小儿先天性高氨血症

　　一、发病原因

　　人每天进食，摄入蛋白质，在肠道中经消化分解可产生一定量的氨类。氨过量具毒性，对人体有害，但经肝脏尿素合成酶作用后合成尿素后排出体外。本病由于尿素循环中某种酶缺陷所致的先天性代谢异常，致血氨增高，造成神经系统功能损害，临床症状多为呕吐、嗜睡、激惹、昏迷等。

　　二、发病机制

　 　1.尿素循环中的六种酶

氨是体液的正常成分，来源有体内氨基酸分解而产生的氨，以及由肠管吸收的氨。过量的氨具有神经毒性。人体对氨的主要解毒方式是在肝内将氨合成尿素，再随尿排出。合成尿素的代谢途径称为尿素循环(urea cycle)。通过尿素循环和其他解毒方式，血氨得以维持于正常水平，一般为27～82μmol/L(50～130μg/dl)。尿素循环必须有6种酶的参与：

　　(1)氨甲酰磷酸合成酶(carbamyl phosphate synthetase，CPS)：

形成氨甲酰磷酸。首先，在线粒体内，由ATP供给必要能量，氨与CO2在氨甲酰磷酸合成酶和变构激活因子N-乙酰谷氨酸的作用下形成氨甲酰磷酸。利于鸟氨酸循环的启动。细胞液中则由谷氨酰氨与二氧化碳在ATP供能时合成氨甲酰磷酸以启动嘧啶核苷酸的合成。

　　(2)鸟氨酸氨甲酰基转移酶(ornithine transcarbamoylase，OTC)：

合成瓜氨酸。氨甲酰磷酸在鸟氨酸氨甲酰基转移酶的作用下与鸟氨酸缩合成瓜氨酸，瓜氨酸是不存在于蛋白质中的L-α-氨基酸，是动物体内氨基酸代谢尿素循环的中间产物。然后通过线粒体膜进入细胞质。

　　(3)精氨酰琥珀酸合成酶(argininosuccinate synthetase，AS)：

形成精氨酰琥珀酸。在细胞质中，瓜氨酸和天冬氨酸经由精氨酰琥珀酸合成酶的作用形成精氨酰琥珀酸。

　　(4)精氨酰琥珀酸裂解酶(argininosuccinase，AL)：

分解成为精氨酸和延胡索酸。精氨酰琥珀酸由精氨酰琥珀酸裂解酶分解成为精氨酸和延胡索酸。

　　(5)精氨酸酶(arginase，ARG)：

分解成鸟氨酸和无毒尿素。然后，精氨酸酶(arginase，ARG)将精氨酸分解成鸟氨酸和无毒尿素，前者又被转化为瓜氨酸，后者由肾排出。

　　(6)N-乙酰谷氨酸合成酶(N-acetylglutamate synthetase，NAGS)：

尿素循环所需的N-乙酰谷氨酸(NAG)系由谷氨酸和乙酰辅酶A经过N-乙酰谷氨酸合成酶(N-acetylglutamate synthetase，NAGS)催化而成。

　　2.酶缺陷

当该循环中某一种酶有先天性缺陷时，由氨合成尿素的过程发生障碍，游离的氨蓄积体内，形成高氨血症，临床上表现为严重的中枢神经毒性，脑功能障碍。

小儿先天性高氨血症鉴别　　

　　1.各种有机酸血症

如丙酸血症、甲基丙二酸血症、异戊酸血症和Ⅱ型戊二酸尿症等；有机酸尿症(organic acidurias) 常伴高氨血症。其特点是：血氨基酸定量正常，尿乳清酸不高，尿中有特异的有机酸增多，血糖低，血甘氨酸增高，有代谢性酸中毒。常见临床症状有意识障碍如嗜睡、倦怠、谵妄和强直痉挛，或痴呆等。

　2.脂肪酸β氧化障碍

如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏等。

　　3.碱性氨基酸转运缺陷：

A）赖氨酸尿性蛋白不耐症(lysinuric protein intolerance) 伴有高氨血症。由于肾小管和肠上皮对精氨酸、赖氨酸及鸟氨酸的转运缺陷，血中有上述各氨基酸的增高，影响尿素循环的代谢功能。

B）HHH综合征（高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸血症综合征）(hyperammonemia hyperonithinemia homocitrullinuria) ：鸟氨酸向线粒体内的转运障碍。

