SARS的胃肠道感染

　　一、发病原因

　　SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120 nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起。长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。

　　根据WHO多中心SARS协作组的研究显示，室温下SARS-CoV在尿、粪便里至少能存活1～2天，在腹泻患者的粪便里(其pH值高于正常大便)能存活到4天以上，在塑料的表面可以存活24h。细胞培养上清中的病毒置于4℃和～80℃ 21天后，病毒滴度只有轻微下降，细胞培养上清中的病毒在室温放置2天后滴度只下降了1个数量级，在加热到56℃后，病毒滴度每15分钟下降大约1万个单位。日常用的消毒剂如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力，含氯的消毒剂5min可以灭活该病毒。

　　二、发病机制

　　已经观察到肠道上皮细胞可被SARS-CoV侵染。有人认为SARS病人腹泻的主要原因是早期以发热为主的病毒血症及继之肺部炎性渗出、实变造成换气障碍的低氧血症，使胃肠道发生非特异性损害。鉴于目前的免疫发病机制学说，尚不能排除病毒通过直接或间接的免疫机制引发对胃肠道的损伤。明确的发病机制有待进一步研究。

　　胃、肠道、胃壁各层结构完整，胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少，淋巴细胞稀疏，间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。

　　内镜下结肠黏膜及回肠末段未见异常，尸检标本在显微镜下亦见正常的组织结构，无微绒毛萎缩、炎症、细菌感染、病毒包涵体或者肉芽肿。此外，除部分自溶变化外，大体眼观及光镜没有异常。结肠黏膜及回肠末段在电镜观察到的病毒颗粒(60～90nm)与SARS-CoV吻合，病毒局限于上皮细胞。细胞内病毒颗粒可能包含在扩张的内质网中。微绒毛的表面可见病毒颗粒聚集。可能提示病毒自肠细胞表面离开。仍然没有证据显示绒毛萎缩。

　　一、鉴别

　　除与常见的感染性腹泻细菌性痢疾、霍乱、大肠埃希杆菌0157等鉴别外，还应与可伴发呼吸道症状的病毒性胃肠炎进行鉴别。还应警惕病程中出现的肠道双重菌感染。

　　一、症状

　　报道了40例危重SARS患者中的8例出现腹泻。8人均为老年患者，入院时均有发热，初期发热超过39℃，这8例患者在发病的第2～3天均出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。

　　北京地区收治的305例SARS病例中伴有消化道症状及急性消化道出血的42例患者为研究对象。统计表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例，腹泻者29例，同时伴腹痛及腹泻者7例，发生消化道出血者4例。所有腹痛或腹泻患者的症状均较轻微，持续时间一般为1～2天。

　　在2004年的一个回顾性分析中，香港玛丽女王医院的Cheng等报道48.6%的SARS患者(69/142)在初期症状出现后(7.6±2.6)天出现腹泻，在(8.8±2.4)天达到高峰。腹泻次数3～24次/d，平均5次/d。但是经过统计后认为，腹泻与病死率是无关的。

　　香港中文大学威尔士亲王医院Leung等统计了入院的138例SARS患者，水样腹泻是最常见的肠道症状，28例患者的水样腹泻多出现于第1周，3周病程中53例患者出现腹泻症状，8例患者有发热伴腹泻而没有呼吸道症状。大便一般不含血及黏液，多数腹痛轻微。在病程第1周腹泻更为频繁，持续平均时间(3.7±2.7)天。大多数的症状是自限的。

　　二、诊断

　　在确诊SARS诊断的基础上，患者出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。即可确诊SARS的胃肠道感染。

　　伴腹泻的SARS患者的全身及呼吸道症状并无特殊，可能由于患者的及时收治，腹泻导致的并发症尚不多见。

　　一、检查

　　1.大便常规多为黄色稀水样，镜检有少许白细胞(1～6个/HP)，伴发消化道出血可见较多红细胞。部分患者谷丙转氨酶(ALT)轻度升高。粪便中RT-PCR可以检出病毒。

　　2.血常规 病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞则常见减少，部分病例血小板亦减少。T细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。

　　SARS影像学检查绝大部分患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑为本病的患者，1～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢;阴影改变与临床症状体征有时可不一致。

SARS的胃肠道感染一般治疗

　　一、西医治疗：

　　治疗中重点应针对SARS主要的症状给予利巴韦林抗病毒治疗，阿奇霉素或左氧氟沙星预防感染治疗，必要时给予无创机械通气。腹泻的治疗主要是对症治疗，注意营养支持提高免疫力和维持电解质平衡，避免滥用抗生素。腹泻的及时控制好转对病情的整体恢复是重要的环节。在SARS病例的中晚期，特别是接受超常规剂量激素治疗者，消化道出血者亦屡见报道。针对胃肠系统合并症，我们的处理体会是：有腹泻者以胃肠黏膜保护剂(双八面体蒙脱石等)口服能有效控制症状，且无副作用;大剂量激素使用者，常规口服制酸药预防消化道出血，效果满意。患者的粪便应严格进行消毒处理。

