难产

　　难产病因

　　(一)扁平骨盆　

骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。

　　(二)均小骨盆　

骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。多见于矮小妇女。

　　(三)漏斗型骨盆　

骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，骨盆呈漏斗状。

　　(四)畸形骨盆　

骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

　　难产鉴别

　　根据症状及体征不难诊为难产，但需鉴别头位难产、肩难产等。

　　一、难产症状

　　在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。

　　1、病史

询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。

　　2、一般检查

测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。

　　3、腹部检查

　　(1)腹部形态：

注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。

　　(2)胎位异常：

骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。

　　(3)估计头盆关系：

正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。检查头盆是否相称的具体方法：孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性;若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性;若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性。对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

　　4.骨盆测量

　　(1)骨盆外测量：

骨盆外测量各径线<正常值2cm或以上为均小骨盆;骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90度，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径(以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离)及同侧直径(从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离)，两者相差>1cm为偏斜骨盆。

　　(2)骨盆内测量：

骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。对角径<11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。应测量骶骨前面弯度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度(即骶棘韧带宽度)。若坐骨棘间径<10cm，坐骨切迹宽度<2横指，为中骨盆平面狭窄。若坐骨结节间径<8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度，估计骨盆出口平面的狭窄程度。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。

　　二、临床表现

　　1、骨盆入口平面狭窄

我国妇女较常见。测量骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<10cm，对角径<11.5cm。常见以下两种：

　　(1)单纯扁平骨盆(simple flat pelvis)

　　骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

　　(2)佝偻病性扁平骨盆

由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短。由于髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径;由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。

　　2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄

　　(1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis)：

骨盆入口各径线值正常。由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆。

　　(2)横径狭窄骨盆：

与类人猿型骨盆类似。测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

　　横径狭窄骨盆：

骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。

　　3、骨盆三个平面狭窄

骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆(generally contracted pelvis)，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

　　4、畸形骨盆

骨盆失去正常形态。仅介绍下列两种：

　　(1)骨软化症骨盆(osteomalacic pelvis)：

现已罕见。系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指。

　　(2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis)：

系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。

　　5、狭窄骨盆对母儿影响

　　1、对母体的影响

若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。若中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。

　　2、对胎儿及新生儿的影响

头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。

　　难产并发症

　　胎便吸入症候群

　　胎儿吞食的羊水里面，含有些许脱落的细胞、胎毛、胎脂等杂质，接近足月时于肠道内聚集成一种深棕绿色的黏稠物质称之为「胎便」。娃娃通常是出生后才解出胎便，倘若胎儿在子宫内发生缺氧或窘迫的现象，刺激迷走神经而导致肛门扩约肌松弛，就会提早排出胎便污染羊水。 胎便早现较易发生于过期妊娠、子宫内胎儿生长迟滞、羊水过少、产程过长等高危险妊娠，但是产前超音波检查无法分辨羊水中有无胎便，一直要等到破水时才被发现，持续的胎心率监测可确保后续的待产过程中胎儿健康无碍，分娩时则应传唤小儿科医师随侍在侧，一旦胎头娩出立即抽吸口鼻异物，之后身体娩出时也要尽快抽吸干净，千万不要急着刺激娃娃号啕大哭。奈何胎儿在子宫里面已经有明显的呼吸动作，部份胎便早就存在气管内，难免还是有可能吸入肺部导致呼吸窘迫，出生后有赖小儿科医师施以积极的监测与治疗，预后几乎都很好。

　　肩难产

　　前一阵子「肩难产」是一个相当热门的话题，正常的分娩过程在胎头娩出后身体随之溜出来，一旦发觉胎儿的肩膀卡在产道出口里面，立刻将会阴切口加大、抬高产妇双腿、强力推挤子宫、并且来回旋转胎儿肩膀，倘若还是无法娩出，只好设法打断胎儿的锁骨。一般而言，肩难产经常合并新生儿手臂神经损伤或锁骨骨折，延迟数分钟以上则可能因为脐带压迫导致缺氧窒息而死亡。

