示，MAO-A基因941A或DRD2p基因241A可能对精神分裂症的发病具有保护作用，MAO-A基因941G或DRD2P基因的241G则可能增加个体对精神分裂症的易感性。相关分析结果则证实，除5-HT2A外，MAOA、DRD2P和COMT多态标记基因型与精神分裂症的部分症状有不同程度的相关。从遗传学上支持了精神分裂症的多巴胺病因学假说，并首次提出这4种候选功能基因在精神分裂症病因中作用存在差异：MAOA>DRD2P>COMT>5-HT2A。

　　上海的江开达研究小组则展开了基于人群的精神分裂症病例对照研究。5-HT2A受体基因多态：一般精神分裂症患者的A2/A2基因型频率显著高于正常人，而慢性精神病患者则无异常;在核心家系中采用HRR法分析后，T102C多态与分裂样精神病的易感性有关，基因型A2/A2及等位基因A2是分裂样精神病的风险因子。

　　5-HT6受体基因杂合子C/T基因型与精神分裂症呈负相关(RR=0.47，95%CI：0.25～0.88)，但未证实DAT、COMT、D2DR、D3DR及D4DR受体基因的精神分裂症发病风险中的作用。

　　武春燕等(2000)在上海地区验证了NT-3基因G1u/G1u基因型与精神分裂症有关联(OR=8.89，P<0.05)。邓红等(2000)在115个中国病例家系中观察到该NT-3基因的启动区微卫星多态的147bp等位基因与精神分裂症存在连锁不平衡，尤其症状较重患者中更为显著，说明NT-3基因可能与精神分裂症某些亚型相关联。

　　由于精神分裂症的临床异质性和遗传异质性，且遗传与表型间缺乏一一对应的关系，加之环境因素的作用，使得精神分裂症的致病(易感)基因研究结果不尽一致。近年来国际上已有观点认为，选择遗传上具有同质性的群体、严格限定诊断标准及症状和严重程度分类，结合更多有意义的生物学表型如脑室体积、P50和P300听觉诱发电位、神经心理学测试结果等，进行精确的表型界定，利用高效能的统计方法以及高、新的分子生物学技术，诸如DNA池、DNA芯片、蛋白质组学技术等，都将有利促进精神分裂症致病或易感基因的早日阐明。

精神分裂症一般治疗

　精神分裂症西医治疗

　(一)治疗

　　精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗，改善病人的社会生活环境以及为提高病人社会适应能力的康复措施，亦十分重要。一般在急性阶段，以药物治疗为主。慢性阶段，心理社会康复措施对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要的作用。

　　1、抗精神病药物治疗

抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精神分裂症的精神症状，40多年来广泛应用于临床，明显提高了精神症状的缓解率和精神病患者的出院率。有作者统计近100项(AF Lehman，1998)双盲对照，发现抗精神病药物能对50%～80%左右精神分裂症阳性症状有明显疗效，而对照安慰剂仅5%～45%左右。

　　最常用的抗精神病药物，最早在20世纪50年代发现的有以氯丙嗪为代表的吩噻嗪类(Phenothiazine)药物;继之出现以氟哌啶醇为代表的丁酰苯类(Butyrophenone)，以及以氯普噻吨(泰尔登)为代表的硫杂蒽类(Thioxanthene)药物。按临床作用特点，可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，以镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显为特点，治疗剂量较大。第二类以氟哌啶醇、三氟拉嗪为代表。此类药物的抗幻觉、妄想作用较突出，锥体外系副作用较严重，无镇静、抗兴奋作用，对内脏功能的副作用较轻。此外又发现苯甲酰胺类(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病药物。

　　非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神病症状的作用，而锥体外系副作用甚轻。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于前几类抗精神病药物而又开始在临床应用。但需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期。此外，氯氮平的发现引起了神经生化和精神药理学界对5-HT拮抗作用在治疗效果以及神经阻滞剂耐受性方面的关注(Fleischnacker WW，1999)。

　　为减轻上述抗精神病药物的副作用，出现了第二代抗精神病药物，如既作用于DA受体，又作用于5-HT受体的利培酮(Risperidone)以及与氯氮平化学结构类似，但没有白细胞缺乏副作用的药物奥氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等。

　　药物的选择，应考虑到临床症状特点以及病人的躯体状况特点。

　　(1)急性期系统药物治疗：

首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物治疗力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解。一般疗程为8～10周。常用抗精神病药物的剂量如下：

　　①氯丙嗪：治疗剂量一般为300～400mg/d。60岁以上老年人的治疗剂量，一般为成人的1/2或1/3。

　　②奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。对心血管系统、肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪轻。适用于老年、躯体情况较差的患者。成人治疗量40～60mg/d。

　　③三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20～30mg/d。

　　④氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12～20mg/d。

　　⑤氟哌噻吨(三氟噻吨，复康素)：本药对阴性症状效果较好。剂量10～20mg/d。日量在20mg以上时，易出现锥体外系副作用。对造血系统、肝、肾无毒性作用。起效较快，2周内见效。

　　⑥珠氯噻吨(氯噻吨，高抗素)：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。每片10mg，治疗剂量40～80mg/d。起效较快，1周可出现疗效。

　　⑦氯氮平：因其有明显抗精神病作用，而锥体外系副作用甚轻，而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用，出现率约1%左右。需要定期检测，治疗开始2个月需每周1次，3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少，应立即停药。国内外双盲研究资料显示，氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪(Meltzer HY，1995)。国外对难治性精神分裂症6周双盲、多中心协作资料(Kane，1988)，发现氯氮平600mg/d的疗效优于氯丙嗪1200mg/d，前者20%有效，后者为4%。常用治疗剂量300～400mg/d。

　　⑧舒必利(Sulpiride)：临床总疗效与氯丙嗪相接近，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效外，对改善病人情绪、与周围人接触亦有治疗作用。治疗平均剂量600～800mg/d。

　　20世纪90年代以来，出现了第二代新型抗精神病药物。这类药物的药理作用不仅限于D2受体，同时作用于5-HT2受体及其他受体。其特点是锥体外系副作用等明显低于第一代。

　　⑨利培酮(维思通)：是5-HT2/D2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。国内多中心研究发现，利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效，患者对该药的耐受性及依从性也较好(顾牛范，1998)。成人治疗剂量为3～4mg/d，个别可达6mg/d。

　　⑩奥氮平(奥兰扎平)：作用于D4、D3、D2受体及5-HT2、α2受体。较氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用，无锥体外系副作用。国内临床研究发现，奥氮平对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效，锥体外系不良反应少(舒良，1999)。成人治疗剂量为5～20mg/d。

　　长效针剂：适用于有明显精神症状而拒绝服药或有藏药企图的病人，以及处于巩固疗效、预防复发维持治疗阶段的病人。

　　治疗剂量：属于吩噻嗪类药物的有癸氟奋乃静(氟奋乃静癸酸酯)12.5～25～50mg，每2～3周肌内注射一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)，50～100mg，每3～4周肌注1次;属于丁酰苯类的有癸氟哌啶醇(安度利可长效针剂)50～100mg肌注，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次。少数病人可用至每周120mg。

