羊水过多

　　一、羊水过多的原因

　　1、胎儿畸形，羊水过多孕妇中，约20%～50%合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见。

　　2、无脑儿、脑膨出与脊柱裂胎儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多。无脑儿和严重脑积水患儿，由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多;

　　3、食管或小肠闭锁、肺发育不全时不能吞咽与吸入羊水，均可因羊水积聚导致羊水过多。

　　4、多胎妊娠，并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟能，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多。

　　5、孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。糖尿病孕妇的胎儿血糖也会增高，引起多尿而排入羊水中。

　　6、母儿血型不合时，胎盘较重，有报道胎盘重量超过800g时，40%合并羊水过多，绒毛水肿影响液体交换是其病理基础。

　　7、胎盘脐带病变，胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着有时也可引起羊水过多。

　　8、特发性羊水过多，约占30%，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明。

　　二、发病机制：

　　通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡。胎儿通过吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮肤、脐带等进行交换。当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少。

　　根据临床表现与实验室检查可做出诊断。应注意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿相鉴别，还应排除糖尿病、母婴血型不合所致的胎儿水肿及染色体异常。

　　通常羊水量超过3000ml时才出现症状。

　　1、急性羊水过多：

　　多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张。孕妇行走不便而且只能侧卧。

　　2、慢性羊水过多：

　　约占98%而且多发生在妊娠28～32周，羊水可在数周内逐渐增多，属中等量缓慢增长，多数孕妇能适应，常在产前检查时，发现宫高、腹围均大于同期孕妇。羊水地多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百发位数，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到。羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可以引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂。产后因子宫过大容易引起子宫收缩乏力导致产后出血。

　　急性羊水过多患者因腹腔压力高、静脉回流受阻，出现外阴及下肢水肿、静脉曲张。因子宫张力过高，容易发生早产。胎膜破裂时，大量羊水迅速流出，子宫骤然缩小，易引起胎盘早剥。

　　1、B型超声检查，以单一羊水最大暗区垂直深度(羊水池)amniotic fluid volume，AFV)测定表示羊水量的方法显示胎儿与子宫壁间的距离增大，超过7cm即可考虑为羊水过多(也有学者认为超过8cm方能诊断羊水过多)。

　　2、羊水指数法(AFI)，即孕妇头高30°平卧，以脐与腹白线为标志点，将腹分为4部分测定各象限最大羊水暗区相加而得，国内资料>18cm为羊水过多。而Phelan则认为>20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AFD法。羊水过多时，胎儿在宫腔内只占小部分，肢体呈自由体态，漂浮于羊水中，并可同时发现胎儿畸形、双胎等。

　　3、羊膜囊造影及胎儿造影，为了解胎儿有无消化道畸形，先将76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3小时后摄片，羊水中的造影剂减少，胎儿肠道内出现造影剂。接着再将40%碘化油20～40ml(应视羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身数次，因脂溶性造影剂与胎脂有高度亲合力，注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表包括头、躯干、四肢及外生殖器均可显影。羊膜囊造影可能引起早产、宫腔内感染，且造影剂、放射线对胎儿有一定损害，应慎用。

　　4、神经管缺陷胎儿的检测，该类胎儿畸形容易合并羊水过多。除B型超声之外，还有以下几种检测方法：

　　1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量测定：开放性神经管缺损的胎儿，α-FP随脑脊液渗入羊膜腔，当妊娠合并神经管缺损胎儿时，羊水α-FP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。而母血清α-FP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。

　　2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值测定：当合并神经管缺损胎儿时，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1个标准差以上。

羊水过多一般治疗

　　对羊水过多的处理，主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。

　　1、羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。

　　(1)慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好，无明显心肺压迫症状，采用经腹羊膜腔穿刺，放出适量羊水后注入利凡诺50～100mg引产。

