小儿再发性腹痛

　　一、病因

　　本病病因尚不十分明了。

　　有人认为是小儿生长发育期植物神经功能尚不稳定，出现迷走神经亢进症状，使胃肠平滑肌痉挛产生腹痛。

　　有人认为本病小儿的痛阈值较正常人低，故对疼痛的敏感性增高。

　　国外学者注意到功能性复发性腹痛的主要原因是“心理状态不协调”，在个性测验中，腹痛儿童的“内向”分显著偏高，其发生腹痛多与激动、惩罚和家庭纠纷等心理因素有关。

　　国内学者也强调家长的生活方式、行为习惯对儿童个性、心理的形成及疾病的发生都起着重要的作用。

　　诱发腹痛的病因很多，大致可分清症状性、消化道功能性与器质性三种。

　　1、症状性：

　　多为肠道外疾病引起，如上呼吸道感染，化脓性扁桃体炎，肝、胆疾病，泌尿系疾病，肠道寄生虫病均可引起腹痛。

　　肠寄生虫病在既往曾是腹痛的最常见病因，近年来由于饮食卫生的改善，肠寄生虫病已明显减少，尤其在城市。

　　2、腹腔内器质性疾病：

　　如溃疡病，阑尾炎，肠梗阻，肠穿孔、脾脏破裂、急腹症等。

　　3、功能性：

　　反复突然发作的阵发性腹痛，疼痛部位多在脐周，程度轻重不一，重时可影响饮食及正常学习和生活，可出现哭闹不止、翻滚，甚至面色苍白、手足发凉、恶心、呕吐等症状，但发作间歇无异常体征。

　　最多见的病因是饮食不当、乱吃零食，过食冷饮，便秘，消化功能紊乱引起的腹痛(亦称功能性消化不良)。

　　4、其他：

　　(1)精神性：

　　国外亦有报告认为与小儿心理因素障碍有关，如紧张、压抑等。

　　(2)慢性胃炎及幽门螺杆菌感染：

　　近年来的研究认为再发性腹痛与慢性胃炎及幽门螺杆菌感染有关。

　　二、发病机制：

　　消化功能紊乱引起的肠痉挛的机制为不消化的食物在肠腔内发酵、产气刺激肠壁，或副交感神经兴奋，引起一过性肠壁肌肉痉挛，暂时阻断肠内容物的通过，于是近端肠管发生强力的收缩及蠕动的紊乱，随着蠕动的加强，腹痛阵发性加重。

　　经过一定时间的痉挛后，肠壁肌肉自然松弛，腹痛暂时缓解，以后又可再次发作。

　　腹腔器官本身痛觉并不敏感。腹痛的发生大体上可有3种形式：

　　1、绞痛：

　　多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻(同时伴痉挛)引起，如肠管、胆管及输尿管痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛。

　　2、钝痛 ：

　　由器官被膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起的被膜牵扯，多表现为持续性钝痛。疼痛部位多与器官病变所在的部位一致。

　　3、迁移性痛：

　　内脏疼痛通过内脏感觉神经传入相应的脊髓段，使进入相同节段的体神经支配部位感觉疼痛，如肝、胆病的疼痛有时可放射到右肩。

　　此外，腹部以外的器官疼痛有时也可放射到腹部，如大叶肺炎，带状疱疹侵犯腹部脊神经时都可出现较重的腹痛。破伤风的腹肌痉挛也可致剧烈的腹痛。

　　重要的是首先要除外器质性疾患，特别是容易和外科急腹症相混淆，应注意鉴别，常见病如胆道蛔虫病，蛔虫团肠梗阻，阑尾炎，肠套叠，以及较少见的肠扭转，肠穿孔，胰腺炎，嵌顿疝，先天性肠旋转不良，胆道痉挛，胆管炎，肾结石，小型胆总管囊肿腹痛及回肠远端憩室腹痛等均应作必要的检查认真鉴别，有的内科疾病也可引起较重的腹痛如大叶肺炎起病时，急性心力衰竭导致肝脏迅速增大等，过敏性紫癜的腹痛实际是在胃肠黏膜发生紫癜病灶刺激肠壁引起肠痉挛，如同时出现皮肤紫癜即容易与单纯的肠痉挛区别，但须注意紫癜的肠痉挛有时可继发肠套叠，不可忽略，还要注意有些小婴儿肠痉挛反复发作几天后，可突然发展为肠套叠，偶见腹型破伤风，临床表现为痉挛性腹痛，这是由于腹肌痉挛而非肠痉挛，其治疗与预后和肠痉挛完全不同，更需注意腹型癫痫，表现为突然发作腹部绞痛多在脐周，有时在其他部位，持续数分钟至数小时，腹部检查正常，而脑电图有癫痫波，有时腹痛为精神因素引起如受精神创伤以及惊恐等。