　　此外，硫杂蒽类的长效针剂： 癸氟哌噻吨(三氟噻吨癸酸酯，氟哌噻吨癸酸酯)每2周肌注20～40mg，对改善慢性症状有效，且疗效较快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻吨)，每2周肌注200mg，对改善阳性和阴性症状均有效。

　　维持治疗：癸氟奋乃静(氟癸酯)12.5～25mg，每4～6周肌注一次;棕榈酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕榈酸酯)50～100mg，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg，每周1次。

　　药物的剂量因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量，速度因个体对药物的耐受情况和对药物的敏感性而异。一般于10天至2周内加至治疗剂量，一般在治疗量4～6周内可控制急性精神分裂症症状。

　　对有明显自伤、伤人、兴奋躁动病人，宜迅速控制兴奋，防止病人发生意外。人工冬眠常温治疗(氯丙嗪和异丙嗪各50mg肌注， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治疗(3～4次/d，每次5～10mg)，与口服常规给药相比，有疗效短、显效快、安全的优点。约50%病人在两周内明显改善精神症状。氯丙嗪可引起低血压副作用，老年血压高者慎用。

　　(2)继续治疗和维持治疗：

　　①继续治疗：在急性期精神症状业已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。

　　②维持治疗：旨在减少复发或症状波动而再住院。现有的双盲研究资料表明药物维持治疗对预防本病的复发十分重要。Kane总结了21篇1970～1986年发表的双盲和安慰剂对照的有关研究，证明采用抗精神病药物的维持治疗对减少复发或再住院十分有价值。最近有一大宗临床观察，在急性症状控制后的第1年，如服用抗精神病药物，复发率20%～25%，服安慰剂者为55%。另有作者(Hegarty等)报道维持治疗3年观察，发现抗精神病药物维持治疗组在预防复发上较安慰剂组高2～3倍。长效制剂的疗效和口服制剂无差异。间断治疗一出现症状就加药的效果，不如连续药物治疗。

　　维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于2年。如病人系复发，维持治疗的时间要求更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准。一般在3～6个月后逐渐减至治疗量的1/2，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的1/4或1/5。如病人为第2次发作，药物维持的时间更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。

　　(3)剂量、疗效和副作用：

抗精神病药物治疗中注意药物副作用。对儿童、老年人和躯体疾病及脑损害者治疗剂量要偏低。

　　当前倾向抗精神病药物剂量不宜偏大。国内抗精神病药物临床疗效、剂量与血药浓度测定研究(舒良等)发现高剂量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低剂量0.15mg/(kg·d)临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料(表9)表明抗精神病药物的低剂量(如氟哌啶醇5mg)基底神经节D2受体80%被阻滞。

　　这种低剂量已能在大部分病人身上产生抗精神病的作用。剂量加大可能增加镇静作用，但这同时副作用相应增加，特别是锥体外系副作用及其有关处理较费事的迟发性多动症。故国外有作者建议为进一步控制兴奋，可合并短期苯二氮卓类等药物控制兴奋。

　　从上表可以看出，200mg氯丙嗪，300mg硫利达嗪(甲硫达嗪)，4mg氟哌啶醇，800mg舒必利可使基底神经节DA受体的75%～80%受体阻滞。

　　(4)合并治疗：

原则上应尽可能使用一种抗精神病药物。有必要时，可将低效价和高效价神经阻滞剂合并使用，但宜以一种为主。抑郁症状在精神分裂症病人可见，可能来自疾病本身，或是心理反应。有报道奥氮平(Olanzapine)能减轻抑郁症症状。比较奥氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)对精神分裂症症状和抑郁现象的疗效，发现前者对抑郁症状的疗效明显高于后者，除部分系由于阳性、阴性症状的改善，锥体外系反应消失外，部分是由于对情绪改善的直接作用(Tollefson GD，1998)。当抑郁症状严重时，可合并抗抑郁药物治疗。

　　中药银杏叶提取物Ginkgo-biloba制剂(商品名舒血宁，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg)，系抗氧化剂，对脑功能有改善记忆、延缓衰老的作用。北京医科大学经临床多中心对照研究验证，发现合并原有抗精神病药物，治疗6～8周后能改善慢性精神分裂症症状。剂量银杏叶提取物80～120mg，3次/d，疗程8～12周(罗和春，1997)。其作用机制有待研究。

　　长期使用大剂量神经阻滞剂，易出现迟发性运动障碍，目前尚缺乏有效治疗方法，应尽量避免其发生。故应：

　　①尽可能用最低有效剂量，保持最佳效应;

　　②避免用超大剂量;

　　③尽可能少用抗胆碱能药物;

　　④早期识别主要副作用，及时调整药物种类或剂量;

　　⑤北京医科大学精神卫生研究所的双盲研究临床验证口服异丙嗪(非那根)25～50mg，3次/d，或肌注异丙嗪50mg，2次/d，数周可明显减轻迟发性运动障碍症状(杨旭东，1999;杨甫德，1998)。抗锥体外系副作用的药物，如苯海索，宜在副作用出现后才合并使用。

　　2.当前抗精神病药的新进展

　　(1)概述：

自从20世纪50年代氯丙嗪问世以来，各国先后研制了多种抗精神病药，为数成百上千，形成了好几种类别和系列。但是，这些药物对精神分裂症的疗效，实际上都没有超过氯丙嗪的水平，这种状况直到出现了氯氮平以后才有所改观。我国早在1970年就已经开始在临床上广泛应用氯氮平。从30年的应用经验看来，可以认为此药疗效既好，锥体外系不良反应又少，而且它导致粒细胞缺乏的可能，实际上可以预防。对于这一成功经验，虽然我国医生自己没有清楚地意识到它的重要性，但却着实震惊了各国精神科医生和制药业。为此，Sandoz药厂特地资助Kane进行研究，把268例曾经应用多种抗精神病药治疗而未见疗效的难治性精神分裂症患者，随机分成两组，一组用氯丙嗪，另一组用氯氮平治疗。结果发现，氯丙嗪组只有4%好转，而氯氮平组却有37%见效，两者相差悬殊。从此，美国FDA才给氯氮平的临床应用“开禁”，但还是心有余悸，规定在使用时必须留有余地，要求每周验血以防粒细胞缺乏的发生。正如我国临床医生的经验一样，各国医生对氯氮平的疗效赞叹不已，但是对于那么多的限制和次数繁多的验血，也实在感到不便。

　　与此同时，氯氮平的出现又澄清了另一个问题：锥体外系反应与抗精神病药的疗效并没有直接关系，也就是说，锥体外系反应并不是治疗所必需;氯氮平几乎没有锥体外系不良反应，而疗效却很好。另外，氯丙嗪等药，尤其是舒必利，由于较多地持久地阻断了多巴胺受体，从而大大增加催乳素水平，影响了正常的内分泌功能，导致性功能和月经的异常。氯氮平则不同，它与多巴胺受体结合不多，也不持久，在这方面的不良反应就明显减少。

　　(2)新一代抗精神病药：

各国医药界纷纷研究氯氮平之所以疗效较好、而锥体外系不良反应却较少的原因，一般认为有以下几种可能，或许可以作为研制新抗精神病药的依据。

　　①氯氮平既能阻断多巴胺D2受体，又能阻断5-HT2受体：从这种理论看来，似乎作为理想的抗精神病药，其阻断5-HT2受体的作用应该越大越好，与5HT2/D2结合的比例应越高越好(即抑制常数的比例应该越小越好)。

