小儿气管、支气管异物

　　一、发病原因

　　气管、支气管异物临床常分两类：

　　1.内源性 较少见。如破溃的支气管淋巴结和各种炎症所致的肉芽、假膜、分泌物和干痂等。

　　2.外源性 甚多见。其种类繁多，可分固体性、液体性，又可分植物性、动物性、矿物性、化学制品等。临床所见如瓜子、花生米、黄豆、栗子、橘核、玉米粒、骨片、图钉、大头针、发卡、小球、塑料笔帽、哨等。

　　二、发病机制

　　小儿臼齿未萌出，咀嚼功能差;喉头保护性反射功能不良;小儿进食时爱哭笑打闹;学龄期的儿童喜将一些小玩具、笔帽、哨等含于口中。当其哭笑、惊恐而深吸气时，极易将异物吸入气管。重症或昏迷病儿，由于吞咽反射减弱或消失，偶有将呕吐物、血液、食物、牙齿等呛入气管。临床也见有昏迷病儿因蛔虫上行而钻入气管者。

　　由于呼吸道异物多为儿童，吸入异物时，家属或未目睹，儿童又不能自诉经过，可问不出异物吸入病史，患儿多因有喘鸣声就诊，而被误诊为“哮喘性支气管炎”，或因阵发性呛咳而误诊为“百日咳”，或因长期呼吸道感染，误诊“肺炎”，“支气管扩张”症等，故对儿童肺部有局部性的病变，长期不愈或时好时犯者，所谓“三不像”症状，即既不象肺结核，又不象典型的支气管肺炎，更不象其他肺部疾病，凡遇此情况，均应考虑呼吸道异物的可能，应予以重视，作细致的体格检查及X线检查是诊断异物的重要手段。

　　一、症状

　　(1)喉异物(foreign body in larynx)

　　异物入喉时，立即发生呛咳，气急，反射性喉痉挛，而引起吸气性呼吸困难及喘鸣，若异物停留于喉上口，则有声音嘶哑或吞咽困难，稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。

　　(2)气管异物(foreign body in trachea)

　　异物刚吸入，其症状与喉异物相似，以呛咳为主，以后，活动性异物随气流移动，可引起阵发性咳嗽及呼吸困难，在呼气末期于气管处可听到异物冲击气管壁和声门下区的拍击声，并在甲状软骨下可触及异物撞击震动感，由于气管腔被异物所占，或声门下水肿而狭小，致呼吸困难，并可引起喘鸣。

　　(3)支气管异物(foreign body in bronchi)

　　早期症状与气管异物相似，由于不同种类异物可以出现不同症状，植物性异物，如花生米，豆类，因含有游离脂酸，油酸，对粘膜刺激较大，常出现高热，咳嗽，咯脓痰等急性支气管炎症状，若为金属异物，对局部刺激较小，如不发生阻塞，可存留在支气管中数月而无症状，以后，由于异物嵌顿于支气管而造成不同程度阻塞而出现不同症状。

　　1.支气管不完全阻塞，吸气时气管扩大，空气可进入，呼气时因支气管缩小，呼出气少，终致阻塞处远端气体不断增加，形成阻塞性肺气肿。

　　2. 支气管完全阻塞，呼气，吸气时空气均无法通过，则阻塞处远端空气逐渐被肺吸收，终于形成阻塞性肺不张。

　　二、诊断

　　详细询问病史最为重要，作细致的体格检查及X线检查是诊断异物的重要手段。

　　若有异物吸入史，或疑有异物吸入史，虽无体征，或X线检查阴性者，或有不明显原因的支气管阻塞以及久治不愈的急，慢性肺炎及肺不张的病人均应考虑作支气管镜检查，进一步明确诊断。

　　异物大者可窒息;可产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状;可引起气管、支气管炎及肺炎;重者可并发肺脓肿及脓气胸等;也可出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张等。

