小儿家族性复发性血尿综合征

　　一、发病原因

　　家族性复发性血尿综合征一般以常染色体显性遗传为主，部分为常染色体隐性遗传。

　　二、发病机制

　　良性家族性血尿的病因及发病机制尚未阐明。多数学者认为该病为常染色体显性遗传，遗传基因定位于第2号染色体COL4A3/COL4A4区域，该区域为编码Ⅳ型胶原α3和α4链的基因。由于Ⅳ型胶原合成障碍，导致肾小球基底膜成熟不完全而变薄，可能是致病的直接原因。对部分肾小球基底膜变薄是否能诊断为TBMN，目前仍有争论，有人认为肾小球基底膜部分变薄也可诊断为TBMN，但大多数学者认为TBMN时其肾小球基底膜为弥漫性变薄，部分变薄是由于切片的角度不同所致。除了肾小球基底膜弥漫性变薄外，电镜下还可见基底膜呈节段性多层状结构和电子透亮的絮状样改变，节段性肾小球上皮细胞足突融合。系膜区、毛细血管襻一般无电子致密物沉积。

　　正常肾小球基底膜的厚度：各家报道不一。成人通常在310～380nm之间，小儿可随各年龄组不同而不同。1岁时平均为220nm(100～340nm)，以后随年龄增长至7岁左右肾小球基底膜平均厚度达到310nm(180～380nm)。一般认为弥漫性基底膜厚度<200～220nm为诊断薄基底膜肾病的标准，最薄的基底膜可到110nm，约为正常人基底膜厚度的1/3～1/2。

　　一、鉴别：

　　本综合征须和各种血尿相鉴别，尤其是再发性血尿(IgA系膜肾病) 、Alport综合征、外科性血尿(如结石、结核、肿瘤等)和泌尿系感染时血尿相鉴别。

　　1.Alport综合征　Alport综合征又称为遗传性肾炎、家族性肾炎及遗传性进行性肾炎。

　　本病主要遗传方式是x-连锁显性遗传，致病基因定位在X染色体长臂中段，故遗传与性别有关，母病传子也传女，父病传女不传子。多在10岁前发病，血尿(变形红细胞血尿)为突出和首发表现，间断或持续性肉眼或镜下血尿，多在排特异性上呼吸道感染、劳累或妊娠后加重是。肾功能呈慢性进行性损害，男性尤为突出，常在20-30岁时进入终末期肾衰。常伴高频性神经性耳聋。10%-20%的患者有眼部病变，包括：近视、斜视、眼球震颤、圆锥形角膜、角膜色素沉着、球形晶体、白内障及眼底病变。本病目前尚无特效治疗，避免感染、劳累和妊娠及损伤肾脏的药物。一旦肾功能不全，应限制蛋白及磷入量，并积极控制高血压，防止后天因素加速病变进展。

　　常有进行性肾功能减退，常伴神经性耳聋和眼部异常。如果家系内有肾功能不全者或听力障碍患者，则支持Alport综合征之诊断。可靠的鉴别诊断要点是肾组织病理检查，Alport综合征可见有多种病理改变。肾间质，特别是皮髓质交界下，可易见泡沫细胞有助于Alport综合征的诊断，电镜下可见肾小球基底膜(GBM)增厚并呈多层结构，可形成网状，内含致密颗粒。部分Alport综合征GBM厚度不均一，粗细镶嵌，这些特点可与良性家族性血尿相鉴别。但是少数的Alport综合征GBM呈弥漫性变薄，肾功能早期呈良性过程，此类病例尤其应与之鉴别。应用抗Ⅳ型胶原非胶原区(NCl)的单抗或抗肾抗体进行免疫组化或免疫荧光检测，可发现Alport综合征阴性，而良性家族性血尿为阳性。

　　2.IgA肾病　又称 Berger病，是一种特殊类型的肾小球肾炎，多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。

　　临床上常表现为“咽炎性血尿”，也可伴有蛋白尿，甚至肾病综合征样改变。鉴别主要依靠肾活检。IgA肾病病理主要表现为以IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾炎改变，而良性家族性血尿免疫荧光检查通常为阴性。但近年来有报道薄基底膜肾病(良性家族性血尿)合并IgA肾病。一般而言，TBMN主要表现为持续镜下血尿。而肉眼血尿少见，也很少出现尿红细胞管型，IgA肾病可表现为反复肉眼血尿及红细胞管型。因此，TBMN与IgA肾病鉴别要综合临床与病理两个方面考虑。

　　3.外科性血尿 可通过病史、体检、化验及尿路影像学检查进行鉴别诊断。

　　一、症状

　　1.肾外表现 一般TBMN患儿无肾外表现，有报道说约有10%的TBMN患儿有耳聋，听力检查显示为高频区听力障碍，但不同于Alport综合征，TBMN的耳聋多较轻且不进行性加重。

　　2.血尿 持续性镜下血尿，部分病人可有发作性肉眼血尿;部分患儿除血尿外，可伴有尿蛋白、高血压，极少数病儿可发展至肾功能不全。

　　本综合征临床特点是持续性镜下血尿伴复发性肉眼血尿，后者常诱发于上呼吸道感染并可能与剧烈运动有关。长期持续血尿而肾功能几乎正常，或者有轻度降低。这种非进行性复发性血尿，不仅见于家族性，还有散发性病例。

　　二、诊断

　　家族史进行家系调查和观察临床表现呈良性过程，长期追踪而病情稳定。还需要进行检查。

　　1.肾活检 肾活检是惟一的确诊手段。电子显微镜下局部肾小球基底膜可变薄甚至断裂。可见灶性肾小球硬化和肾小管萎缩。光学显微镜下完全正常，但肾小囊内可见到红细胞。免疫荧光镜检查无免疫球蛋白和补体沉着，这一点可与其他肾小球肾炎相鉴别。

　　良性家族性血尿的诊断主要依靠肾组织电子显微镜超微结构检查。凡单纯性血尿，特别是持续镜下血尿而肾功能和血压正常，家族中有镜下血尿病史者，应高度怀疑。

　　2.化验检查 尿镜下检查注意发现管型，以助除外肾实质病变所致的血尿。24h尿蛋白定量正常或只含少量蛋白。其他化验检查正常。

　　极少数患儿可发展至肾功能不全 由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。

　　有报道10%患儿伴有耳聋为高频区听力障碍。

　　一、检查：

　　1、常须做影像学检查、B超等常规检查，以除外其他原因血尿。

　　(1).光镜 没有明确的具有诊断意义的病理改变，大多病例肾小球、肾小管间质正常。有部分病例有肾小球系膜细胞及基质轻度增生，个别有球性硬化。

　　(2).电镜 电镜检查是诊断该病的惟一最重要的依据。电镜下可见肾小球基底膜弥漫性变薄。

　　2.尿液检查主要为血尿，少数可有少量尿蛋白。

　　3.免疫荧光 通常为阴性，偶见有IgM和(或)C3在系膜区沉积，但强度一般较弱。

小儿家族性复发性血尿综合征一般治疗

　　一、治疗：

　　治疗对本病征的血尿尚无有效疗法，须进行长期追踪观察。

　　二、预后

　　本病征的肾功能无明显损害，因此预后良好。

小儿家族性复发性血尿综合征一般护理

　　一、护理

　　1.加强营养，少食多餐。

　　2.注意休息，适当运动。

　　3.遵医嘱服药，定期复查。

小儿家族性复发性血尿综合征饮食原则

　　合理饮食，注意休息。