　　所示都是与受体结合的抑制常数，数值越小，说明它与受体的亲和力越大。氯氮平与D2的结合，只是氟哌啶醇的1/125，利培酮为氟哌啶醇的1/3，奥氮平则是1/11。由此可以看出利培酮的锥体外系不良反应仍较多的原因所在。在表10中，还可以看出氯氮平和奥氮平的抗胆碱能不良反应及嗜睡作用较大，就因为它们与M及H1的结合，远远高于氟哌啶醇等药，也高于利培酮。

　　②氯氮平较少结合多巴胺D2受体，较多结合多巴胺D4受体：如果这是氯氮平疗效较好的关键所在，那么作为理想的新抗精神病药，其与D4受体的结合应该越多越好，D4/D2结合的比例应越大越好(即抑制常数Ki的比例越小越好)。从表12可以看到各种抗精神病药的D4/D2抑制常数的比例，除了已被禁用的普拉平外，以氯氮平和奥氮平的数值最小，似乎可以说明问题。但是有人研制合成了专门与D4结合的药物，却对精神分裂症根本没有治疗效用。因此看来D4并不一定是关键所在。

　　③氯氮平的特点可能在于它能结合其他受体(如NMDA)：若确是如此，寻找理想抗精神病药就得另辟蹊径。最近有人在研究谷氨酸与精神分裂症的关系，就是基于这一可能。

　　④氯氮平虽然结合D2，或许其亚型和效应并不相同：舒必利似乎就是如此，但其疗效却不尽如人意。舒必利的几个同类药物都因为不良反应等问题，最终未能进入临床。看来这条途径并不一定能够如意。

　　在以上这些说法中，最为流行的是第1种。不少制药集团就从这个理论出发，研制了多种新的抗精神病药，例如奥氮平、利培酮、奎硫平、舍吲哚和齐拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延长，已遭FDA禁用)。为了有别于氯丙嗪之类的经典抗精神病药，往往把氯氮平和这些新药一起统称为“非典型抗精神病药”。归纳起来，其特点有3个：

　　A.很少或没有锥体外系不良反应，很少或没有迟发性运动障碍。

　　B.对精神分裂症的阴性、阳性和认知症状的疗效都比较好。

　　C.不增加或很少增加催乳素。

　　自20世纪90年代以来，非典型抗精神病药已自成一族，由于它们的不良反应较少，疗效较好，因此比较受患者欢迎。其用量已占总用药量的相当大部分，在有些地方已超过一半以上。

　　(3)理想抗精神病药：

作为一种理想的抗精神病药，应该有以下条件。

　　①安全：首先应该是安全，对于心、肝、肾等脏器没有毒性。

　　②不良反应少：各种不良反应都应该比较少，最好没有或很少有锥体外系不良反应;特别应该没有不可逆的不良反应，如迟发性运动障碍。

　　③疗效好：不论对于阳性、阴性，还是认知症状，都应该有效。

　　④可以长期维持服药以预防复发：药物适合长期应用，并能通过维持服药来有效地预防精神病的复发。

　　⑤服法简单、方便：最好能够一步到位，一下子就达到治疗剂量，不必逐步调整。如果能有长效作用，就更理想。

　　⑥价廉物美：因为精神分裂症需要终身服药，药价是一个很实在的问题，不能简单地把疗效较好、生活质量较高、能够及早恢复工作等作为借口，套用所谓宏观的卫生经济学计算方法来掩盖药价昂贵的事实。

　　(4)抗精神病药物的疗效：

抗精神病药如能奏效，原有的精神分裂症症状理应完全消失，而且患者应当恢复自知力，这才称为“痊愈”。经典的抗精神病药虽然相当有效，但毕竟仍有30%～40%的病例在用药后未见显效(症状评分减少一半以上)，而且即使有效，其中60%仍有较多残留症状。

　　著名的国际精神分裂症研究(IPSS)在9个国家和地区进行了细致的调查，发现精神分裂症最多见的症状是“缺乏自知力”，97%病例都有这种表现。至于在治疗之后能否恢复自知力，似乎最有关系的因素可能是病程长短和症状缓解是否充分，与抗精神病药的种类也有一定关系。除此之外，精神分裂症的症状主要表现在以下4个方面：阳性症状、阴性症状、情感症状和认知缺陷。

　　①对阳性症状的疗效：阳性症状主要包括妄想、幻觉、怪异行为以及阳性思维形式障碍。前三者也就是所谓的“精神病性症状”，后者是指除了思维中断之外的思维形式障碍。已如前述，即使对于阳性症状，经典抗精神病药的效果也不够理想。目前看来，还是氯氮平的疗效最好，明显优于氯丙嗪、奋乃静或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病药都是如此，目前还不敢定论。至于它们的疗效是否优于氯氮平，更有待临床验证。

　　②对阴性症状的疗效：阴性症状包括：

　　A.情感淡漠，也就是在情感的体验和表达上都有所缺陷。

　　B.思维贫乏，以致言语的质和量都减少。

　　C.对环境和事物的兴趣减退。

　　D.社交缺陷，往往趋于孤独。

　　E.注意力难以集中。

　　虽然眼下时行用量表来对阴性症状笼统地进行评定的方法，但实际上问题并非如此简单。应该说，阴性症状还有原发与继发之分。原发性阴性症状是精神分裂症的病因本身所造成，也可称为“缺陷综合征”(defective syndrome)。继发性阴性症状则可能出于以下几种原因：其一，阳性症状(如幻觉妄想)有可能引起类似阴性症状的继发性表现。例如患者幻听丰富，就会对外界环境无动于衷，给人以情感淡漠的印象。随着幻听的减轻，这种“阴性症状”也就会有所好转。因此可以说，随便哪一种抗精神病药恐怕都会有这种功效。其二，精神分裂症的情感症状(例如抑郁)也有可能在量表上被误评为情感淡漠。其三，抗精神病药的锥体外系不良反应(例如面无表情、运动不能等)更有可能被评为“阴性症状”。因此，在应用锥体外系不良反应较重的抗精神病药时，往往会出现“越是治疗，‘阴性症状’越重”的现象。最后，还有一部分阴性症状实际上是环境单调所造成。有些患者在离开医院进入社区生活后，阴性症状竟然明显好转，就是这个道理。总的说来，精神分裂症初发病例，只有10%显示原发性阴性症状。如果没有得到较好的治疗，原发性阴性症状还会明显增多。据统计，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原发性阴性症状。现有的抗精神病药对原发性阴性症状能否奏效，还是一个值得研究探讨的问题。如今，有些报道认为氯氮平或一些新的抗精神病药都有治疗阴性症状的功效，实际上很可能只是它们能够消除阳性症状，从而使原来阳性症状所引起的类似阴性症状那样的继发性表现有所好转;而且它们较少引起锥体外系不良反应，所以“阴性症状”评分较少，而不一定是真正地对原发性阴性症状有效。

