小儿无甲状腺性克汀病

　　一、发病原因

　　本病征可能为常染色体隐性遗传性疾患。有的患者可发现阳性家族史。本病征属先天性婴儿甲状腺功能减退的一种。Nell等曾将先天性婴儿甲状腺功能减退分为3型;Ⅰ型缺乏甲状腺组织; 本病征即属Ⅰ型。Ⅱ型有甲状腺组织，但不能释放足量的甲状腺激素;Ⅲ型机体组织细胞对甲状腺素不起反应。

　　甲状腺激素是甲状腺所分泌的激素。

　　英文名称：thyroxin(e) 别名：干甲状腺，甲状腺粉。

　　分子式：C15H11O4I4N 相对分子质量：776.93。

　　物理性质：白色针状晶体。无臭。无味。遇光变质。熔点231-233℃(分解)。不溶于水和乙醇等普通有机溶剂。溶于含有无机酸或碱的乙醇，也溶于氢氧化碱和碳酸碱溶液。在其酸性乙醇溶液中加入亚硝酸钠，加热即呈黄色，再加过量氨水即变为粉红色。

　　化学本质：甲状腺素即为T4，为四碘甲状腺原氨酸。

　　二、发病机制

　　甲状腺原泡上皮细胞的生产功能是合成并且分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用，主要是调节新陈代谢、生长、发育等基本生理过程。增强组织内糖和脂肪的氧化分解活动，促进蛋白质的合成，是维持正常生长和发育所不可缺少的。

　　当无甲状腺时，至甲状腺功能低下则影响婴儿生长发育，脑发育障碍等。缺少甲状腺激素对心血管系统及生殖系统也有比较明显的影响。在男性生殖系统方面，可出现性功能低下，性成熟推迟、副性征落后，性欲减退、阳痿和睾丸萎缩。在女性可有月经失调、经血过多或闭经，一般不孕。无论对男女病人的生育都会产生影响。但其作用机理至今仍未完全阐明。

　　小儿无甲状腺性克汀病鉴别

　　1.注意婴儿和儿童身长和生长发育曲线，生长速度的减速常能提出第一个诊断线索。一旦怀疑本病，诊断并不困难，一般可用甲状腺功能检查进行诊断。

　　2.佝偻病 俗称缺钙，在婴儿期较为常见，是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱，而使骨骼钙化不良的一种疾病。佝偻病发病缓慢，不容易引起重视。佝偻病使小儿抵抗力降低，容易合并肺炎及腹泻等疾病，影响小儿生长发育。

　　3.大脑发育不全 此症虽有智力障碍，但发育均衡，无先甲低的舌大、便秘、皮肤干燥等临床表现。

　　4.先天性巨结肠　又称肠管无神经节细胞症(Agangliono-sis)。由于hirschsprung将其详细描述，所以通常称之为赫尔施普龙病(hirschsprung’s- Disease)，是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠，使该肠这肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形。

　　5.本病特点是受累肠段远端肌间神经细胞缺如，使肠管产生痉挛性收缩、变窄，丧失蠕动能力。近端肠段扩张，继发性代偿扩张肥厚。

　　6.在新生儿期从先甲低的所有症状中应当鉴别的疾病，有各种原因的黄疸、心脏病、呼吸道疾病，只要做甲状腺功能检查(先甲低T4降低和TSH升高)就易鉴别。

　　小儿无甲状腺性克汀病症状

【症状】

　　克汀病样表现 出现甲状腺功能低下即克汀病样表现，大多数是甲状腺先天缺如，发育迟缓，智力低下，皮肤黏液性水肿等。

　　症状特征：

肌肉肥大 多见于四肢、舌肌、肥大僵硬、肌张力正常、肌肉按之有结实感，外观甚似强壮，有婴儿大力士之称，故又称黏液性水肿大力士综合征。以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，肌肉较紧硬，给人以结实发达的感觉，某些运动时有疼痛感。但动作缓慢、活动不灵活、腱反射迟缓，寒冷时加重。