　　(2)采用高位破膜器，自宫颈口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出，以免宫腔内压力骤减引起胎盘早剥。破膜放羊水过程中注意血压、脉搏及阴道流血情况。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩，需用抗生素。若24小时仍无宫缩，适当应用硫酸普拉酮钠促宫颈成熟，或用催产素、前列腺素等引产。

　　(3)先经腹部穿刺放出部分羊水，使压力减低后再做人工破膜，可避免胎盘早剥。

　　2、羊水过多合并正常胎儿应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。

　　(1)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)，应穿刺放羊水，用15～18号腰椎穿刺针行羊膜腔穿刺，以每小时500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。放出羊水过多可引起早产。放羊水应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。严格消毒防止感染，酌情用镇静保胎药以防早产。3～4周后可重复以减低宫腔内压力。

　　(2)前列腺素抑制剂——消炎痛治疗：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎儿排尿治疗羊水过多。具体用量为2.0～2.2mg/(kg·d)，用药时间1～4周，羊水再次增加可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声进行监测。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕妇服用消炎痛后15分钟即可在胎血中检出。鉴于消炎痛有使动脉导管闭合的副作用，故不宜广泛应用。

　　(3)妊娠已近37周，在确定胎儿已成熟的情况下，行人工破膜，终止妊娠。

　　(4)症状较轻可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，酌情用镇静药，严密观察羊水量的变化。无论选用何种方式放羊水，均应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。

羊水过多辨证论治

　　1、羊水过多的中成药：

　　五皮丸：每次9克，每日两次，温开水送服。

　　五苓散：每次4.6克，每日两次，温开水送服。

　　金匮肾气丸：每次一丸，每日两次，温开水送服。

　　2、羊水过多验方：

　　1）羊水多退肿汤

　　[药物组成] 桑白皮、大腹皮、冲天草、天仙藤、石莲子、川续断各10克，茯苓皮、冬瓜皮、葫芦、白扁豆、山药、茵陈各15克。

　　[适应证] 羊水过多，下肢浮肿，小便偏少。

　　[用法用量] 水煎分服，每日一剂。

　　[来源] 《中医妇科验方选》赵松泉验方。

　　2）术苓消肿汤

　　[药物组成] 白术20克，茯苓、陈皮、大腹皮、防己、木瓜、茵陈、枳壳、神曲各15克。

　　[适应证] 脾虚胎水肿满，腹大异常，羊水过多症。

　　[用法用量] 水煎分服，每日一剂，可连服10剂。

　　[来源] 《全国中医妇科验方集锦》陈玉琦验方。

　　3）己椒苈黄汤

　　[药物组成] 防己、川椒目、葶苈子各9克，生大黄(后下)3克。

　　[适应证] 羊水过多，大便秘结，身体壮实者。

　　[用法用量] 水煎分服，每日一剂。

　　[来源] 《中医妇科临床手册》。

　　4）五苓散加味

　　[药物组成] 黄芪、焦白术、大腹皮各15克，茯苓30克，生姜皮6克，陈皮、桂枝各9克，猪苓、泽泻各12克，菟丝子15克，木香6克，砂仁3克。

　　[适应证] 脾虚水湿蕴蓄之羊水过多。

　　[用法用量] 水煎分服，每日一剂。

　　[来源] 《实用中西医结合妇产科证治》。

羊水过多一般护理

　　1、有呼吸困难，心悸、腹胀等压迫症状的产妇应取半卧位为宜。

　　2、注意休息，在活动上给予帮助和照顾。

　　3、抬高水肿的下肢，增加静脉回流，减轻压迫。

　　4、确诊胎儿畸形者，应尽快终止妊娠，以消除压迫症状。

　　5、胎儿畸形、症状较轻的产妇，可给予低盐饮食，遵医嘱酌情使用镇静剂。

　　6、症状严重的产妇可考虑先经腹壁羊膜腔穿刺放羊水，再行人工破膜，此时应协助医师作好穿刺破膜的一切准备工作，并同时安慰产妇。

羊水过多饮食原则

　　注意休息，低盐饮食。