　　由此看来，对于这种宣传介绍，必须予以慎重剖析和反复验证，不宜贸然轻信。

　　③对情感症状的疗效：大约30%精神分裂症病例伴有抑郁或消极意图(甚至自杀行为);有的与阳性症状相伴发生，有的出现于阳性症状缓解之后，后者往往称为“精神病后抑郁”。据统计，至少10%精神分裂症患者有自杀意图或行为，当然也可能是由于幻听等阳性症状，其原因不一定是抑郁。

　　对于精神分裂症所伴抑郁，有必要进行仔细分析。如果它是精神分裂症本身症状的一个部分，患者对于这种抑郁症状必然没有自知力，也不要求予以治疗纠正;对于这种抑郁，抗精神病药应该可以奏效。相反，如果患者对于自己的抑郁情绪具有自知，而且迫切要求治疗，那么，这种抑郁很可能是药物或心理反应所引起;可以采用的措施应该是：更换药物品种，并用抗抑郁药，或者干脆予以电休克治疗。

　　值得一提的是：有些医生遇到没有自知力的抑郁患者，感到难以诊断。如果说是抑郁症，患者没有自知力，觉得不够典型;如果说是精神分裂症，又缺乏标准典型的症状。于是往往就给予所谓“不标准的抗抑郁药”舒必利来进行治疗。结果情况有所好转，就此流传出“舒必利可以治疗抑郁症”的说法。实际上，舒必利所治疗的是“伴有抑郁的精神分裂症”。就这样，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁症的治疗常规予以停药，结果病情便急剧恶化，出现典型的幻觉妄想;这一点恳请临床医生注意和重视。

　　如今尚有传说，某种新抗精神病药可以治疗抑郁。实际上不少病例就在应用这些药物以后、精神分裂症症状得到明显好转的同时，出现了精神病后抑郁。如果这些药物真能治疗抑郁，那就不应该出现这种现象。因此，对于这种说法必须慎重对待，必须分清此“抑郁”是精神分裂症症状表现的一个成分，还是真正的抑郁症。对于后者，恐怕还是应用抗抑郁药治疗为妥。

　　④对认知缺陷的疗效：认知功能是指从环境、过去经历和其他方面获得感知信息，并进行组织和加工利用的过程，一般是指记忆、思维、语言和解决问题等方面的能力。以前总认为精神分裂症并不影响认知功能，因此不会殃及智能。其实不然，据张明园等调查，正常老年人的认知功能测验CASI总分为92.0，老年性痴呆为31.8，而老年精神分裂症患者为60.5，说明精神分裂症确实会影响认知，影响智能。不少研究发现，即使是年轻精神分裂症患者的智能也较差。有人怀疑这是长期住院的单调生活所致，但是因其他疾病长期住院的患者却没有这种现象。由此看来，认知缺陷是精神分裂症本身症状的一部分，尤其是慢性病例更显严重。从现有资料看来，经典抗精神病药并不能改善认知缺陷，而却有可能因为药物阻断了多种受体，反而使之加重。此外，另有文献报道抗胆碱能药(如苯海索)也会加重认知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病药是否真正能够使之改善，还有待设计良好、不带偏见的研究予以验证和澄清。不少学者指出，对于那些由药厂资助的研究结论，应该慎之又慎，切勿轻信。

　　根据前述那种“既阻滞D2又涉及5-HT2才能提高疗效”的理论，应该说只有利培酮或奥氮平那样的药物，才具有可与氯氮平相媲美的疗效。但是有些药物，如五氟利多和氟哌啶醇，对于5-HT2并没有显著的阻断作用，却也有很好的效果，这又该如何解释？看来，问题并非如此简单，所谓的D2-5-HT平衡学说不见得就是真理。

　　此外，究竟该不该应用“靶症状”这个概念？“某种药物对某种‘靶症状’特别有效”，这种说法有无根据？从理论上看来，如果某种症状有它自己的特殊病理机制，而且又有能够针对这种病理机制的药物，那么才可以说这种症状是该药的“靶症状”。精神分裂症有它自己的病理机制，或许就在D2，或许就在5-HT2，或许同时在于两者，或许在于其他方面;但无论如何是一个统一的病理机制。正如大叶性肺炎是一种疾病，是一个整体;青霉素或头孢类抗生素是针对病因的治疗，止咳药只是辅助药物。医师绝对不会、也不应该单用止咳药来治疗大叶性肺炎。也没有哪一个内科医师相信青霉素是针对高热这个“靶症状”的药物，或者相信头孢类抗生素是针对咳嗽这个“靶症状”的药物。在内科医师眼里，青霉素或头孢类抗生素都是针对病因——肺炎链球菌的治疗药物。同样地，治疗精神分裂症，也不应该单用“专门治疗幻听”的药物(如果有的话)，正如“头痛医头，脚痛医脚”那样。如果阳性或阴性症状确实各自有其特殊的病理机制，那么或许能找到可以分别治疗阳性或阴性症状的特殊药物，把它们中间的一个作为“靶症状”。遗憾的是，目前还未能阐明阳性或阴性症状各有什么样的特殊病理机制。如果阴性症状确实是额叶功能减退，是额叶的多巴胺通路不畅，那么能够选择性地增加额叶多巴胺的药物，就将是能够针对阴性症状这个“靶症状”的特效药物。很可惜，现有的抗精神病药都具有同样或类似的药理机制。所以从理论上说，不可能存在各种不同的“靶症状”。有的药物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反应较大，所以在应用于兴奋躁动病例时，似乎效果较为明显;其实，没有嗜睡副反应的氟哌啶醇，对兴奋躁动病例同样有效。所以，不应该把兴奋躁动说成是氯氮平的“靶症状”。按照同理，也没有根据说某药所针对的靶症状是幻觉或妄想……也就因为如此，近年来已不提倡“靶症状”的说法;这些新一代抗精神病药，也不再强调各自能治疗哪种靶症状了。

　　基于同样理由，目前在国际上很流行的“治疗谱”的说法，也是不正确的概念。精神分裂症的阳性、阴性症状，与细菌的阳性、阴性类别，是完全不同的两种概念，不应该混为一谈，也不应该生搬硬套地借鉴过来随便应用。现在很流行的说法是：“某某药是广谱药，某某药对阳性、阴性症状都有效”，实际上与“靶症状”是同样的谬误。其实，抗精神病药与抗生素不一样。抗生素有专治革兰阳性菌的，有专治革兰阴性菌的。如能兼治两者的，称为广谱抗生素。抗精神病药并非如此，从来没有哪一种抗精神病药是专治阴性症状的，也没有哪一个抗精神病药是专治阳性症状的;一般都是阳性症状先奏效，然后阴性症状才有所好转。实际上，有经验的精神科临床医师都知道：应用抗精神病药治疗精神分裂症，第1个见效的症状是兴奋躁动，其次是幻觉，然后是妄想、思维形式障碍，再后是情感淡漠，最后才是自知力的恢复。所以说，这实际上是一个见效的“层次”问题。临床经验告诉我们，在治疗之初，各种药的效果都不相上下。但是后来，有的药(如氯丙嗪、奋乃静或氟哌啶醇)见效的层次较浅，也就是说，到了一定程度，就停滞不前，再也没有进展了。有的药能使幻觉减少，但就是无法彻底消除，更谈不上自知力的恢复。利培酮的效用与氟哌啶醇也相类似。相比之下，似乎奥氮平和氯氮平的疗效层次比较深，治疗比较彻底。

