畸形性骨炎

　　一、发病原因

　　确切的病因未明。有资料显示，患者HLA-DQW1频率较高;15%～30%有家族史，较普通人群发病率高7倍，且家族史阳性患者发病较早而病情较重;有资料提示，本病可能与某些病毒感染相关，已在患者病理部位的破骨细胞核和细胞质内发现病毒壳体样物，根据包涵体的形状似为副黏病毒家族;在体外研究中发现，此病毒可与感染细胞融合，并形成多核巨细胞;IL-6可调节此过程，但尚未分离得到完整的病毒体。间接免疫荧光和免疫过氧化酶染色又证明细胞核和胞质内有麻疹病毒抗原和呼吸道合胞病毒抗原。临床研究发现，在患者的皮肤有异常胶原;有的患者伴有视网膜血管纹样变(retinal angioid streaks)、弹性假黄瘤及血管钙化，提示可能与胶原代谢有关。目前有以下几种学说。

　　1、病毒感染

人们用电子显微镜发现，在病变部位破骨细胞的胞质和胞核中有副黏病毒家族中的RNA病毒核壳体存在，推测副黏病毒感染可能与本病有关。然而，随后人们在骨巨细胞肿瘤和骨石化症的成骨细胞中也发现了类似的结构。另外一些研究发现，麻疹病毒和犬瘟热病毒感染也可能与本病有关。病毒感染与畸形性骨炎的关系至今未得到进一步的肯定和动物模型的验证。

　　2.遗传

15%～30%的病人有阳性家族史，提示本病有遗传倾向。有人报道本病为常染色体显性遗传，也有报道本病与HLA-DQw1抗原相关，但均未得到广泛验证。

　　二、发病机制

　　病变部位的骨结构和功能与病变的过程密切相关，病变过程一般分为三期：早期以溶骨为主，后期以骨硬化为主，中期为两种改变的混合型。

　　病变开始时巨大的多核破骨细胞侵入正常的骨组织。50%以上变形性骨炎的破骨细胞核数目超过7个，10%的破骨细胞核数目超过20个，有的可多达100个以上;而正常骨组织中50%的破骨细胞核数目超过3个，10%的破骨细胞核数目超过5个。由于破骨细胞活性增强导致骨吸收加速并伴随着血管增多和骨髓质纤维化;然后，在骨吸收的同时成骨也代偿性增加，主要是无序状态的板层骨形成(混合期)。最后是只有成骨而无骨吸收，新骨形成不规则，排列杂乱无章，形成编织骨(正常成人除了骨折修复和高度骨转换状态时不存在编织骨)，编织骨和板层骨镶嵌，骨小梁的粗细和方向很不规则，似一堆乱麻。一项有关钙核素动力学分析表明，病变部位的骨转换率较正常部位高出46倍之多。

　　上述病理变化导致本病病变部位的骨质脆性增加，易发生骨折现象。

　畸形性骨炎鉴别

　需与本病进行鉴别的疾病有以下几种：

　　1、本病的并发症关节炎需与骨盆和下肢畸形所继发的退行性关节炎相鉴别。

　　2、本病需与骨纤维结构不良鉴别，后者多发于青少年，以骨病损、疼痛、功能障碍及弓形畸形为症状，常伴有腰、臀部、大腿皮肤色素沉着;X 线图像发病在长骨者常发生在干骺端，病变髓腔呈膨胀形溶骨改变，骨皮质变薄，厚薄不一，病变界线清楚，无骨膜反应。

　　畸形性骨炎症状

　　本病大约有10%～20%的患者并无临床症状，往往在因其他疾病行X线检查时偶然发现。有症状的患者主要有以下的表现：

　　1、疼痛、骨畸形变和骨折

疼痛为本病的主要主诉。近80%的病例表现为疼痛，其中又有近一半病例表现为关节痛。关节痛为本病最常见的并发症，由骨关节炎所致，常见于膝关节、髋关节和脊柱。约17%的患者表现为单骨性，主要在胫骨和髂骨，或者为多骨性。后者的症状常较前者危险。一般为钝痛或烧灼样痛，以夜间和休息时明显，偶为锐痛或放射样痛，负重可使下肢、脊柱和骨盆痛加重。