4.新生儿一过性高氨血症(neonatal transient hyperammonemia)

发病机制不明。主要见于早产儿或低体重儿。血氨极高者症状出现早，有严重神经系统抑制症状，呼吸困难。如及早血液透析，可在5天内症状缓解。 这些疾病通常都伴有酮、酸中毒和低血糖，且通过检测血、尿液中的氨基酸和有机酸成分即可鉴别。

　　一、症状

　　临床症状：初生时正常，哺乳后外源性氨和体内蛋白分解的内源性氨均因酶的缺乏而不能合成尿素，故而出现高氨血症，生后数天内开始嗜睡、拒哺乳、呕吐。随着血氨蓄积的增加，出现过度换气、呼吸性碱中毒、体温不升、呼吸暂停、肌张力低下或增高。可有惊厥发作。常致昏迷，进行性脑干功能减弱，颅内压增高，多在婴儿期死亡。儿童期起病的高氨血症症状较轻，呈间歇性出现。对蛋白质不耐受，在食入较多蛋白或间发感染时血氨明显升高，出现阵发性急性呕吐、厌食、头痛、共济失调。可有嗜睡、神志模糊，甚至昏迷。有的有惊厥、行为异常、易激惹、多动或攻击行为。慢性病程，可有发育不良，进行性脑变性症状，智力落后。精氨基琥珀酸尿症有特殊的结节性脆发症(trichorrhexis nodosa)。

尿素循环障碍类疾病的临床表现主要是高氨血症的毒性现象。各型疾病之间症状互相重叠，其严重程度与酶缺陷的程度相对平行。完全性酶缺陷的症状严重，起病早，新生儿期即出现暴发性高氨血症的表现。部分性酶缺乏时，多在生后数月或更晚些起病。

　　二、诊断标准

　　1.检查血氨以及血和尿中氨基酸定量来诊断高氨血症。 2.再进行其他生化检查以鉴别病因。 3.必要时需做酶活性测定或DNA分析以确诊。

小儿先天性高氨血症并发症

　　出现呼吸性碱中毒（以原发的PCO2降低（＜4.67kPa）和pH值增高（＞7.45）为特征的低碳酸血症。可根据病史和临床表现可初步做出诊断，血气分析可以确定诊断血液PH值增高，PCO2下降，HCO3-下降等特性可确诊）、呼吸暂停，可有惊厥发作，常致昏迷，进行性脑干功能减弱（脑干位于颅后窝内，俯卧于颅底蝶鞍斜坡上，上接间脑，下端在枕骨大孔处延续为脊髓，脑干向下向上分为延髓、脑桥和中脑三部分。当脑干功能减弱时，临床症状为：意识障碍、眩晕发作、运动障碍、感觉障碍等），颅内压增高，继发感染，共济失调，行为异常，可有发育不良，智力落后等。

小儿先天性高氨血症检查

　 　1.代谢产物测定

A）血氨增高：血氨是正常体内代谢产物。来源于肠道产氨、肾脏泌氨、肌肉产氨等。机体通过合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺，以及经肾脏排出、肺脏呼出清除多余的氨来保持体内含量稳定。本病时血氨常为234.8～587μmol/L(400～1000μg/dl)，正常值为27～82μmol/L(46～139μg/dl)。高氨血症昏迷时，血氨可高达352.2～1526.2μmol/L(600～2600μg/dl)。B）氨基酸定量分析：检查血和尿的氨基酸，以判定有无特异性增高。应特别注意谷氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸、瓜氨酸、精氨酸和精氨酰琥珀尿的定量分析，以区别尿素循环的酶缺陷。C）蛋白负荷试验：尿素循环障碍时，对蛋白食不耐受，可做蛋白负荷试验以供临床诊断和杂合子检出。早餐自然进食，给蛋白质1g/kg，观察血氨以及血、尿中氨基酸和乳清酸的变化，每2小时测1次，共3次。D）血糖、血气分析、尿中有机酸检测：尿素循环障碍时常有呼吸性碱中毒。有机酸尿症也常伴高氨血症，但与尿素循环疾病不同，因其血糖降低，有代谢性酸中毒，尿中排出特异的有机酸。

