股骨转子下骨折

　　一、发病原因

　　常为直接暴力所致。

　　二、发病机制

　　单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。

　　转子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。

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　　 一、症状

　　伤后局部明显疼痛，肿胀、急肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。

　　1. Seinsheimer分型 Seinsheimer根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为5型。

　　Ⅰ型：骨折无移位或移位<2mm。

　　Ⅱ型：骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型，ⅡA小粗隆下横行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。

　　Ⅲ型：有3个骨折块，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。

　　Ⅳ型：粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。

　　Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。

　　2.Russell和Taylor分型 Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这2个影响治疗因素，提出1种分型：

　　Ⅰ型：骨折线未后延至梨状窝，ⅠA型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块;ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。

　　Ⅱ型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，ⅡA型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块;ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。

　　二、诊断

　　外伤史，伤后局部明显疼痛肿胀，伴伤肢内收、短缩畸形。骨折部出血较多，需防止失血性休克。外伤暴力较大者，应注意检查有无多发性创伤。X线检查，即能确诊。

　　1.髋内翻 髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于第1准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。有2种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。第2个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第1、2足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为<10 °的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。

　　2.骨折不愈合 骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下3种情况：

　　(1)近端锁钉误锁：特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定。近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位2枚螺丝钉不平行，必定有1枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。

　　(2)髓针动力化不适时：静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。

　　(3)髓内针断裂：髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植骨术。

　　无相关实验室检查。

　　X线检查，即能确诊。

股骨转子下骨折一般治疗

　　一、治疗

　　股骨转子下骨折的治疗，可分为保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗方法是患肢股骨髁上牵引。股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折后骨折端受肌肉牵引而发生明显畸形。骨折近端在内收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、内收、外旋。骨折远端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下轻度外旋。在所有肌肉收缩作用下骨折端出现明显短缩畸形。牵引治疗可以控制短缩，但对于其他畸形则难以矫正。另外，牵引时患肢需置于90°/90°体位(屈髋90°屈膝90°)，这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大转子顶点上移，髋关节外展肌松弛，从而造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。Waddell报道非手术治疗股骨转子下骨折满意率只有36%。因此，目前认为手术治疗股骨转子下骨折已成为主要方法。

　　手术治疗的目的是，解剖复位或矫正所有畸形及牢固内固定。

　　(1)Enders针：20世纪70～80年代，许多医师应用Enders针治疗股骨转子下骨折，由于Enders针固定强度较弱，其结果不甚满意。Pankovich等人应用Enders针的结果显示，愈合率100%，由于畸形需要再手术者30%。对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders针则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持3～6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外Enders针很少应用。

　　(2)传统髓内针：髓内针固定的牢固程度，主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨转子下骨折的近端髓腔宽大，至中部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。年轻的病人，由于骨松质密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把持作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年轻病人中的稳定型骨折。

　　(3)钢板螺钉：应用一般直钢板固定股骨转子下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉。其特点是，螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样便可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈的固定螺钉之间有一固定的角度。目前常用的钢板螺钉可分为2类：①滑动加压螺钉(Richards钉、DHS等)。②角度钢板。

　　滑动加压螺钉，对股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其优点是，加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位置满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈。手术操作简易。对粉碎骨折不易复位者，可先拧入滑动加压螺钉，然后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位。骨折远端至少需要4枚螺钉固定。对不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好地控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定。130°滑动加压螺钉入点位置较低，对高位股骨转子下骨折，其入点与骨折部位较近，稳定性降低，另外附加拉力螺钉也不易选定合适拧入位置。因此，对高位股骨转子下骨折，多应用髁加压螺钉(DCS)固定。由于DCS角度为95°，入点较高，另外可通过钢板拧入1～2枚拉力螺钉至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

　　角度钢板也是股骨粗隆下骨折常用的内固定材料。根据骨折部位的高低，可选择90°或130°角度钢板。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位。另外插入前需充分开好骨窗，否则入点部分将会劈裂。由于角度钢板为偏心位固定，与Richards钉、DHS相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的发生。

　　(4)带锁髓内针：近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨转子下骨折。其优点在于，闭合复位下操作，手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。

　　常用的标准带锁髓内针有Zickel钉、Russell-Taylor重建钉等。Zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定。由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形发生。但Zickel钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折，则无法防止短缩。Russell-Taylor重建钉在近端及远端均可锁定。通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可拧入1～2枚全螺纹螺钉，有效地防止短缩并可很好地控制旋转。改进型Russell-Taylor重建钉(R-T Delta钉)直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定。对位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定。对位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定。用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近端锁定，术后常发生不同程度的短缩。因此，远近端同时锁定更为可靠。

　　术后处理：不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第2天可允许病人进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数天内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓。病人离床后患肢可否部分负重，要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并有牢固固定者，可准许部分负重10～15kg。不稳定型骨折，应在X显示骨折端有骨痂连接后，开始部分负重。对应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张，在连续骨痂出现后，应将髓内螺钉取出，以恢复骨骼的负重。否则，锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。

　　二、预后

　　手术治疗后，预后尚好。

股骨转子下骨折一般护理

　　1.注意固定不要太紧。骨折病人经过整复和固定以后，要特别注意观察石膏或夹板固定的是否太紧。如发现骨折部位的远端(手指或脚趾)有血运障碍，即肿胀严重或皮肤发紫，应及时请医生处理。经常检查石膏或夹板边缘的皮肤有无受压情况，如发红或破溃时请医生处理。

　　2.加强功能锻炼也很重要。在身体允许的情况下尽早下床活动，不能下床的病人也要在床上做肢体的运动，以促进血流循环，有利于骨折的愈合和功能的恢复。

　　3.抬高患肢。骨折后应抬高患肢(用枕头垫起骨折的肢体)促进血液循环，防止防止过度肿胀。

　　4.患者的卧床护理。骨折后长期卧床的病人，应睡木板床，有利于健康，还要注意定时翻身，按摩受压的皮肤，防止发生褥疮。

　　5.饮食护理。家属要照顾好患者的饮食起居，注意加强营养 ，常吃些高蛋白、高维生素食物。常喝些骨头汤，以补充钙质。

股骨转子下骨折饮食原则

　　一、适宜食物

　　宜多食含纤维素多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促进胃肠消化排便的食物。

　　早期应该吃一些活血化瘀、行气消散的食物，比如蔬菜、豆制品、鱼汤、蛋类等。

　　中期可以吃一些帮助和营止痛、祛淤生新、接骨续筋的食物，如骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏等。

　　后期可多吃一些补益肝肾、补气养血、舒筋活络的食物，可以帮助骨痂生成，比如老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤等。

　　二、不适宜食物

　　忌盲目补充钙质。

　　忌不易消化食物。

　　忌多吃肉喝炖骨头。(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)