　　异物未能及时取出而继发感染时，常有感染血象表现。

　　1.X线检查 (1)透视检查：为气管、支气管植物性异物X线诊断的主要方法，可反复观察纵隔、心脏和横膈等器官的运动情况。

　　①气管异物：在透视下可表现双侧肺透亮度增高，横膈位置低平。因气管有阻塞，呼气终了时肺变暗及横膈上升不明显，心影有反常大小(正常小儿吸气时心影缩小，呼气时心影增大;此类患者呼气时心影横径反较吸气时缩小，即所谓心影有反常大小)。

　　②支气管异物： A.阻塞性肺气肿：患侧有阻塞性肺气肿者，透视时可见患侧肺透亮度高，横膈低平，活动度受限，纵隔向健侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动，随即回到原位。 B.阻塞性肺不张：支气管异物患侧有阻塞性肺不张者，透视时可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位。吸气时纵隔向患侧摆动。

　　(2)胸部X线片：若需摄胸部X线片时，必须同时拍摄吸气时及呼气时的照片，拍正位片和侧位片。可确定异物的部位、大小及形状，确定异物在气管内或在食管内。可发现呼吸道梗阻情况，如肺气肿、肺不张及纵隔移位等。由于支气管异物对不同肺叶的堵塞情况不同，各肺叶可发生不同的病理变化。例如右支气管异物，X线检查时可见右上叶肺不张，而右中叶则为肺气肿。

　　2.CT 近年随着螺旋CT的临床应用，在儿童呼吸道异物的判断和定位中具有重要的价值。通过三维重建的仿真支气管镜可以显示出异物所在的部位及大小，对于难以诊断的和形态特异的异物的手术具有指导意义。

　　3.支气管镜检查 如疑有气管、支气管异物时，应作支气管镜检查。

小儿气管、支气管异物一般治疗

　　一、治疗

　　异物已进入气管或支气管，自然咳出的几率只有1%左右，因此必须设法将异物取出。支气管镜检查不仅是非常有效的即刻诊断，又有治疗意义的方法。手术可以采用全身麻醉、局部表面麻醉或无麻。对于像笔帽、骨片、铁钉等特殊类型的气管支气管异物，应在全身麻醉下进行，并应选择尽量大号的气管镜，这样可以较好地保护异物顺利出声门。全身麻醉时尽量避免单独使用氯胺酮，尽管该药可较好地镇静、镇痛，但很容易引起喉痉挛。对于像图钉、大块橡皮等异物从声门取出时，容易被声带刮脱引起窒息，应考虑做气管切开，从气管切开口处取出。像玻璃球和某些大的光滑的玩具，在气管镜下难以钳出，可以开胸切开气管、支气管取出。也有采用纤维支气管镜下，用胆道取石篮套住异物取出的方法。某些小的异物已进入到上叶开口内或基底枝深部，可在纤维支气管镜下用小异物钳取出。气管镜在气管、支气管内下行时，如果发现有肉芽而未见明显异物影时，异物有可能就位于肉芽下方，取出肉芽或越过肉芽后可见到异物将其取出。用硬气管镜取异物后有可能损伤喉部，而发生喉水肿，术后应给以抗生素及肾上腺皮质激素治疗，严重者可适当延长用药时间，喉梗阻严重者应行气管切开术。

　　二、预后

　　此病非常危险，当异物嵌顿于声门或气管而致完全性梗阻时，可突然死亡。若诊断不及时，拖延了治疗时间，可致支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿，也可发生自发性气胸，纵隔、皮下气肿等严重并发症。若能早期诊断，及时取出异物，则气管与肺部病变很快恢复。如果异物存留时间较长，虽经取出，其破坏性病变则需经过一段时间才能完全恢复。

小儿气管、支气管异物一般护理

　　教育儿童不要把小玩具放在口中，发现儿童口中含有东西时要及时设法取出，但切不可强行夺取，以免哭闹后吸入。

小儿气管、支气管异物饮食原则

　　应广泛开展宣传工作，如勿将细小物品放入口中，吃东西时勿谈笑嬉闹、恐吓、打骂致异物呛入呼吸道。三岁以下小孩不宜吃花生、瓜子等食物，纠正工作时将钉子、针等物含在口内的习惯。