　　肩难产通常是在毫无预警的情况下发生，理论上，胎儿体重愈大则肩膀卡住的机会愈高，因此有人主张产前超音波估算胎儿体重太大者，应考虑直接接受剖腹生产手术，但是姑且不论超音波测量存在着10%左右的误差，还是有一半左右的肩难产发生于4000公克以下的娃娃。

1.胎势

胎势检查是妊娠28周后经触诊检查胎儿胎方位和母亲骨盆之间的关系，判断胎儿是顺产还是难产。

2.胎方位

胎方位（fetal position）：是胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系，简称胎位。胎位，从胎儿身体的长轴与母体长轴关系来看，有两种产式：两长轴相平行的，是直产式；两长轴相垂直的，称为横产式。

3.骨盆外测量

骨盆外测量是为了评估骨盆大小及形状，判断胎儿能否阴道分娩。

难产一般治疗

　　一、难产西医治疗

　　狭窄骨盆分娩时的处理原则是：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

　　1、一般处理

在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

　　2、骨盆入口平面狭窄的处理

　　(1)明显头盆不称(绝对性骨盆狭窄)：

骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

　　(2)轻度头盆不称(相对性骨盆狭窄)：

骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。

　　骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾;若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾。当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。

　　3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

　　骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和>15cm时，多数可经阴道分娩;两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产;两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

　　4、骨盆三个平面均狭窄的处理

主要是均小骨盆。若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

　　5、畸形骨盆的处理

根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。

难产辨证论治

　　二、难产中医治疗

　　难产一证，有虚有实。虚者阵痛微弱，坠胀不甚;实者阵痛剧烈，腹痛不已。治以调和气血为主。虚者补而调之，实者行而调之。分别采用养血益气，温经化瘀等法。但不宜过用攻破，以免耗气伤血，反致加重难产情况。

　　1、气血虚弱

　　主要证候：

分娩时阵痛微弱，宫缩时间短，间歇时间长。产程进展缓慢，或下血量多而色淡，面色苍白，神疲肢软，心悸气短。舌淡育薄，脉大而应成沉细而弱。

　　证候分析：

气血俱虚，无力促胎外出，故阵痛微弱，宫缩短而间歇时间长。阳气衰微，气虚不摄，故下血量多而色谈。血虚不能上荣，故面色苍白。气虚中阳不振，则神疲肢软，心悸气短。舌淡苔白，脉虚大或细弱，皆为气血虚弱之征。

　　治法：

大补气血。

　　方药：

蔡松汀难产方(经验方)。方中党参、黄芪大补元气;当归、白芍、川芎养血活血;茯神健脾宁心;枸杞滋补肝肾;龟板填精补血，润胎催产。

　　2、气滞血瘀

　　主要证候：

分娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩虽强，但间歇不匀，产程进展缓慢，或下血暗红，量少。面色紫黯，精神紧张，胸院胀阿，时欲呕恶。舌红，苔正常或腻，脉弦大而至数不匀。

　　证候分析：

气滞血瘀，气血运行受阻，胎儿欲娩不出，故腰腹剧痛，辗转不安，久产不下。因气滞血行不畅，故血色暗红，量少。气血凝滞，气机不利，升降失调，故面色紫黯，胸闷脘胀，时欲呕恶。舌黯红，脉弦大，均为气滞血瘀所致。

　　治法：

理气活血，化瘀催产。

　　方药：

催生饮(《济阴纲目》)加益母草。方中芎、归、益母草活血，大腹皮、枳壳破气散结下胎，白兰芳香通窍。共奏行气活血，催生下胎之功。

　　二、针灸疗法

　　取穴：取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。

　　1、一般处理

　　首先应解除孕妇的思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当的休息和睡眠，保持产妇有充沛的精力，排空膀胱，全身情况改善后，产力常可恢复正常。