　　(5)抗精神病药物的安全及不良反应问题：

抗精神病药往往与不少受体有亲和力，因此除了药物的治疗作用以外，还具有不少不良反应。氯丙嗪就有很多副作用，其中有的并不一定有坏处，甚至还有一些治疗意义。例如氯丙嗪的镇静催眠作用，对于急性兴奋躁动患者还是有益的;但是对于已经缓解的病例，就成了不受欢迎的不良反应了。此外，氯丙嗪对心血管、血压和肝功能，都有不良影响，也曾导致猝死。但是，氯丙嗪的疗效还比较好，锥体外系反应也不算严重，于是这些缺点便被掩盖了过去;实际上，长期服用氯丙嗪所产生的问题相当严重。与之相比，氟哌啶醇的不良反应并不太多，但是锥体外系不良反应太严重，就很难为医师和患者所欢迎。

　　①药物的心脏安全性：作为一种治疗疾病的药物，首要的当然是安全。有些药物对心脏有毒性，会影响心室内传导功能，就有可能显示出心电图QT间期延长。轻的会发生头昏、心悸或昏厥，重的会导致室性心动过速，甚至猝死。QT间期的长短往往受到心率影响，心率快时QT短，心率慢时QT长，所以在判断QT是否正常时，必须考虑心率这个因素，应该按心率予以校正，校正后的QT称为QTc。校正QT的公式有两个：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比较常用，但心率较快时，QTc值过大，不够准确。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比较可靠，受心率影响较小。正常QTc应在500ms以下，否则便会出现室性心律异常。此外，如果原来QTc正常，在用药后QTc延长60ms以上，也有可能出现室性心律异常。表14列举各种抗精神病药对心脏(QTc)的影响。

　　以硫利哒嗪(甲硫达嗪)用药后QTc的延长最多。口服氟哌啶醇影响较小，而静脉注射氟哌啶醇却有2%病例的QTc达500ms以上，也就是说2%病例有出现室性心律异常的可能。寿廷多的QTc延长也较多，而且有4.0%病例达500ms以上，所以被FDA禁用。齐拉西酮因有多达1.2%病例的QTc达500ms以上，因此FDA推迟了几年才勉强批准在临床应用，但规定必须在说明书上用黑体字表明有引起心脏不良反应的可能，请用药者注意。FDA也曾规定硫利哒嗪必须用黑色药盒以示危险性。在所有各种抗精神病药中，只有奥氮平的QTc延长值最小(表5)，也没有QTc达500ms以上的病例。从Pfizer公司为申报齐拉西酮所做的比较公正可靠的研究(表15)，也可以看出奥氮平是对QTc影响最小的药物。在该研究中，用药后出现QTc延长60ms以上的有齐拉西酮和硫利哒嗪;用药后出现QTc延长75ms以上的只有硫利哒嗪。看来，目前不会引起心脏不良反应的抗精神病药只有奥氮平。

　　②药物的锥体外系副反应和迟发性运动障碍：照理说，新一代抗精神病药的锥体外系副反应应该比较少。但利培酮的锥体外系副反应与所用剂量大小有关，一般说，达到4mg/d这个最低治疗剂量时，就有可能出现轻重不等的锥体外系副反应，当然程度比氟哌啶醇轻得多。与之相比，奥氮平和奎硫平的锥体外系副反应明显较少。少数病例在服用奥氮平后会出现轻度静坐不能，而少见明显的帕金森综合征。

　　经典抗精神病药引起迟发性运动障碍(TD)的可能较大。据国内多所精神病院调查，住院患者的TD患病率在9%以上。北京有报道称，停药2周后出现TD的竟有30%～50%。如果增大抗精神病药的剂量，就可以或多或少掩盖TD的表现，所以各医院调查的患病率可以相差很大。就临床报道看来，氯氮平所引起的TD极为罕见，只是个别的1、2例而已。临床上至今未见奥氮平引起TD的报道，但利培酮引起TD的报道已有不少。奎硫平和齐拉西酮的应用例数尚少，有待总结。

　　为什么有些新的抗精神病药(如奥氮平和氯氮平)的疗效较好而锥体外系副反应较少？以前总以为是由于药物既作用于D2受体，又作用于5-HT2受体，也就是所谓的双受体平衡学说。现在看来并非如此，同样是作用于这两种受体的利培酮就有锥体外系副反应。Seeman等通过PET研究发现，药物(如利培酮或奥氮平)对5-HT2受体的占有率都在95%以上，而对D2受体的占有率却明显有所差别。这说明不论疗效也好，锥体外系副反应也好，与5-HT2并没有什么明显关系。他们通过实验，提出所谓“快解离”理论，认为奥氮平和氯氮平等第3代抗精神病药，与D2受体的结合快，解离也快。在氟哌啶醇与D2受体结合解离1次的时间里，奥氮平或氯氮平可以结合离解100次以上。这就使得内源性的多巴胺有机会发挥它的正常生理作用，因而药物的锥体外系副反应就明显较少。

　　③药物与催乳素升高的关系：在抗精神病药中，能使催乳素升高的，首推利培酮，其次是舒必利，第三是氟哌啶醇。有研究报道了用药后的催乳素血浓度值：利培酮为45～80ng/ml，氟哌啶醇为17ng/ml，而奥氮平只有1～4ng/ml，相差甚远[这里没有列入舒必利的数据(因美国未批准应用舒必利)，其实它的作用在利培酮与氟哌啶醇之间]。应用利培酮或舒必利的病例，往往会出现月经不调，甚至闭经。闭经日久的话，可致子宫内膜萎缩，以至绝育。此外，催乳素持久升高，还会引起性冷淡、阳痿、乳房肥大、泌乳和骨质疏松。因为催乳素持久升高，会导致雌激素降低，由此继发情绪抑郁和心血管疾病等可能。看来，这个问题值得重视，应该尽量避免这种不良反应。

　　④药物与肥胖的关系：早在应用氯丙嗪的年代，就已经注意到抗精神病药会导致体重增加，甚至肥胖。其实，不仅是抗精神病药，其他精神药物大多都会使体重增加。表16显示这些药物增加体重的可能，分为0～4共5个等级。Allison等作了一项研究，比较了应用各种抗精神病药10周后的体重增加情况。

　　研究发现，体质指数(BMI)较低(也就是说原先较瘦，体重不够标准)的，在服药后体重增加较多，原先较胖的，就增加较少。还有，到服药第39周后，体重往往趋于稳定，不再增加。药物剂量的大小与体重增加程度无关，与血糖水平也没有直接关系。有研究发现，在服用奥氮平的同时，并用西咪替丁每天600mg，可以明显减少体重增加，而又不增加额外的不良反应。或许这是两者在H1受体处相互拮抗的结果。

