单纯性甲状腺肿

　　一、发病原因

　　①合成甲状腺激素原料(碘)的缺乏;

这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因，在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西、山西、宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿”。在缺乏原料“碘”，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。

　　②甲状腺激素的需要量增加：

在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期、身体的代谢旺盛、甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。

　　③甲状腺激素生物合成和分泌的障碍，

部分单纯性甲状腺肿的发生是由于腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如至甲状腺肿物质中的过氧酸盐、硫氧酸盐、硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药、硫脲类药以及含有硫脲类的蔬菜(萝卜、白菜)能阻止甲状腺激素的合成。由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此，也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。

　　二、发病机制

　　近年来对单纯性甲状腺肿的发生机制增加新认识，即在这种病人中可能存在着一种甲状腺生长免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH样刺激甲状腺生长作用，但又没有TSH或IgG样能促进甲状腺功能变异的作用，因此，患者都无甲亢。这种自身免疫机制所致的单纯性甲状腺肿患者及其亲属中可有其他自身免疫性疾病存在。当甲状腺肿过大做手术次全切除术后，其甲状腺肿易复发，临床上有发现，而详细机制有待研究。

　　Catz报告结节性甲状腺肿病人中，约21.7%可伴有桥本病。天津医科大学报告552例结节性甲状腺肿病理资料中，可有45例伴有不同程度的甲状腺炎(8.2%)，其中弥漫性炎症14例，灶性炎症30例，肉芽肿性炎症1例，比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高。这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果。单纯性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH与无甲状腺肿者没有显著性差异，说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清TSH水平的升高。结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低，说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的。下丘脑-垂体-甲状腺轴功能研究发现，TRH兴奋试验有61%，其TSH反应低于正常，甲状腺功能T3、T4为正常水平，少数患者的T3、T4水平可有增高或稍低。

　单纯性甲状腺肿鉴别

　单纯性甲状腺肿结节内出血时，扫描示冷结节，可误诊为亚急性甲状腺炎、甲状腺癌，应作甲状腺针刺活检。此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别，后者常甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体明显增高。

　　主要应与甲亢作区别，甲亢除有甲状腺肿以外，其甲亢症状较明显，甲状腺功能变化较突出，即有明显的T3、T4、FT3、FT4、rT3升高及TSH下降，其TRAb，TSI、TGA均可阳性，TMA多呈阳性，131Ⅰ吸碘率升高，尿碘升高。但单纯性甲状腺肿兼患神经官能症时，则鉴别诊断稍有困难。如吸131Ⅰ率都有升高，此时作T3抑制试验可有帮助。单纯性甲状腺肿有囊性变及出血时，应与亚急性甲状腺炎作鉴别诊断，亚急性甲状腺炎的甲状腺肿大程度不如单纯性大，且其病程较短有助于鉴别诊断。单纯性甲状腺肿病情不重时可伴有轻度甲减，后期有多结节肿大时可伴有甲亢，多有自主功能变化，且应与桥本病作鉴别诊断，只能靠TGA、TMA及病理解剖变化来鉴别，同时在后期有巨大结节性甲状腺肿时还应与甲状腺癌作鉴别诊断。

　　一、症状

　　早期单纯性甲状腺肿多无明显症状，常常是被他人发现有甲状腺轻中度增大，甲状腺肿大多在青春期，妊娠期及哺乳期发生，起病缓慢，甲状腺肿呈弥漫性肿大，质软，无血管杂音，无震颤，也无甲亢或甲减症状，晚期逐渐发展呈巨大甲状腺肿，并可有大小不等的结节，呈结节性甲状腺肿，同时有囊性感和坚硬感，腺外可见静脉曲张，部分病人中，因其有巨大甲状腺肿可引起压迫症状，如咳嗽，声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难或恶心，呕吐等，位于胸骨后的甲状腺肿尚可引起上腔静脉压迫综合征表现，有甲状腺囊肿出血时，病人甲状腺区出现突发疼痛，甲状腺急性增大，B超检查可以发现出血区，本病的甲状腺肿早期可在Ⅰ°和Ⅱ°之间，稍晚即可在Ⅲ°以上，当晚期出现巨大结节性甲状腺肿时，患者的腺体可肿大如儿头大小，下垂胸骨前，往往影响低头，转头和劳动，晚期时呈巨大结节性甲状腺肿时可有恶变，其甲状腺功能也可有变异，可发生甲亢或甲减表现。