　　本病可累及人体的任何骨骼，最常累及的骨骼依次为骨盆、腰椎、股骨、胸椎、骶骨、颅骨、胫骨和肱骨等。四肢长骨的畸形变可引起骨的弯曲，导致继发性骨关节炎。发生在面骨的畸形变可能并不明显，但也可导致牙齿的拔除、义齿安装困难等。颅骨累及时可引起耳聋和脑神经损伤。颅底骨受累后可引起扁颅底、颅底内隐、脑积水、椎基底动脉供血不足等。脊柱累及可引起脊索损伤、神经根压迫症状和马尾综合征等。

　　本病病变处骨质变脆，可自发性或轻微外伤后引起骨折，尤其在四肢长骨，常为横断性骨折。

　　2.血管形成

病变处骨和皮肤的血管过度增生使局部温度升高。颅骨病变处过度形成的血管可从颈外动脉获取血液，使颞浅动脉变粗屈曲，引起大脑供血不足(血管窃血综合征)，可表现为嗜睡、孤僻和淡漠等。同样，如血管窃血综合征发生在椎动脉则可导致下肢轻瘫和侧瘫。当本病累及的骨骼范围超过全身骨骼的35%时，可引起高排血量的充血性心力衰竭，此种情况并不常见。

　　本病的确诊主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。

　畸形性骨炎并发症

　1.少数病例与原发性甲状旁腺功能亢进并存。

　　2.骨肉瘤和其他肿瘤 骨肉瘤为本病最严重的并发症。约0.3%的患者发生骨肉瘤，较正常群体高出约30倍。一些患者也可发生骨肉瘤外的其他恶性肿瘤如纤维肉瘤、软骨肉瘤等。值得注意的是，本病骨肉瘤的发生部位并不与原先的病变部位相一致，如脊柱很少发生，而肱骨和面骨常常发生。一旦诊断为骨肉瘤，其生存期常不足一年。

　　3.常出现腰背痛、关节炎、颈痛等并发症。

　　4.另外，Paget 病人往往伴有心理障碍。美国对2 000 例畸形性骨炎病人调查发现47 %病人伴有抑郁症。

　　5.本病还会并发异常的骨重建，听力丧失等。

　畸形性骨炎检查

　实验室生化指标检查对本病的诊断、除外其他原因引起的代谢性骨病和判断疗效有重要意义。由于本病影响骨的吸收和形成，因此，反映骨吸收和形成的生化指标常常会升高。

　　1、反映骨吸收的指标

如尿吡啶啉交联和脱氧吡啶啉交联可升高。

　　2.反映骨形成指标

有血碱性磷酸酶或骨源性碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸，这些指标均可升高。当只检测血碱性磷酸酶时应注意排除肝病的干扰。碱性磷酸酶的检测为监测病情活动和判断疗效最为有效的指标。当病变范围广，尤其侵犯颅骨时碱性磷酸酶升高可达正常参考值上限的10倍以上。

　　3.其他

判断代谢性骨病的指标如血钙、磷、镁等常在正常范围 血钙升高应注意有无合并恶性肿瘤、原发性甲状旁腺亢进或长期卧床者。本病活动期时有部分患者血甲状旁腺素升高而血钙正常。

　　4.X线检查

X线表现具有一定的特征性，如颅骨病变早期X线表现为病变颅骨区多数边缘锐利的骨质疏松区，由外板向内板发展，病灶周围为骨硬化带，病变进展期，在板层骨与编织骨之间骨层增厚，形成不规则或棉球状骨影，外板出现疏松时，内板可表现为硬化像，此为本病的X线特征性表现之一。长骨病变，往往是骨皮质先受累出现透亮区，之后在骨海绵质内出现囊状区，使皮质菲薄呈双重轮廓。在病变初始区与正常区交界部，可见到V形或“火焰状”溶骨带，为骨吸收所致。病变进入修复期后，V形分界带被修复组织掩盖，并形成多层状骨膜新生骨，使骨干增粗，并沿力线方向呈粗放的条纹或网状小梁排列，引致长骨弯曲、粗大畸形。

　　5.骨扫描

可用于了解病变的范围和程度，但一般不用于诊断。骨扫描提示单骨性病变时应注意除外其他损伤如骨折、感染、恶性肿瘤等。由于本病的病变部位恒定，因此患者在长期随诊中出现的可能与本病有关或无关的病情变化，可以通过患者初期的骨扫描资料加以判断和鉴别。

畸形性骨炎一般治疗

　　一、畸形性骨炎非手术治疗

　　主要适应证包括：疼痛;畸形;血清碱性磷酸酶或尿羟脯氨酸含量增至正常值的2倍;神经压迫症状;高排出性充血心力衰竭;病理性骨折。

　　1、降钙素(人降钙素，鲑降钙素)