　　二、预后：

　　本并是自限性疾病，大部分患者经综合性治疗后缓解或痊愈。胃肠道感染症状也随之消失。

SARS的胃肠道感染辨证论治

　　一、中医治疗

　　SARS是温病中的“风温”，建议采金银花、连翘、桔梗、淡竹叶、大力子、芦根、荆芥、薄荷、桑叶、生甘草等作为主方，视症状加上其他药物。

　　中医师建议，咽喉痛重者加马勃或元参，头痛加川芎、白芷，全身痛者加羌活、川芎，咳嗽重者加杏仁、浙贝，多黄痰者加黄芩、麦冬，发烧重者加黄芩、葛根，胃胀不欲食者加陈皮、厚朴，胸口痞闷呼吸不顺畅者加枳壳、郁金，口渴重者加麦冬、天花粉。

SARS的胃肠道感染一般护理

　　一般认为人群对SARS普遍易感，儿童感染率较低。2003年4月15日，香港有关机构报道了陶大花园居民区暴发的32l例SARS病例，有腹泻表现者占66%;据报道，SARS患者腹泻的发病率在各地区各国有明显的差异，北京24.5%～73.9%，广州7.8%～24.2%，香港38.4%～53%，台湾50%，加拿大多伦多地区24%。这种差异可能是各地对诊断标准不同造成，是否与病毒的变异有关尚不明确。现有的统计还不能说明各年龄组SARS合并腹泻发生率的统计差别。国内数据显示高龄死亡组似有较高的腹泻发生率。

SARS的胃肠道感染饮食原则

　　一、食疗方：

　　1、淮山排骨汤：需要淮山75克、百合75克、桑百皮50克、排骨或瘦肉500克。烹饪方法：清洗干净把材料一并放进煲内，加水煲一个半小时后喝汤;

　　2、萝卜绿豆汤：需要大白菜、白萝卜、绿豆各适量。烹饪方法：将材料清洗干净一同熬汤，不要放盐，汤菜同食。

　　二、患者适宜吃什么？

　　维生素A、维生素B、维生素C、维生素E、叶酸、钙、铁、锌、硒等都具有免疫功能。要尽可能选择含营养素品种多的食品。 营养素品种多的食品很多，大豆就是价廉物美的首选食品。大豆中含有大量蛋白质、氨基酸、碳水化合物、维生素A、维生素D、维生素B、维生素C及钙、磷、锌、硒和微量元素，特别是大豆富含多种不饱和脂肪酸、异黄酮、大豆磷脂、皂苷、植物激素、低聚糖等多种生物活性因子。而经过深加工后的豆奶中存在的维生素，食用后能参与机体代谢过程，促进生长和抗体的形成，增加对疾病的抵抗力，并有解毒作用。

　　三、饮食策略：

　　策略1：摄取优质蛋白质

　　优质的动物性蛋白质有瘦肉、鸡肉、鱼肉(特别是含 o mega-3脂肪酸的深海鱼，如鲔鱼、鲭鱼等)、海鲜、低脂奶类、鸡蛋等;植物性蛋白质有豆类、豆腐及豆制品、坚果类等。

　　策略2：每天吃1碗杂粮饭

　　每天至少吃1碗杂粮饭，或是杂粮面包、全麦制品。

　　策略3：吃各种颜色的蔬果

　　一天要吃3种蔬菜、2种水果，种类愈多愈好，简单的方法是以颜色分辨。

　　蔬菜选一绿、一红、一黑。每天至少吃1~2碗深绿色叶菜。

　　每天吃1份红、橘或黄色蔬菜，例如胡萝卜、甜椒、南瓜、地瓜、金针等。

　　另外，适量摄取黑色的香菇及其他菇类。

　　一天要吃两种水果，选择维生素 C含量多的。维生素 C含量较多的水果有西瓜、木瓜、草莓、柑橘类水果等，可以每天替换吃。

　　策略4：吃大蒜

　　不论生吃或熟食，每天吃2~3颗大蒜，或半个洋葱、几截葱段，都能达到杀菌、预防感染及抗癌的效果。

　　策略5：喝优酪乳

　　每天喝1~2瓶200~300毫升的优酪乳有助维持良好的免疫力。

　　策略6：每天吃综合维他命

　　工作时间长、压力大的人，容易饮食不均衡，补齐维他命是必要的。

　　营养专家不建议吃单剂的维他命，吃综合维他命比较好。

　　策略7：不要吃过量脂肪

　　成年男性每天可以吃55~66克脂肪，女性则可以吃45~55克，不宜超过此量。

　　策略8：少吃甜食

　　建议从少喝含糖饮料着手，改喝不加糖的绿茶、花草茶、水果茶，当然喝白开水也很好，另外，吃甜食也须限量。(据5月22日《家庭周末报》沈晓夫文) 在服用抗生素期间可以每天喝一杯酸奶。酸奶中含有的双歧杆菌不仅可以减轻抗生素的副作用，还能促进消化。服用抗生素的患者可多吃含维生素B族的食物，如黄豆、瘦肉、绿叶蔬菜等，缓解服药引起的不良反应。

　　服用抗生素后不能吃水果，特别是味酸的水果会大大降低药效，结果延误了治疗，造成严重后果。口服抗生素类药物，一般通过胃肠溶解吸收。而大多数水果(如苹果，杏，樱桃，葡萄，橙子，橘子，猕猴桃等)含有大量的柠檬酸，苹果酸，酒石酸等酸味成分，这些果酸的溶解性极强，进入胃肠道后会破坏抗生素的稳定性，促进抗生素溶解和分解，使药效大打折扣。口感越酸的水果，对抗生素药效的影响越大。因此，口服抗生素后2小时内尽量不吃水果，也不要喝果汁。