　　检查可见肌张力正常，运动功能协调，肌肉收缩缓慢，步态笨拙。天气寒冷时可使运动滞缓(肌强直病)，由于大舌而有构音障碍。肌肉感觉尚正常。

　　【诊断】

　　根据以下特点可以诊断。

　　1.家族遗传性。

　　2.男孩易患本综合征。

曾见于血缘婚配所生的同胞。受累者患病时间长，且严重。

　　3.临床特点

 甲状腺减退的临床表现及实验室所见，24h甲状腺131Ⅰ吸碘率不超过10%。肌张力经常低下，全身肌肉肥厚。由于肌肉假性肥大可有运动员样外观，尤其是腓肠肌。发病机制不明，治疗后肌活检的非特异性组织化学和超微结构改变恢复正常。

　　4.甲状腺不能触及

 131Ⅰ甲状腺扫描不能发现甲状腺组织，手术或尸体解剖时亦不能发现明显的甲状腺组织。

　　小儿无甲状腺性克汀病并发症

　　伴有假性肥大样肌群，以下肢与前臂肌肉尤以腓肠肌为显著，天气寒冷时可伴发肌强直病，至运动功能失调;容易发生感染; 可发生不育;因舌大可有构音障碍。对甲减替代治疗过度，可导致肾上腺危象;可并发黏液水肿性昏迷，是甲减危及生命的并发症。

　　长期过量的替代治疗可导致骨质疏松。

　　小儿无甲状腺性克汀病检查

1.甲状腺功能检查

甲状腺激素减少，吸131I功能低下，血TSH升高。血清T3和T4呈低值或呈界限值。如先甲低为甲状腺本身引起者TSH升高，一般在100µU/ml以上。因遗传性甲状腺球蛋白低而甲状腺功能正常的人，T4低，但TSH正常。新生儿甲低筛查用T4，但诊断时用测定TSH确定原发性甲低。

　　2.甲状腺球蛋白 

测定血浆甲状腺球蛋白同样有价值，测不出为无甲状腺组织，能测出或值很低则有甲状腺组织。

　　3.甲状腺扫描 

不能发现甲状腺组织。

　　4.TRH刺激试验 

TRH 5～10µg/kg，静脉注射后，分别于15，30，60，90，120min采血测血清TSH值，在静脉注射后15～30min，峰值超过30～40µU/ml为过多反应，10µU/ml为低反应。垂体缺陷则呈低反应，而下丘脑缺陷则呈过多反应。

　　5.血胆固醇增高 

两岁以上血胆固醇增高。

　　6.肌肉活检 

可见肌纤维肥大及黏蛋白增多。

　　7.心电图检查 

在心电图上显示P波和T波低，QRS波低。

　　8.脑电图 

呈慢波。

　　9.X线检查

　　(1)骨片检查：

先甲低病人60%在X线平片上有骨发育落后，并提示胎内某些甲状腺激素缺乏表现。正常新生儿股骨远端骨骺在出生时已出现，而先甲低则缺欠。在未治疗的病人骨龄延迟。第12胸椎、第1和第2腰椎常见变型(鸟嘴型)。骨骺常有多数点状钙化点。

　　(2)颅骨片检查：

蝶鞍常增大和呈圆形，少数可有侵蚀和变薄。前囟大和颅骨间的缝隙宽。

　　(3)胸片检查：

心脏扩大或有心包积液。

小儿无甲状腺性克汀病一般治疗

　　小儿无甲状腺性克汀病治疗

1.一般治疗

应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃;尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步;饮食中应富有热卡、蛋白质及矿物质如钙、铁等。维生素A、B、C、D应长期按临床需要补充。

　　2.药物替代治疗

　　(1)左甲状腺素钠：

比甲状腺片好，可同时供应T3与T4，与甲状腺粉(片)的比例为：左甲状腺素钠0.1mg等于甲状腺粉(片)60mg。

　　(2)甲状腺粉(片)：

甲状腺粉(片)药量过小会影响智力与体格生长发育，但药量过大又会造成人为

甲亢。过量可致腹泻、多汗、烦躁不安、发热等。个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩。

　　开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，更应小心以防心力衰竭出现。每人需要量不同，可间隔5～7天渐加量一次。

　　用药最合适的剂量应根据血TSH浓度正常和T4正常偏高值，以备一部分转变为T3，还可以根据临床维持每天一次正常大便，还应随年龄增长不断增加剂量，以满足机体需要。

　　甲状腺粉(片)所含T3及T4量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期检查T4和TSH及临床密切观察其剂量足够与否。