　　一、症状

　　临床表现腹痛的部位与性质主要靠患儿诉述，体检时要使患儿合作以便检查出是否有压痛，肌紧张或肿物，年长儿童问题不大，能够合作，年龄较小者往往不能合作，这时就要依靠突然发生的反常的哭闹，面色苍白，出汗，精神差和特殊体位来判断，对不合作的患儿最好采用对比法进行腹部检查，由母亲引逗使患儿不哭，或由母亲抱着喂奶，医生从侧面或背面以温和的手摸肚子，动作要轻柔缓慢，使孩子习惯于这种检查，然后反复比较各部位的反应，如仍哭闹不合作，可以给1次水合氯醛口服，剂量：每次30～50mg/kg(10%溶液每次0.3～0.5ml/kg)，口服或灌肠，灌肠时用水稀释一倍，待患儿睡眠后再检查。

　　同时要了解患儿的饮食，呕吐及大便情况等消化系统症状，有助于判断病因，如为饮食不当消化功能紊乱引起的肠痉挛，患儿表现为突然发作的阵发性腹痛，每次发作持续时间不长，从数分钟至数十分钟，时痛时止，每天发作或间隔数天发作，多数腹痛程度较轻，常在吃饭时发作，一会儿即过去，发作过去玩耍如常，严重者表现哭闹不安，翻滚出汗，甚至面色苍白手足发凉，发作时检查，多数腹部无阳性体征，少数可表现腹部有轻压痛，或似有肌紧张，但发作过去，间歇期全腹柔软，无压痛，无肠型，无肿物，偶尔能摸到索条状痉挛的肠管，常有腹胀，肠鸣音亢进。

　　二、诊断

　　主要诊断依据是反复发作的腹痛，而在发作间期缺乏异常体征，过去发作史对诊断有帮助。

　　由于腹痛反复发作，患儿常有胃口不佳，消化不良的情况，长久下去可致小儿营养不良，生长发育迟缓。

　　一、大便常规：

　　大便常规的检验目的主要有了解消化道有无细菌感染以及寄生虫感染和潜血试验。

　　二、外周血：

　　外周血是除骨髓之外的血液，临床上常用一些方法把骨髓中的造血干细胞释放到血液中，再在从血液中提取分离得到造血干细胞，我们把这样得到的干细胞成为外周血干细胞。

　　必要时查白细胞及分类以除外炎症感染。

　　三、X线检查：

　　腹部平片以观察肠淤胀与游离气体。必要时做钡餐或钡灌肠以观察有无溃疡、胃炎、十二指肠炎、肠粘连、肠梗阻或憩室。

　　四、胃镜检查：

　　胃镜检查的全名为“上消化道内视镜检查”，它是利用一条直径约一公分的黑色塑胶包裹导光纤维的细长管子，前端装有内视镜由嘴中伸入受检者的食道→胃→十二指肠，藉由光源器所发出之强光，经由导光纤维可使光转弯，让医师从另一端清楚地观察上消化道内各部位的健康状况。

　　必要时，可由胃镜上的小洞伸入夹子做切片检查。全程检查时间约10分钟，若做切片检查，则需20至30分钟。对于慢性反复发作的腹痛进行胃镜检查有助于全面发现胃部病变如胃炎、十二指肠炎、溃疡病等。

　　五、胃电图检查：

　　因是无创性检查患儿易于接受，但所得结果特异性不强，仅能作参考。

　　六、幽门螺杆菌检查：

　　幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为Ⅰ类致癌原。

　　对慢性反复发作腹痛有密切关系，如发现幽门螺杆菌应给予治疗。

　　七、胃动力学检查：

　　如食管与十二指肠测压、实时超声、胃排空试验，有助于发现消化道动力障碍。

小儿再发性腹痛一般治疗

　　一、治疗

　　1.症状性腹疼：对于症状性腹痛，首先是积极治疗原发病。对于腹痛可给予对症治疗。

　　2.器质性RAP：对于器质性病变引起的再发性腹痛按外科或内科专门章节提出的方法及时给予手术或药物治疗。引起器质性RAP常见的病因应尽量避免药物治疗，但适当用些解痉剂、促胃肠动力药、调节自主神经功能药，如颠茄、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利、谷维素等有一定帮助。便秘者应逐渐添加含纤维素的食物，养成定时排便的习惯。功能性RAP的小儿应在门诊定期追踪观察。

