痛风性关节炎

　　一、发病原因

　　本病有原发性和继发性两类，原发性与家族遗传有关，继发者则常因其他疾病引起，如血液病、肾病、肿瘤等。

　　体内尿酸积聚的原因为：

　　1.体内嘌呤物质和核酸物质分解的尿酸过多。

　　2.含嘌呤的食物如动物的肝、肾、脑以及鱼子、豆腐等摄入过多。

　　3.肾脏排泄的功能降低，结果使体内尿酸积聚。

　　二、发病机制

　　关于痛风性关节病的发病机理，许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。白血球又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。酶炎性因子使关节中的白血球增多，于是有更多的吞噬了尿酸盐结晶的白血球相继破裂释放出酶和炎性成分，形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。尿酸在组织中的浓度很低，特别是体液pH值低时。当血尿酸浓度超过80mg/L时，即有尿酸盐沉积，常见部位为关节囊、软骨和骨端骨松质，亦可见于肾脏及皮下结缔组织。局部积聚过多，则形成痛风石。

　　一、鉴别：

　　早期多误诊为类风湿关节炎、滑囊炎、化脓性关节炎、急性蜂窝组织炎等。

　　1.与类风湿关节炎鉴别点：女性多见，常侵犯小关节，无痛风急性发作特点，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，骨破坏比痛风小，且有普遍骨质疏松，对秋水仙碱治疗无效。

　　2.与足部急性蜂窝组织炎鉴别点：为软组织的急性弥漫性化脓炎症，常有感冒史，很少见于夜间突然发作;不侵及关节或具有关节症状;全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状;此外，年龄不受限制，且治疗后不会多次复发。

　　3.与单纯拇趾滑囊炎的鉴别点：常有外伤史或局部慢性损伤性刺激因素，在拇趾多见于拇外翻，鞋子大小等局部磨擦或足部？褐夭徽？;不经治疗或病因纠正，不易自行消退，此外发作时间，疼痛程度都没有痛风严重，对秋水仙碱治疗无效。

　　4.其他应与假性痛风鉴别：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人，主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节)，四肢关节少见，急性发作很像痛风，也可夜间发作，但较轻，后期可致关节畸形， X片可见软骨钙化，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，对秋水仙碱治疗无效。

　　一、症状：

　　典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎，以第一跖趾及拇趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节。急性期多起急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，则可发展为多关节炎，或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。一般历时1-2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石，痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。

　　发病开始可累及包括第一跖趾关节在内的2个或3个关节。第一跖趾关节病变约占痛风病人的50%，为本病多发关节。踝、跗、膝、肘和腕关节也可见到。近年来由于抗癌治疗的开展，继发性痛风有增加趋势。原发性痛风掌发现于40岁以上男性，女性较少且多为绝经期妇女，通常分为4期：

　　1、无症状期 时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。

　　2、急性关节炎期 多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。

　　3、间歇期 为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。

　　4、慢性关节炎期 由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查增高，最高达20mg%(正常：男7mg%，女6mg%)。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时白血球增高，血沉加快。 X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。

　　本病的间歇期可持续数月或数年，但随着病情加重，间歇期可越来越短，可在耳轮、耳垂、关节皮下出现玉米粒大的痛风石。可因酗酒、暴食、过劳或精神紧张而诱发，部分患者可转为慢性，严重者关节因破坏而强直。

　　二、诊断：

　　临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。

　　在临床上遇到中老年男性肥胖者，突然出现第一跖趾关节或踝关节、足背等单关节红肿剧痛，对秋水仙碱治疗有特效，1周左右症状缓解，伴有或不伴有血尿酸增高者，可诊断为急性痛风性关节炎。当前国内外多采用美国风湿病学会于1977年制订的诊断标准：

　　(1)急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。

　　(2)急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿痛。

　　(3)单侧跗骨关节炎急性发作。

　　(4)有痛风石。

　　(5)高尿酸血症。

　　(6)非对称性关节肿痛。

　　(7)发作可自行停止。

　　凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。

　　一、并发症：

　　本病常见的并发症是疼痛和残疾。痛风性关节炎至晚期可因关节破坏而强直，丧失功能。

1.尿酸

尿酸(uric acid)是嘌呤代谢的终末产物，嘌呤代谢紊乱、能量代谢异常及肾脏对尿酸的排泄障碍均可引起血浆尿酸浓度升高(高尿酸血症)或降低(低尿酸血症)。目前认为，尿酸测定是诊断嘌呤代谢紊乱所致痛风(gout)的最佳生化标志。痛风的主要特点是高尿酸血症，由此而引起痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形、尿酸肾结石等肾脏病变，对健康危害很大。尿酸测定还有助于肾脏病变的早期诊断。