　　1、多见于地方性甲状腺肿流行区，病程长，可数年或十数年。

　　2、始有双侧甲状腺弥漫性肿大，后在甲状腺内(一侧或两侧)出现单个或多个大小不等的结节。

　　3、结节质韧或较软，光滑，随吞咽上下移动，生长缓慢，一般很少发生压迫症状，胸骨后甲状腺肿可有头颈部静脉回流障碍症状，结节发生囊性变，短期内迅速增大，出现疼痛。

　　4、甲状腺功能一般正常。

　　5、部分患者合并甲亢，少数可发生癌变，表现为近期肿块迅速增长，并出现恶性变。

　　二、诊断

　　散发性单纯性甲状腺肿的诊断是根据患者有弥漫性甲状腺肿，或结节性甲状腺肿或混合性甲状腺肿，而无临床甲亢或甲减症状，实验室检查多无甲状腺功能变化，或有PBI及尿碘降低，或有吸131Ⅰ率升高等。患者来自地方性甲状腺肿流行区或来自非流行区的散发性甲状腺肿的青春期、妊娠期及哺乳期妇女和其他青少年好发年龄组，应考虑本病。

　单纯性甲状腺肿并发症

　过肿大的甲状腺有可能压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。流行区的地方性甲状腺肿母亲或散发性单纯性甲状腺肿母亲的婴幼儿呆小病发病率较高，故应以预防为主，减少残儿出生率。

　单纯性甲状腺肿检查

　 1、血清TSH、T3、T4检测：

单纯性甲状腺肿患者血清TSH、T3、T4水平正常。

　　2、131I摄取率：

131I摄取率正常或升高。

　　3、血清TPOAb、TgAb：

一般为阴性，少数可为轻度升高，可提示其将来发生甲减的可能性较大。

　　4、细针穿刺细胞学检查：

对于B超显示为低回声的实质性结节、钙化结节直径≥1mm的结节、质地较硬结节或生长迅速的结节应行细针穿刺细胞学检查，细针穿刺细胞学检查是术前评价甲状腺结节良恶性最有效的方法，敏感性为65%～98%，特异性为72%～100%。

　　5、颈部X线检查：

对病程较长，甲状腺肿大明显或有呼吸道梗阻症状或胸骨后甲状腺肿的患者应摄气管X片，以了解有无气管移位、气管软化，并可判断胸骨后甲状腺肿的位置及大小。

　　6、颈部超声检查：

颈部B超是诊断甲状腺肿方便、可靠的方法。B超能检测出2～4mm的小结节，因此B超能发现体检触不到的结节，通常体检发现成人甲状腺结节的发生率为4%～7%，而B超检查发现成人近70%有甲状腺结节。彩色多普勒检查时，可发现正常甲状腺血流信号无明显增加，呈散在的少许血流信号。

　　7、核素显像：

核素显像可以评价甲状腺形态及甲状腺结节的功能。弥漫性甲状腺肿可见甲状腺体积增大，放射性分布均匀，结节性甲状腺肿可见热结节或冷结节。

　　8、颈部CT和MRI：

颈部CT或MRI并不能提供比B超更多的信息且价格较高，但对于胸骨后甲状腺肿有较高的诊断价值。

　　9、呼吸功能检测：

巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿应行肺功能检测以对气道受压情况做出功能性评价。

单纯性甲状腺肿一般治疗

　　一、西医治疗

　　1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。青春期单纯性甲状腺肿时大多可自行消退，勿须给药治疗。对碘缺乏性甲状腺肿病人，用食盐加碘及饮食少量碘剂即有疗效，不宜剂量过大，以防引起碘甲亢。近年来用左甲状腺素钠(L-T4 )片代替了干甲状腺制剂，来抑制TSH分泌，缓解甲状腺持续肿大与增生，进而缩小甲状腺肿。

　　2、20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。常用剂量为15～30mg ，每日两次，口服，3～6个月为一疗程。