　　2.酶活性测定

可取肝细胞、红细胞、皮肤纤维细胞等做活体检查。氨甲酰磷酸合成酶(CPS)活性缺乏引起的高氨血症需经皮做肝活检以测定CPS活性。鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OTC)缺乏的诊断也需测肝细胞OTC活性。瓜氨酸血症的诊断应测精氨基琥珀酸合成酶(AS)的活性是否缺乏，此时可用肝细胞或皮肤成纤维细胞的酶。精氨基琥珀酸尿症时，可测肝细胞、末梢红细胞、皮肤成纤维细胞内精氨基琥珀酸裂解酶(AL)的活性。疑为精氨酸血症时，应测肝、红细胞、白细胞精氨酸酶的活性。

3.基因分析

可以用分子遗传学方法进行DNA诊断的有OTC缺乏和CPS缺乏。

　　4.杂合子检出

可根据家系分析、蛋白负荷试验、基因分析或酶活性检查。脑电图检查有异常脑波，有条件时做脑CT检查，其他常规检查有B超和X线等检查。

　　5.产前诊断

遗传性疾病在治疗上尚无特效方法，所以需重视产前诊断。羊水细胞或绒毛做基因分析，可以早期诊断OTC缺乏。测羊水细胞或绒毛的酶活性，可诊断AL缺乏和AS缺乏;测羊水中特殊的氨基酸水平，可助诊断。

小儿先天性高氨血症一般治疗

小儿先天性高氨血症西医治疗　　

　　遗传性疾病，无特效治疗方法。

　　治疗原则是：纠正患儿的生化代谢异常，但同时又应保障其生长发育的营养需求。

　　1.急性高氨血症性昏迷的治疗

　　(1)清除致病因素：

静脉滴注葡葡糖和胰岛素，以补充热卡，减少体内蛋白分解。禁蛋白摄入。做血液透析或腹腔透析：以清除过多的氨。

　　(2)药物治疗：

　　A)苯甲酸钠：静脉注入苯甲酸钠0.25g/kg，随之0.25～0.5g/(kg/d)，或用同量的苯乙酸钠。苯甲酸钠亲油性较大，易穿透细胞膜进入细胞体内，干扰细胞膜的通透性，抑制细胞膜对氨基酸的吸收。

　　B)盐酸精氨酸：0.8g/kg即刻给，以后0.2～0.8g/(kg·d)。需注意滴注速度。若滴注太快，可能会引起流涎、潮红、呕吐等不良反应。

　　2.尿素循环缺陷时的高氨血症常需长期治疗

　　(1)饮食疗法：

长期控制饮食。给低蛋白饮食。OTC缺乏时，蛋白入量0.6g/(kg/d)，补充必需氨基酸0.5～0.7g/(kg·d)，瓜氨酸0.18mg/(kg·d)，精氨基琥珀酸尿症时，蛋白入量1.2～1.5g/(kg/d)，补充精氨酸0.4～0.7g/(kg·d)。

　　(2)建立代谢旁路：

用药物建立代谢旁路，以排出过多的氨，使血氨近于正常。可用的药物有：A)苯甲酸钠：0.25g/(kg·d)，可与甘氨酸结合，形成马尿酸，很快由尿排出。B)苯乙酸钠：可与谷酰胺结合为苯乙酰谷酰胺，很快由尿排出。C)精氨酸：是尿素循环的底物，可促氮产物(氨)的排出。一般0.4～0.7g/(kg/d)。D)氨甲酰谷氨酸：可提供N-乙酰谷氨酸，以活化尿素循环第一步所需的CPS酶。

　　3.其他治疗

应避免应激反应和间发感染，以防高氨血症加剧。有惊厥者，不宜应用丙戊酸钠(一种不含氮的广谱抗癫痫药，主要分布在细胞外液，在血中大部分与血浆蛋白结合)，因可能诱发严重的高氨血症。肝移植对CPS缺乏和OTC缺乏有一定效果。

小儿先天性高氨血症一般护理

小儿先天性高氨血症护理

　　遗传性疾病治疗难度高，一般需终生治疗，治疗费用昂贵。因此需做好遗传学咨询工作，必要时可终止妊娠。

产前检查需注意

1.杂合子检出：

可根据家系分析，蛋白负荷试验，基因分析或酶活性检查。

　　2.羊水细胞或绒毛做基因分析：

可以早期诊断OTC缺乏。测羊水细胞或绒毛的酶活性，可诊断AL缺乏和AS缺乏;测羊水中特殊的氨基酸水平，可助诊断。

小儿先天性高氨血症饮食原则

小儿先天性高氨血症饮食

　　选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。