　　3.功能性再发性腹痛：约占再发性腹痛的95%，对它的治疗，在这儿作重点介绍：

　　(1)合理喂养：4个月以内的婴儿尽量采用纯母乳喂养，纯母乳喂养很少发生消化不良与腹痛。饭后可吃水果、睡醒午觉可集中吃糕点糖果、吃饭时要主副食搭配，多食蔬菜不要偏食。

　　(2)助消化剂：如出现消化不良，婴儿可给胃酶合剂。

　　(3)消化不良：消化不良引起的急性肠痉挛是儿科常遇到的急症，患儿常突然发作，哭闹不安，腹胀、肠鸣音亢进，在除外器质性急腹症后，给予甘油/氯化钠(开塞露)通便，既是诊断措施排除肠梗阻，又是治疗措施，患儿排便、排气后，腹痛可立即停止。

　　(4)物理治疗：用暖手按摩腹部，或腹部放热水袋可暂时缓解腹痛。

　　(5)解痉剂：颠茄每次4～8mg，口服。山莨菪碱(654-2)每次1mg/kg，口服，严重者肌注。

　　(6)针灸疗法：即刻止痛效果较好。婴幼儿不合作以灸法较安全，儿童可针、可灸。取穴位合谷、足三里、三阴交。脐上痛加中脘，脐下痛加关元、中极。脐周痛加天枢、气海，侧腹痛加阳陵泉。

　　4.胃炎及胃溃疡：如发现胃炎、溃疡病及幽门螺杆菌感染，给予相应治疗。

　　5.胃动力药：如发现有胃肠动力障碍，可给予促动力药，如多潘立酮(吗丁啉)每次0.3mg/kg，3次/d口服。

　　6.心理疗法：如发现有精神障碍，给予心理疗法。

　　7.中医治疗：腹痛一症范围很广。临床辨证要根据病因、疼痛部位、疼痛性质，全面考虑。以部位而论，上腹疼痛多属脾胃;右上腹痛，多属肝胆;中腹痛，多考虑于肠胃之间;绕脐腹，多见于虫积;两侧小腹痛，应注意寒疝、气痛。以疼痛的性质而论，串走胀痛多在气分;疼痛喜热多属寒;疼痛喜凉多属热。

　　辨证施治：

　　(1)寒凝腹痛：

　　主证：腹痛急骤、痛势较剧，得热则舒，遇寒痛甚，口不渴，小便清澈，舌淡苔白，脉沉紧。

　　治则：温中散寒、理气止痛。方剂：良附丸加减。

　　常用药：良姜、香附、青皮、当归、沉香、木香、干姜、元胡、甘草。

　　(2)肠胃实热腹痛：

　　主证：身热、腹热、腹痛、腹胀满，或有呕吐，大便燥结，小便黄涩，烦躁不安，夜眠不实，舌质红，舌苔黄，脉数有力。

　　治则：通里泻热。方剂：大承气汤加减。

　　常用药：熟大黄、厚朴、枳实、芒硝、木香、白芍。

　　(3)虫积腹痛：

　　主证：腹痛时痛时止，痛时剧烈难忍，多绕脐而痛，或左或右，甚者吐蛔，面有虫斑。

　　治则：驱虫和胃。方剂：乌梅丸加减。

　　常用药：槟榔、使君子、苦楝根皮、乌梅、木香、枳壳、川椒、细辛、干姜、元明粉。

　　(4)食积腹痛：据观察此型最为多见。

　　主证：脘腹疼痛，厌食，吞酸嗳腐，得食痛甚，得泄痛减，舌苔淡黄腻，脉滑数。

　　治则：消食导滞、行气止痛。方剂：保和丸加减。

　　常用药：藿香、陈皮、焦三仙、莱菔子、砂仁、黄连、茯苓、木香、白芍、甘草。

　　二、预后

　　经诊断为功能性RAP，给予必要的解释后，有30%～50%病儿在2～6周内腹痛缓解，或在成长过程中腹痛自然消失。然而少部分病儿到成年仍继续有腹痛发作，或发展成别的部位的慢性疼痛。有学者认为下列情况者预后不理想：

　　1.出自有疼痛病史的家庭，其父母中的一个或两人均有反复发作性腹痛。

　　2.男性。

　　3.初次发作小于6岁。

　　4.治疗前已有6个月以上的腹痛病史。

小儿再发性腹痛一般护理

　　1.加强营养，少食多餐。

　　2.注意休息，适当运动。

　　3.遵医嘱服药，定期复查。

小儿再发性腹痛饮食原则

　　一、适宜食物

　　清淡有营养、流质的食物，如米汤，藕粉，蛋花汤，菜汤，面片等。

　　二、不适宜食物

　　不吃不消化，刺激性食物。