2.骨与关节MRI检查

骨与关节MRI检查是使用MRI对骨和关节进行扫描，用于观察骨内状况，确诊相关疾病。适用于骨与关节病的患者。

3.骨关节及软组织CT检查

骨关节及软组织的CT检查是通过CT对骨关节及软组织进行检查的一种方法。主要针对骨关节及软组织的损伤和疾病。适用于患有骨关节和软组织疾病的患者。

痛风性关节炎一般治疗

　　一、治疗

　　对有血尿酸升高的患者，即使未发病，亦应注意节制饮食，禁吃含嘌呤高的饮食，避免酗酒、过劳及精神刺激。血尿酸超过80mg/L时，应服排尿酸药物，如丙磺舒，1～2mg/d，分2次口服，同时多饮水。对已出现症状者，应及时进行正规治疗。

　　1.一般治疗 卧床休息，局部冷敷，多饮水以增加尿酸的排泄。

　　2.药物疗法 临床上多用秋水仙碱1mg，每2小时1次，至症状控制或出现反应，表现为恶心、呕吐或腹泻为止，一般服药12h后开始消肿，每天总量4～8mg。以后0.5mg，3次/d，1～2天后疼痛可完全消失。肾功能不良者每天药量不超过3mg，服药过程中，应查白细胞，减少时应减量或停药。对胃肠反应重者，可改用静脉注射，每次1～3mg，加入20ml生理盐水中慢注，需要时隔6～8h重复1次，注射时避免药液外漏。症状缓解后，可间断服用秋水仙碱0.5mg， 3次/d，或用保泰松、吲哚美辛。禁食高嘌呤食物，多饮水;血尿酸高时，同上服用丙磺舒。其他药物尚有：

　　(1)保泰松：首次剂量400mg，以后每4～6小时 200mg;症状控制后，100mg，3次/d。本药可代替秋水仙碱。

　　(2)吲哚美辛：首次剂量150mg，以后每4～6小时 100mg，连服3～4次。次日起每次50mg，3次/d。

　　应用药物治疗有较好的疗效。

　　注意事项：

　　1).急性发作时应注意卧床休息，局部用冷敷。

　　2).不食含嘌呤量高的食物，如肝、肾等内脏及豆制品等。多饮水。忌酒，特别是啤酒。

　　3).禁用维生素B12和磺胺类药物。

　　4).遵医嘱服药。

　　3.手术疗法 如果痛风石有穿破危险或妨碍关节活动及穿鞋袜，应手术切除，对已破裂形成窦道者应刮除，并酌情植皮。有时，痛风性关节炎为了减轻关节疼痛和恢复关节功能，可选择关节成形术，人工关节置换术等。

　　二、预后

　　一般痛风性关节炎经药物治疗及节制饮食，疗效较好。

痛风性关节炎辨证论治

　　一、治疗：

　　1、治疗中急性期常用西药秋水仙碱，该药对急性痛风有特效，但其作用较大，不宜久用。故配合中药治疗，方中苍术健脾燥湿，祛风除湿;牛膝活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利尿通淋;薏苡仁、茯苓、萆利水渗湿，健脾舒筋;秦艽祛风湿，通经络，止痛，清湿热;黄柏、白花蛇舌草、忍冬藤清热燥湿，泻火解毒，利湿通络;丝瓜络祛风通络，解毒化痰;诸药合用共奏健脾燥湿，祛风利湿，清热解毒，通络止痛之效。中西医结合治疗取长补长，可较快地解除患者症状、体征，降低血尿酸。缓解期用党参、黄芪、白术益气健脾，燥湿利尿;补骨脂补肾阳，温脾阳;丹参、赤芍活血祛瘀，通络散结;蜈蚣，防己、威灵仙、海风藤祛风湿，通经络，散结止痛;甘草补心益脾，缓急止痛，调和药性。诸药合用共奏健脾补肾，化瘀散结，祛风除湿，通络止痛之效。急性发作期以祛邪治标为主，缓解期以扶正治本为主，标本分期辩治，能较快地控制症状、体征，降低血尿酸，减少复发，达到较好的疗效，同时应告诉患者注意饮食宜忌，不要狂饮暴食，以免诱发或加重病情。

痛风性关节炎一般护理

　　一、护理：

　　第一、日常防护措施

　　1、要有良好的心态，乐观面对生活。

　　2、要有良好的作息习惯，早睡早起，每天保持八小时的睡眠。

　　3、要大量饮水，每天的饮水量大概在2000-3000ml。

　　4、要积极锻炼，控制体重，痛风多见于肥胖的男性中老年人。

　　5、尽量减少抽烟、喝酒，特别是不要喝啤酒。

　　6、不要忘记定时到医院检查，防止痛风的并发症的发生

　　第二、日常饮食调理

　　1、可多吃的低嘌呤食物一般是有下面的这些。

　　主食类：大米、小麦、面类制品、淀粉、高粱、马铃薯、甘薯等。

　　奶类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶等。

　　蛋类和动物血：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、猪血、鸭血、鸡血、鹅血等。

　　蔬菜类：白菜、卷心菜、莴笋、芹菜、韭黄、蕃茄、茄子、瓜类、萝卜、木耳等。

痛风性关节炎饮食原则

　　一、食疗方：

　　患者应遵守饮食原则如下：

　　1.保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。

　　2.碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等。

　　3.蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质　　4.少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出。痛风并发高脂血症者，脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内。

　　5.大量喝水，每日应该喝水2000ml