瘰疬性皮肤结核病

　　一、发病原因

　　引起本病的结核菌大多为人型(70%～80%以上)，少数为牛型(5%～25%)。常由淋巴结核、骨结核或关节结核继发而来。结核杆菌由感染病灶直接扩展，或经血行、淋巴管蔓延至皮肤组织引起皮肤结核。患者的营养、生活条件、卫生状况、机体免疫力等多种因素对疾病发生与发展皆有很大关系。好发于机体抵抗力低的人，特别是儿童。

　　本病属中医“瘰疬”范畴。中医认为本病是：日久溃疡成脓，耗伤气血阴津，以及阴血虚亏，阴毒流窜，皮下穿凿。

　　二、发病机制

　　结核杆菌初次侵入机体后，被中性粒细胞及巨噬细胞吞噬。但由于巨噬细胞未被激活，溶菌力弱，使细胞内的病菌不能被消灭并继续繁殖，而引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。同时细菌抗原分别刺激B细胞及T淋巴细胞，使人体获得特异性免疫力，产生了抗体及致敏淋巴细胞。因细菌多潜藏于细胞内，故体液免疫作用不强。当致敏的T淋巴细胞再次与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，便释放出一系列免疫效应因子，吸引并激活巨噬细胞，增强其吞噬和溶菌作用，使它们本身转化为巨噬细胞和上皮样细胞，在组织形态上形成结节。

　　表皮棘层肥厚，细胞水肿，可有空泡形成;基底层内色素增加;真皮深层或皮下组织可见结核性浸润或结核样浸润，可查到结核杆菌，表皮及真皮上部常破溃形成溃疡。损害较成熟时，可见结核性肉芽肿改变，由多核巨细胞和上皮样细胞组成，中央是干酪样坏死，外围有淋巴细胞浸润，有时绕以坚实的结缔组织。病灶处胶原和弹性纤维皆毁坏，较少见到血管和淋巴管，但在边缘处可见有许多新生的血管和淋巴管。如有继发感染，真皮上部常有大量中性粒细胞浸润，有脓疡形成，并可查到化脓球菌。愈合时肉芽组织增生、纤维化而形成瘢痕。

　　需要和下面疾病相鉴别：

　　1.梅毒瘤 好发于前额、头皮及小腿部，发展迅速，很快破溃，常仅一个，规则而整齐，如系溃疡则有凿缘，边缘坚实。与淋巴无关。梅毒血清试验阳性，常为成人，有冶游史和性病史者。

　　2.放线菌病 主要位于下颌角部位，甚至可波及下颌骨，有多数瘘管而无束状瘢痕，其分泌物的脓液中有硫磺色颗粒，镜检可找到放线菌。

　　3.孢子丝菌病 发展较快，损害较浅，常沿淋巴管分布，可以活组织检查、霉菌培养及治疗试验来鉴别。

　　4.慢性溃疡性脓皮病 起病急，常位于头皮、腋窝、腹股沟及小腿等处。局部淋巴结炎极少见，若有淋巴结炎时则炎性较明显，较痛。溃疡有较多之脓液分泌，溃疡周围可见散在小脓疱。

　　临床上需与下列皮肤结核病不同类型相鉴别：

　　寻常狼疮：多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，愈后留有萎缩性疤痕。 结素试验阳性。

　　腔口结核性溃疡：好发于口腔、外生殖器及肛门等身体自然腔口的部位;损害为红丘疹及小结节;继之发展成一群小灶性溃疡，融合成大溃疡;圆形或不规则形，边缘呈匐行性;基底肉芽组织苍白，表面高低不平，可见黄色小颗粒。结素试验阴性。

　　疣状皮肤结核：极大部分为成人，男性尤为多见。常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿等处。黄豆大小紫红色丘疹，呈疣状增生，鳞屑和痂皮脱落有疤痕。结素试验弱阳性。

　　丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节部位为多，也可见于臀部及躯干。针头至绿豆大的呈青红色或紫色的坚实结节，坏死结痂留下萎缩性疤痕。结素试验强阳性。

　　硬红斑：多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。樱桃大或更大的皮下结节，溃疡后留有凹陷性疤痕。结素试验强阳性。

　　结节性结核性静脉炎：好发于青年四肢远端。豌豆到小指头大小皮内或皮下结节，无溃破倾向。结素试验阳性。

　　瘰疬性苔藓样皮肤结核：惯发于躯干。针头大小粟粒形丘疹，扁平或尖顶，有时呈多角形如扁平苔藓，呈毛囊性分布，有群集倾向，以后自行消失。结素试验一般为强阳性。

　　一、症状

　　占所有皮肤结核的10%～15%。多发生于儿童，女性尤为多见;病程缓慢，可迁延不愈，形成慢性感染。

　　症状：好发于颈部，其次是腋下、腹股沟和上胸部等处皮肤。也可发生于肛周，四肢及面部;