　　⑤药物与糖尿病的关系：在一般人群中，糖尿病的患病率是5%～7.8%，而且正在日渐增多。很早以前就知道，精神分裂症患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍。这究竟是疾病本身的关系，还是抗精神病药使然，很难确定;看来以后者可能较大。在所有各种抗精神病药中，以服用经典抗精神病药者的糖尿病患病率最高，而新一代抗精神病药则以氯氮平的影响较多，其他品种则不相上下。总之，这是一个值得重视的问题，但也不该就此因噎废食，完全可以在应用抗精神病药的同时，适当地处理好糖尿病的问题。

　　⑥药物引致强迫症状：以前在临床上也曾遇到精神分裂症患者在治疗过程中出现强迫症状，但是始终没有搞清楚这究竟是怎么一回事。近年开始澄清，有些抗精神病药有时会诱发强迫症，可以称之为药源性强迫症状。国内外的调查都发现，在服用氯氮平的病例中，多达5%～10%会出现轻重不等的强迫症状，而在减量或停药后便见减轻或消失。经典抗精神病药也偶有这种情况，但毕竟比较少见。目前已有报道，在服用利培酮或奥氮平的患者中也有少数出现强迫症状的情况。看来，凡是能阻断5-HT2受体的抗精神病药都有可能出现这个问题，只是例数多寡、程度轻重而已。

　　⑦其他不良反应：在经典抗精神病药中，氯丙嗪的嗜睡副反应比氟哌啶醇或奋乃静为重。在新一代抗精神病药中，氯氮平的镇静、嗜睡副作用最为严重。对于兴奋躁动的患者，氯氮平的这个作用固然有益;但在病情好转之后，嗜睡或困倦就成了影响生活和工作的麻烦问题。奥氮平的嗜睡副反应比利培酮重，但比氯氮平轻得多：服用治疗量时有助于急性患者的睡眠;减至维持量(每天5mg)后，嗜睡比较少见。

　　诱发癫痫的问题，以氯丙嗪和氯氮平较为多见，新一代抗精神病药仅偶见报道。恶性症状群(NMS)可见于经典抗精神病药和氯氮平，最近也已见到利培酮发生此症的报道。

　　氯氮平的粒细胞缺乏问题，仍然是一个大问题。定期检查血象是一个比较好的预防方法。我国临床医生总结多年经验，发现绝大多数白细胞减少或粒细胞缺乏都发生在开始服药的半年到1年之内。所以，如果能在半年内定期验血，1年内适当地验几次血，一旦发现白细胞有减少趋势，立即停药，应该能够有效地预防粒细胞缺乏的发生。在应用新药利培酮和奥氮平的病例中，也有出现白细胞减少的，但尚无发生粒细胞缺乏的报道。

　　流涎是氯氮平特有的不良反应，较难解决。它与剂量大小有关，可以用适当调整剂量的方法来使之改善。其他新药都没有这个缺点。

　　一过性ALT升高，也是应用抗精神病药时，常会遇到的问题。国内曾进行过不少研究，发现以氯丙嗪最为严重。在长期应用氯丙嗪的患者中，几乎一半会有ALT升高，甚至出现其他肝功能变化的情况。其余各种药物都有2%～10%ALT升高的可能，在统计学没有显著差别。这个问题值得进一步作大样本长时期的随访研究。

　　总之，在避免不良反应方面，新一代抗精神病药似乎比经典抗精神病药进了一步，但还远未达到理想的程度，尚需进一步研究探索。

　　(6)长期服药预防复发的问题：

临床经验说明，如能长期维持服药，一般都能够有效地预防疾病的复发。但是这些新药都没有长效作用;据说有些药已有长效制剂，但国内尚未上市。

　　在临床实践中发现，应用长效抗精神病药五氟利多每周40～140mg，静坐不能等不良反应很严重，所以很不成功。实际上五氟利多虽然是老药，只要用量适当，每周不超过20mg，效果可以较好，而且没有嗜睡、体重增加，或白细胞减少等不良反应，长期服用，可以预防复发，值得推广。如果改变服法为隔天口服5mg，不良反应更少。

　　3.心理治疗和心理社会康复

精神分裂症的发生是在易感素质和环境中的不良影响、生活中的应激因素相互作用下发生，心理应激在引起疾病的复发中的作用尤为明显。因此在治疗过程中，要了解与发病有关的生活和工作中的应激，了解病人在病情好转阶段对疾病的态度、顾虑，协助病人解除家庭生活中的急慢性应激，并给予支持性的心理治疗十分重要。

　　心理社会康复在住院条件下应予以重视：重视病人在住院时的社会生活，开展有组织的文娱、工疗活动，关心病人和社会、家庭的联系等等。病人返回社会前应重视对慢性精神分裂症病人日常生活能力和社交能力的训练，对病人的家庭进行心理教育，以提高病人的应对技能，改善病人家庭环境中的人际关系。这些措施对减少精神分裂症社会生活中的应激、减少复发、促进病人的心理和社会康复起到积极的作用。

　　国内外的调查资料均表明，家庭成员对病人的不正确态度，生活中的不良心理应激均可影响病人的病情预后或导致复发。如全国12个地区精神疾病流行学调查资料，对176个病程5年以上的慢性病例，用多重逐步回归的方法，分析18个可能影响社区慢性精神分裂症病人的预后的因素，发现家庭照顾占首位，回归系数值最大，其次是复发次数和治疗情况。英国Leff等对精神分裂症病人的家庭研究表明，家庭情感气氛对精神分裂症的病程和复发有重要影响，如来自家庭成员的过分的批评、敌视态度等情感表达过分(high-expressed emotion)等不利于病人的康复。对病人家庭的心理教育(family psycho-education)或对病人进行社交技能训练等干预措施，可减少来自家庭社会生活中的不良应激、减低复发率。随访研究资料表明，与出院后单独用药物治疗巩固疗效组比较，心理干预措施可使生活在情感过分表达家庭的病人，第1年内的复发率从40%下降至20%，第2年随访观察，说明这种心理干预仍起作用(Hogaity，1991)。

　　在当前精神病的防治工作模式从医院转向社区，以期促使慢性精神病人及早返回社会，以利于精神病人的心理社会康复。

　　世界卫生组织和世界社会心理康复协会(WAPR)1990年以来在我国上海、山东莱阳、辽宁沈阳等地举办讲习班，以推广在社区对精神病人家庭进行心理社会康复为目的。根据对上海虹口区的2个街道120例精神分裂症分为干预组和对照组各60例，前者家庭和患者均接受干预措施，进行家庭心理教育，介绍精神病的科学知识、药物治疗、心理治疗和行为训练的重要性，以及家庭在上述3种治疗中的重要作用。初步结果，经6个月工作后，可以看出干预组在病人精神病表现、社会功能水平方面较对照组有较明显或一定程度的改善(王善澄，周天，1992)，说明家庭干预起到良好的效果。

　　中国残疾人联合会1991年开始的全国238个地区(120万慢性精神病人)开展精神病社区防治工作方案。在单位和家庭支持下，为慢性精神分裂症病人建立监护制度，在社区建立开放性、综合性的康复机构，为慢性精神病人进行防治康复，取得了可喜的初步效果。对试点地区的调查资料表明，参加康复活动的慢性精神分裂症病人经2年训练后，其残疾程度有明显减轻，复发率和肇事率与2年前相比，均有明显下降。说明社会心理康复的重要性(张维熙，1999)。