降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌的活性多肽，它可抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，有利于骨修复，从而用于Paget病的治疗。它可降低Paget病血清碱性磷酸酶活性，使尿中羟脯氨酸盐的排泄减少，使骨病局部增加的血流减少，且有良好的镇痛效果。鲑降钙素与人降钙素分子结构虽有不同，但其药理作用相似，药源充分且价格便宜，但长期使用易产生中和抗体而使药效减低或出现过敏反应。鲑降钙素100U/d，皮下注射，连续使用3～6个月，可使骨痛减轻，血生化异常改善。如无特殊毒副反应，可减量维持治疗1～2年。常见的副作用有注射后恶心、皮肤潮红及腹泻等，一般无须停药。停药过久可见病变复发。

　　2.双磷酸盐复合物

羟乙二膦酸二钠盐有很强的抑制破骨作用，口服剂量为5～10mg/(kg·d)，连续疗程不应超过6个月。然后停药3～6个月，根据病情需要再进行下一个疗程。因为使用此药6个月一般均可收到明显疗效，如再持续用药反而会抑制骨矿化，抑制新骨形成，或引起骨痛。另一种新的双磷酸盐已经试用于临床，可肠道外给药，疗效与羟乙二膦酸二钠盐相当，如阿仑膦酸钠、帕米双膦酸钠、risedronate、tiludronate等。由于新一代的双磷酸盐药物在降低病情活动性方面极为有效，并且短期用药后疗效可维持数年之久，治疗后新产生的板层骨可逐渐取代病理的编织骨;因此传统的治疗药物如降钙素和早期使用的双磷酸盐药物，羟乙膦酸钠已被新一代的双磷酸盐药物取代。

　　目前无统一的治疗适应证。由于新一代双磷酸盐药物具有非常高的疗效、较好的耐受性和较短的治疗周期(2～3个月)，因此一般认为有症状者、有患发并发症倾向者和碱性磷酸酶明显升高者应给予治疗。治疗后有近三分之二的患者碱性磷酸酶可降至正常，随诊期间应每隔3～6个月监测血碱性磷酸酶一次;如发现碱性磷酸酶升高应给予另一疗程治疗，通常仍然有效。

　　多项研究表明，新一代双磷酸盐药物治疗对自发性骨痛患者有效率达82%，对髋和膝骨关节炎引起的疼痛有效率达27%，对股骨和胫骨畸形变引起的疼痛有效率达52%;对血管窃血综合征也有显著疗效，可使窃血现象消失。

　　3.非甾体抗炎药

非甾体抗炎药对Paget病本身无治疗作用，但它可有效地止痛而被临床使用。

　　4.普卡霉素

本品为细胞毒抗生素，可抑制DNA合成，对破骨细胞活性有很强的抑制作用，且起效迅速，但因其毒性反应较大，如恶心、呕吐、肝脏肿大、肾脏损害、血小板减少等，而仅被用于治疗Paget病伴有进行性脊髓受压或手术治疗前，以迅速控制病情，减少骨病部位血流。

　　5.外科手术治疗

手术治疗的主要适应证为：部分病理性骨折;严重关节炎;负重骨的严重畸形。

　　二、预后

　　骨肉瘤为本病最严重的并发症。约0.3%的患者发生骨肉瘤，约1%并发成骨肉瘤、一旦诊断为骨肉瘤，其生存期常不足一年。阿仑膦酸钠、帕米二膦酸钠、risedronate、tiludronate等。由于新一代的二磷酸盐药物在降低病情活动性方面极为有效，并且短期用药后疗效可维持数年之久，治疗后新产生的板层骨可逐渐取代病理的编织骨;

畸形性骨炎一般护理

　畸形性骨炎护理

　饮食中应摄入充足的钙、磷，还应有丰富的蛋白质和维生素

　　1、畸形性骨炎吃哪些食物对身体好：

　　饮食中应摄入充足的钙、磷，还应有丰富的蛋白质和维生素，多吃蔬果，如香蕉、草莓、苹果等。因其含有丰富的营养成分，多吃提高免疫力的食物如蜂胶等。以此增强个人抗病的体质。平时还要合理搭配膳食，注意营养充足。

　　2、畸形性骨炎最好不要吃哪些食物：

　　忌烟酒忌辛辣。忌油腻忌烟酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反复发作。

畸形性骨炎饮食原则

　畸形性骨炎饮食

　饮食中应摄入充足的钙、磷，还应有丰富的蛋白质和维生素。