　　2、针灸

　　取穴：

取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。

　　手法：

强刺激，久留针。

　　如经上述处理，产程进展仍然缓慢，视其病情，必要时需手术助产。

难产一般护理

　　难产护理

　　即将分娩的孕妈妈，应该对分娩要有正确的认知;

　　遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕，防止恶梦再次降临;

　　定期产检有助于降低或消弭难产的情形，是最有效且最积极的作法;

　　家人也应当负起协助的责任，与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。

　　最后，孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验，如此一来，怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。

难产饮食原则

　　难产食疗方

1.益母粥

来源：传统方。原料：当归、川芎、大腹皮、枳壳、白芷、益母草各10克，小米50克，红糖适量。制作：将上六味药煎汁去渣，加入小米、红糖同煮成粥。用法：顿服或分次服。疗效：理气活血，化瘀催产。适用于气滞血痰所致难产。

　　2.燕麦小米粥

来源：《千家食疗妙方》。原料：燕麦全草90克，小米、红糖适量。制作：将小米煮粥，然后加入燕麦草水煎汁，稍煮加红糖调和即成。用法：顿服或分次服。疗效：调经，催产。适用于胎产不下。

　　3.海马小米粥

来源：《千家食疗妙方》。原料：海马粉3克，小米、红糖适量。制作：小米煮粥，粥成加红糖，用粥送服海马粉。用法：每日1-2次，将海马粉用小米粥送下。疗效：调经，催产。适用于胎产不下，妇女血崩。

　　4.组成：生鸡子黄3 个、米醋50 毫升。用法：二味调匀顿服。主治：难产及产后胎衣不下。说明：交通不便，情况危急时可试用。

　　5.组成：马齿苋、酒。用法：马齿苋水洗净沥干，捣绞取自然汁，每用25～30 毫升，兑酒30 毫升，混匀即可。微暖顿服之，立产。

　　6.组成：真珠(研细未)35～70 克、米酒。用法：真珠以米酒1 盏调服。主治：难产，子死腹中。

　　7.组成：葱白、生姜、童尿备适量。用法：水煎，去渣顿服。

　　8.组成：蜂蜜、香油各100 毫升。用法：煎数沸服。主治：胎干难产。

　　二、难产吃哪些对身体好？

　　1、妊娠早期，许多孕妇都会有恶心、呕吐、厌食等早孕反应，孕妇可能会因此造成进食不足、营养不良。然而，这个时期正是胎儿各个器官处于分化形成阶段，蛋白质和维生素的需求较高。因此，这个时期孕妇要通过采取少食多餐的进食方法来保证足够的进食。在安排食谱时，要注意饮食的营养质量，多吃含蛋白质、维生素丰富的食物，如鱼、肉、蛋、乳制品、豆制品、新鲜水果和蔬菜。

　　2、妊娠中期，早孕反应消失、食欲增加。此期正是胎儿迅速生长发育的阶段，尤其是大脑发育。这个时期的饮食安排，既要重视营养的质，也要保证营养的量，做到吃饱吃好。要注意多食富含蛋白质、维生素的食物，同时要多食含钙、铁等微量元素的食物，如鱼、肉、肝、蛋、海带、虾皮、豆腐干等。

　　3、妊娠晚期，胎儿增长更加迅速，加之怀孕晚期，孕妇还要为分娩、哺乳储备足够的能量。这个时期，除了保证蛋白质、维生素，糖等营养素的补充外，还要注意增加铁、钙、锌等微量元素的补充。孕妇此时期要注意多吃猪肝、鱼、肉、蛋黄、海带、紫菜、干虾皮、黑木耳、豆腐干、花生米等食品。

　　三、难产最好不要吃哪些食物？

　　1、脂肪性食物。脂肪性食物里含胆固醇量较高，过多的胆固醇在血液里沉积，会使血液的黏稠度急剧升高，再加上妊娠毒素的作用，使血压也升高，严重的还会出现高血压病，如脑出血等。

　　2、尽量少食刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等;

　　3、不宜多吃过咸、过甜及过于油腻的食物;

　　4、绝对禁止饮酒吸烟。