　　1.结节 初起为黄豆大小的皮下结节，边界清楚、质硬、无痛，可自由活动，结节患面皮肤正常。

　　2.干酪样坏死：结节逐渐增大、增多，相互融合成块，干酪样坏死 数月后结节增多、增大，与皮肤粘连，呈深红色，并逐渐软化产生干酪样坏死。

　　3.溃疡 结节穿破、溃烂后，干酪样物质和稀薄脓液排出，形成溃疡。溃疡底大、口小，为带形、狭长形或椭圆形，少数呈圆形。基底部不平，呈苍白色，有松弛的、柔软或微带坚实的肉芽组织。其上之痂常薄而具韧性，呈红色或褐色。其边缘为潜行性，常不变色，有时因瘘管内脓袋膨胀而变成红色或紫色。附近肿大的淋巴结增大、软化、坏死，形成新的瘘管。先后不断发生，形成多发性瘘管。瘘管开口往往不大，但其下面溃疡却又广又深，瘘管可在皮下互相沟通。

　　4.带状瘢痕 损害不断发生，有的已愈，有的刚发，常排列成带状分布的多形损害。瘢痕亦呈带状、不规则形、束状形或桥形，高低不平。

　　5. 全身症状轻，无自发痛及压痛。邻近组织常有活动性结核灶。

　　二、诊断

　　根据既往的结核病感染史，典型的带状分布的结节、溃疡、瘘管和不规则的束状瘢痕可诊断，结核菌素试验呈强阳性反应可辅助确诊。

　　皮肤黏膜的结核科造成皮肤黏膜的完整性被破坏，故可因患者抓挠诱发皮肤细菌感染或者真菌感染，通常继发于体质低下，或长期使用免疫抑制剂以及有灰指甲等真菌感染的患者，如并发细菌感染可有发热、皮肤肿胀、破溃及脓性分泌物流出等表现。严重病例可导致脓毒血症，故应引起临床医生的注意。同时也可诱发其他部位的结核感染。

　　1.结核菌素试验：强阳性反应，提示体内有活动性结核病灶。

　　2.涂片镜检：皮肤溃疡处脓液直接涂片或培养有大量的结核杆菌。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。

　　3.结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验：阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗。

　　4.旧结核菌素试验(OT)：若呈阳性反应，说明曾有过结核菌感染或已建立免疫力。若呈强阳性反应往往体内存在活动性结核病灶。

　　5.X线透视或摄片 有助于发现骨结核或是关节结核或其他器官的结核病灶。

瘰疬性皮肤结核病一般治疗

　　一、治疗

　　治疗结束后，仍需作长时间定期复查，注意有无复发，及时补充治疗。

　　1.一般疗法 注意环境卫生及合理的生活制度，充足的新鲜空气、日光，锻炼身体，劳逸结合，增强营养。食物宜低盐。酌情给滋补强壮剂。

　　2.抗结核药物治疗.

　　链霉素、异烟肼为一线药物，常与吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸联合用药，可缩短疗程及延迟抗药性。

　　异烟肼：成人每日每公斤体重4～6mg，儿童每日每公斤体重10～20mg，分3次服用;癫痫及肝肾功能不全者忌用;

　　链霉素：成人每日0.75～1.0克，分1～2次，肌注，儿童每日每公斤体重1525mg，分1～2次肌注，本品可致第8对脑神经及肾脏损害。

　　对氨基水杨酸：为辅助用药，常与其他抗结核药物合用，对瘰疬性皮肤结核有良效。成人日服8～12g，分4次服用，疗程60～90天。不良反应主要为胃肠道反应，以及过敏性哮喘、皮疹、发热等。

　　利福平：一线抗痨药。成人每日400～600mg，儿童每日每公斤体重10～20mg，顿服;孕妇及肝功异常者忌用。

　　3.局部治疗：异烟肼注射液0.1～0.2g或链霉素0.2～0.4g加2%普鲁卡因于病灶周围皮下注射，4～6天1次。

　　4.手术治疗：对面积较小的皮损，手术切除病灶或清除瘘管。

　　5.物理疗法：x线照射、紫外线局部照射、电凝固、冷冻及激光疗法。

　　二、预后

　　程缓慢，可迁延不愈，形成慢性感染。大片的瘢痕组织挛缩后，可致局部畸形或是相应组织运动障碍。

瘰疬性皮肤结核病辨证论治

　　单方成药;内消瘰疬丸，夏枯草膏，内消连翘丸，散结灵，八珍丸，人参养容丸。

　　内消瘰疬丸

　　【功能主治】软坚散结。用于瘰疬痰核或肿或痛。

　　【用法用量】口服，一次8丸，一日3次。

　　夏枯草膏

　　【功能与主治】清火，明目，散结，消肿。

　　【用法与用量】口服，一次9g，一日2次。

　　散结灵

　　【功效】：散结消肿，活血止痛。

　　【用法及用量】：口服：每次4片，每日2次。

　　内消连翘丸

　　【功效】：化核软坚。

　　【用法及用量】：每服30-50丸，空心、食前盐酒送下。

瘰疬性皮肤结核病一般护理

　　1、衣帽，毛巾，面盆等禁止公用，防止接触传染，对患者适当进行隔离，患者所用敷料及接触物要严格消毒或焚毁，在患病期间，除应用药液清洗皮损外，禁止用自来水洗涤患部，以防扩延。

　　2、发病时应禁饮酒或食辛辣刺激食物，少食厚味食物。

瘰疬性皮肤结核病饮食原则

　　在治疗期间应注意增加营养，多吃一些新鲜的蔬菜水果，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。不适宜吃：应限制或少吃鱼、虾、蟹等海腥发物，葱、蒜、辣椒等刺激性食物，避免抽烟喝酒。注意多休息，避免劳累，避免熬夜，避免情绪不乐观，减少性生活的次数。