　　3、 左甲状腺素钠(L-T4 )片：每天100～150μg治疗有效，且应长期治疗。Hansen观察45例患者，用L-T4片每天150μg 1年，治疗9个月以后50%有效，约31%病例甲状腺肿缩小至正常。当停用左甲状腺素钠(L-T4 )片3个月以后，又出现甲状腺肿，故应长期治疗。

　　4、L-T3片：有人观察到用左甲状腺素钠(L-T4 )片治疗不如用L-T3片疗效好。L-T3片治疗那些甲状腺结节不缩小的较T4片好，说明本病可能有T4脱碘为T3的机制障碍，每天用量为40～80μg。

　　5、干甲状腺制剂：多年应用本药治疗甲状腺肿，有一定疗效，一般用量为每天60～180mg，分1～3次服用，疗程3～6个月，停药后多有复发，故应长期治疗，以维持甲状腺正常大小，其间可调节用量。

　　6、中药治疗：多采用化痰软坚治疗原则，可选用海藻、昆布、海带、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蛎等含碘丰富食品，但不宜过久，以防碘甲亢。

　　7、西医治疗：如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。

　　①已发展成结节性甲状腺肿者。

　　②压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。

　　③胸骨后甲状腺肿。

　　④巨大甲状腺肿，影响工作生活者。

　　⑤结节性甲状腺肿继发有功能亢进者。

　　⑥结节性甲状腺肿疑有恶变者。

　　多行次全切除术，术后应给予甲状腺素替代治疗，并且需长期治疗，停药后几个月常有复发。

单纯性甲状腺肿辨证论治

　　二.中医疗法

　　(1)肝郁气滞：

　　治法：疏肝解郁，化痰软坚，理气消瘿。

　　方药：消瘿方合柴胡疏肝散加减。方中柴胡、郁金疏肝理气;夏枯草、贝母化痰消瘿，软坚散结;莪术祛瘀消症;牡蛎消痰散坚，益阴潜阳;当归、川芎、红花等活血行瘀之品，配木香、陈皮行气和中。

　　(2)痰气郁结：

　　治法：理气化痰，活血化瘀，软坚散结。

　　方药：海藻玉壶汤合逍遥散加减。方中海藻、贝母、半夏止咳化痰，软坚消瘿;三棱、莪术、蛇舌草、石见穿活血祛瘀，软坚消症;当归、川芎活血化瘀;陈皮、青皮行气解郁。

　　(3)气血互结：

　　治法：行气活血，散结消瘿。

　　方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加减，方中海藻、昆布、海带、牡蛎散结消瘿;当归、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀;生地、白芍滋阴润燥。

　　三、针灸

　　取气瘿、合谷二穴位;或取天突、气舍为主穴，配穴选翳风、泽前、列缺、合谷等，每隔2日针刺1次。一般弥漫性甲状腺肿者共针3次，可使颈围缩小。

单纯性甲状腺肿一般护理

　单纯性甲状腺肿护理

　1、在单纯性甲状腺肿流行地区推广加碘食盐，告知居民勿因价格低廉而购买和食用不加碘食盐。

　　2、告知患者碘是甲状腺素合成的必须原料，食用高碘食品有助于增加体内甲状腺素的合成，防止或延缓甲状腺肿大症状的发生。

　　3、告知患者结节性甲状腺肿有继发甲亢及恶变的可能：对单发结节、放射性131扫描表明为凉结节或冷结节，或短期内肿块增大迅速，均可疑恶变，应建议手术切除。

　　4、手术前后护理：保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。

单纯性甲状腺肿饮食原则

　　单纯性甲状腺肿食疗方

　　食疗方一：

紫菜20克，白萝卜300克，陈皮30克。将紫菜切碎，萝卜洗净切丝，陈皮切碎，共放锅内加水适量煎煮30分钟。出锅前可酌加调味品调味，吃萝卜、紫

　　菜，喝汤。每日2次，连服数周。

　　食疗方二：

郁金9克，丹参15克，海藻20克，红糖适量。前三味药煎汤后去渣，对入红糖调服。每日1剂，连服15天。

　　食疗方三：

海带100克，米醋1000克，香橼皮10克。将海带、香橼皮浸泡于米醋中7天后服食。