　　(二)预后

　　精神分裂症的病程经过有间断发作和持续两类。前者精神症状急剧出现一段时间后，间隔以缓解期。部分病人发作一次缓解后终生不发作。持续性病程者病程迁延呈慢性，其中部分病人可出现精神衰退。

　　1、病程经过与预后

一般起病较急、有明显诱因、病前性格无明显缺陷、家族遗传史不明显、病程为间断发作者预后较好。如能早期发现及治疗，多数可获得满意疗效，症状可及时控制。

　　克雷丕林将早发性痴呆作为疾病单元提出时，对本病的预后是悲观的，认为只有13%的病人没有衰退。E.Bleuler(1941)提出精神分裂症的概念的含义比早发性痴呆较为广泛。作者对500例初次发病的精神分裂症患者发病15年后的随访观察，发现病人的转归有痊愈、轻度缺陷、明显缺陷和痴呆4类，每类均约占1/4左右，并提出衰退的出现与病程经过的性质密切有关。起病缓慢的病人大多数出现衰退，周期性病程者出现衰退只是少数。Langfeldt(1937)提出了精神分裂症样精神病的概念与过程性精神分裂症相区别。对这两种病人的随访观察，发现急性精神分裂症、病前性格不是分裂性、对社会适应良好、精神症状在明显诱因下发生的一组病人，与过程性精神分裂症相反，预后良好。110例为Langfeldt诊断为典型的精神分裂症，只1人痊愈，4人明显进步;44例诊断为精神分裂症样精神病者，88%预后良好(随访时间5～15年)。

　　北京医科大学对82名社区精神分裂症病人，平均病程为20年者，进行病程和结局相关因素的分析，采用标准化的评定工具和多元逐步回归分析，发现在18个因素中，影响结局的主要相关因素为：精神病发作次数、持续治疗、自杀行为、阴性症状、家属经济状况和总的疾病发展趋势。对上述因素进一步用通径分析(Path Analysis)分析影响结局主要因素之间的关系，发现直接作用因素为：阴性症状的严重程度和总的疾病发展趋势(梁建辉，1998)。资料提示，迁延性的病程和阴性症状影响本病的结局。

　　2.社会文化、社会心理因素和预后

精神分裂症的2年及5年的跨文化国际协作表明，发展中国家(印度、尼日利亚)病人的预后较发达国家(英国等)为好，推测可能受家庭背景、患者与家属往来、职业、社会经济文化等因素影响(Sartorius，1977;Jablensky，1992)。国内12个地区协作调查资料(1982)，发现精神分裂症病人预后与家庭经济水平和家庭成员对病人的态度有关。上等经济水平家庭中的病人，预后良好者占52%，下等经济水平者占23.4%。这种相关见于城乡两组病人，而城市更为明显。在10年后，即1993年对上述7个地区精神分裂症的调查资料，城乡精神分裂症患病率的分布及与家庭经济水平关系与1982年相同(陈昌惠，1998)。

　　3.预后与治疗

20世纪50年代以来，随着抗精神病药物的广泛应用，临床缓解率有明显提高。

　　Mayer-Gross1932年报道对294例本病患者随访16年的资料，35%社会缓解，5%病仍重，60%仍住院或死亡。Morrison(1974)对某精神病院1934～1944年10年间所有诊断为精神分裂症病人进行随访，发现仅17%病人恢复正常。国内资料：上海精神病防治院(1978)对1957～1959年出院的1200例进行了出院20年的随访，临床痊愈者25%，显著好转者33%，两者合计58%;北医精神病院对1950～1969年出院精神病人120例，随访年限10～24年的资料：临床痊愈者占29.2%，显著好转者为25.8%，两者合计55%。

　　国际上欧洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli医院对208例23年的随访，康复和明显进步者达66%，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna对289名病人平均37年的随访的研究资料中，预后良好者占49%，美国Harding等(1987)在Vermont对269名病人22～59年的随访，预后良好者占68%。

　　Hegarty等(Hegarty JD，1994)对1895～1992年西方有关精神分裂症结局，有入组诊断标准的320篇论文，共51，800名患者的资料进行荟萃分析。发现40.2%的病人在平均随访时间5、6年(1～40年)预后较好。但在1895～1925年，缺乏特殊治疗方法，预后较好者仅27.6%(SE=3.3%);1930年出现休克疗法，预后有进步，预后良好者为34.9%(SE=3.1%)，这一趋势继续发展。在1958～1985年，预后良好者达48.5%(SE=1.7%)，与1895～1955年相比，差别非常显著(t=5.7，df=292，P<0.0001)。作者认为可能与现代抗精神病药物问世有关。为了解我国社区精神分裂症长期结局，按WHO提供的方法及评定工具(如PSE-9，DAS，生活经历表LCS，阴性症状评定表SANS，总体评分表BRS等)，对1982年12个地区精神疾病流行病学调查中8个地区的城市样本89名精神分裂症患者进行随访。直接随访到58例。在症状总体功能和社会缺陷总体功能评定中，分别有28例(48%)结局好和较好者，作者认为可能与近年来普遍使用精神药物有关(陈昌惠，1998)。

精神分裂症辨证论治

　　二、对于精神分裂症的中医疗法

　　1、气滞血瘀型

　　精神分裂症中医诊断标准：①舌质紫或瘀暗;②少苔，舌下脉曲张瘀血;③脉涩或弦。

　　精神分裂症中医治疗：中草药选新制柴胡汤。中成药选血府逐瘀口服液。单方验方选地龙。其他疗法有电针、拔罐、按摩、推拿、药浴、激光等。本型与偏执型大致相符。

　　2、痰火内扰型

　　精神分裂症中医诊断标准：①舌质红或绛;②舌苔黄厚或黄腻;③脉滑数有力。

　　精神分裂症中医治疗：中草药选解郁化痰汤。中成药选礞石滚痰丸。单方验方选瓜蒂。其他疗法有电针、过梁针、挑治、刮痧等。

　　取穴方一：

头两侧(相当于太阳穴)、肘弯处(相当于曲泽穴)。

　　方法：用点刺放血法。用三棱针在上述部位各点刺1针(点刺出血)，约流出紫黑血100毫升。隔15日左右再刺1次。

　　主治：精神分裂症。一般因惊吓所致，证见到处乱跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等。

　　效果：屡用效佳。一般1-2次即可痊愈。

　　附记：引自《江西中医药》(2)1984。

　　取穴方二：

分2组。一为人中、内关、太冲、十宣;二为风府、大椎、陶道、丰隆。

　　方法：1组穴用捏紧放血法。用三棱针在所选穴位点刺放血，体壮、证重者出血宜多。体弱、证轻者宜少。2组穴用刺血加拔罐法，先用三棱针点刺放血，针后拔火罐，以吸拔出血各5-10毫升为主。隔日1次，10次为1疗程。

　　主治：精神分裂症(狂证)。

　　效果：多年使用，效果甚佳。一般1-2次即可见效，连治2-3疗程即愈。

　　取穴方三：

分4组。即背正中线(督脉)各旁开1.4厘米处(双侧)相当于2、3胸椎间和3、4胸椎间为第1组;4、5胸椎间和5、6胸椎间为第2组;6、7胸椎间和7、8胸椎间为第3组;8、9胸椎间和9、10胸椎间为第4组。

　　方法：用割治加拔罐。按第1-4组顺序，每次取1组。按先下后上，先左后右进行割拔。消毒后，用手术刀横割穴位1.5厘米长，深达真皮下(约0.2-0.3厘米)。割后立即在刀口处连续用闪火法拔罐2次，每次6-8分钟。第1次拔出血液约10-30毫升为宜，第2次少量出血或不出血。去罐后将云南白药撤在刀口上，敷料封盖。每隔2周1次，割完4组为1疗程，中病即止，不必全割拔。

　　主治：精神病(精神分裂症)。

　　效果：治疗精神病162例，痊愈127例(占78%)，显效24例(占15%)，进步5例(占30%)，无效6例。总有效率为96%。

　　附记：引自《河南中医》(6)1984。禁忌：①对出血性素质，严重心脏病、高热、局部水肿、急性感染及孕妇等均禁用此法。②此法不适用于脑疝、脑炎、脑外伤、中毒和猪囊虫病等引起的患者。

　　取穴方四：

曲泽、阳交、太冲、足三里。

　　方法：用点刺放血法。用三棱针在所选穴位或穴位附近血络点刺放血，首次宜多(约总出血量15-30毫升)，以后递减。体壮宜多，体弱宜少。每日或隔日1次。

　　主治：精神分裂症(狂证)。

　　效果：多年使用，疗效较为满意。

　　附记：待病情控制后，可改为每周1次，直至痊愈。若同时配合药物外治，效果尤佳。方用礞石滚痰丸15克，大黄、赤芍各30克，三棱、莪术各60克，其研细末。每取药末15-30克，以蜂蜜适量调和成膏状，敷于脐孔中，外以纱覆盖，胶布固定。每日换药1次。本方适用于周期性精神病。

精神分裂症一般护理

精神分裂症护理

　　精神卫生工作提出了“三级预防”的概念，

一级预防

是指从病因发病机理方面采取措施，预防疾病的发生。二级预防指早期发现，早期诊断和早期治疗。三级预防指预防复发和防止残疾。

　　精神分裂症的发病原因及发病机理迄今尚未充分阐明，所以一级预防难以实施。在二级预防方面，国内外学者作了大量的工作，如诊断标准的统一、标准评定量表的使用、对疾病进行早期的心理社会干预，使二级预防工作进展较快。

　　二级预防：

　　在精神分裂症的一级预防尚未能实施以前，预防的重点应放在早期发现、早期治疗和预防复发上。因此要在社区建立精神病防治机构，在群众中普及精神病防治知识，消除对精神病人歧视、不正确的看法，使病人能及早发现和早期得到治疗。在返回社会后，要动员家庭和社会力量，为病人康复创造条件。在社区康复机构的指导和训练下，在家庭的支持下，提高病人社会适应能力，减少心理应激，坚持服药，避免复发，减轻残疾。国内外的经验均说明其重要性和可行性。

　　遗传咨询：遗传素质是精神分裂症发生的因素之一。建议处于生育年龄的病人，在精神症状明显时，不宜生育子女。如双方均患过精神分裂症，建议避免生育。调查资料表明：父母双方均为精神分裂症患者，其子女罹患此病的几率为39.2%，较父母一方为此病者的子女罹患此病的几率(16.4%)高出1倍左右。

　　精神分裂症是遗传素质和环境中生物学和社会心理因素共同作用下发生的。现有研究资料表明，母孕期病毒感染，围生期的合并症、外伤以及幼年与双亲被迫分离的社会心理应激可对精神分裂症的发生均有一定影响。因此对高危人群的家庭及时进行咨询，注意母孕期和分娩过程的保健，以及对其子女成长发育阶段的心理健康发育环境，以减少胎儿发育成长环境中的生物学和心理应激因素十分重要。

　　三级预防：

　　三级预防主要指康复，指利用尽可能取得的条件和时机采取综合的手段，使患者达到最大限度的功能恢复。精神分裂症病人复发率高，及时采取有效措施，尽量让病人不复发或少复发，是重要的防治措施，可以从以下几方面入手：

　　1 出院前的心理治疗：

在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后，自知力部分恢复，通过心理治疗，帮助病人认识自己的精神症状变化的情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，教会病人一些防治疾病复发的方法。

　　2 对患者家属进行健康教育，

使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。

　　3 建立定期门诊随访制度，

指导患者服用适量的维持治疗药物，通过药物治疗预防复发，研究表明，维持服药治疗可以有效降低复发率。

　　4 提高全社会的心理卫生知识水平，

可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为精神分裂症病人营造良好的社会环境，帮助他们重返社会。

精神分裂症饮食原则

　精神分裂症饮食

　1、精神分裂症食疗方：

　　1）紫河车1个，洗净后煮汤服用。适用于久病体虚、神志恍惚者。

　　2）猪肝1只，洗净，腔内放入金戒指1枚，用线缝好，加水适量，煮沸出汤，重新加水炖烂，取出戒指，喝汤吃肚，分次服食。适用于躁狂不安、恼怒多言者。

　　3）黑木耳30克，用水浸泡发开，加豆腐300克，核桃7个(去皮)，用水炖熟，连汤服食。适用于形瘦面红、五心烦热、大便干结者。

　　4）石菖蒲10克，猪心1个，切开洗净，加水适量，放炖盅内隔水炖熟，加精盐调味，饮汤食猪心。适用于情感淡漠、目瞪如愚、傻笑自语者。

　　2、.精神分裂症应该控制高热量饮食。

精神分裂症病人习惯于高热量饮食。有研究表明，随意摄入热量比限制摄入热量增加了脑细胞的氧化损害，损害学习和记忆，加上精神分裂症病人倾向不锻炼，故易感肥胖、高血压和糖尿病，即使不服抗精神病药也是如此，故精神分裂症病人宜控制高热量摄入。

　　3.木僵、违拗者应劝食，

必要时给鼻饲流食，如奶类、豆浆、稀饭、果汁、菜汁等。并在床头备好适量饭菜，以备无人在场时，起床食用。

　　4、被害妄想拒食者，

除劝食外，应提供密闭包装食品，有条件的可让家属提供符合口味的饮食。但应按医嘱调配，达到合理供应。

　　5、抗精神病药物

大都通过改善病情，而增进食欲。有的病人不知饥饱，一次进食量较多，因此，饮食应定时、定量，按食谱供应。

　　6、多食绿色蔬菜及新鲜水果

，以补充足量的维生素及微量元素。

　　7、精神分裂症不宜饮酒。

酒精增加谷氨酸能，谷氨酸是兴奋性神经递质，引起氧化应激，产生自由基，引起神经氧化损害。精神分裂症不宜吸烟。吸烟增加去甲肾上腺素能，去甲肾上腺素能增加躯体代谢，后者增加自由基水平，自由基引起神经元脂质过氧化，破坏神经元，抑制神经递质传导。忌辛辣及刺激性饮食，禁茶、咖啡等。

　　8、饮食应注意烹调方法，

色、香、味、形，以增进食欲。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)