童年情绪障碍

　　(一)发病原因

　　童年情绪障碍产生原因较多，多数学者认为与心理因素和易感素质有关。

　　1.心理社会因素 儿童的生活较成人单纯，但在家庭和学校等环境中，也会遇到各种心理社会方面的应激因素，如父母的过分保护或过分苛求、态度粗暴等家庭及学校不恰当的教育方式，意外生活事件的惊吓、身处矛盾无法解决等均能对儿童心理活动造成不良影响，引起过分而持久的情绪反应。

　　2.遗传因素 父母将遗传基因传给子代，子代不仅继承了父母的体形外貌，也包括个性和情绪反应特征。该病的发生多是由于患儿具备遗传性易感素质与人格类型(如情绪不稳定和内向型性格的人)，加上外环境作用于易感素质的结果。据报道，双生子同病一致率占47%，患儿家族中有相同病者占16.9%。

　　3.儿童时期患严重的躯体疾病 在疾病治疗的过程中儿童容易产生情绪问题。

　　(二)发病机制

　　根据童年情绪障碍中不同病症具体叙述如下：

　　1.儿童离别焦虑症

　　(1)欲望得不到满足：按照Freud的心理动力学理论，当个体潜意识中出现心理冲突时则会表现为焦虑，这种冲突是由个体对欲望的需要和现实生活对欲望的限制造成的，是人格结构中“超我”与“本我”斗争的结果。

　　(2)遗传因素：焦虑症患儿父母和同胞中约15%也有焦虑表现，MZ的焦虑共病率可达50%。

　　(3)亲子关系不良：Bowlby(1977)认为，正常情况下，父母应给子女以安全而温暖的环境，但又不能使他们依赖这种环境。而亲子关系不良时则表现为一方面对子女态度冷淡、苛责，另一方面又让子女依附于自己，使子女处于一种无所适从的矛盾境地。

　　(4)生活事件：在出现离别焦虑之前，往往会有生活事件作为诱因，常见的生活事件有与父母突然分离、不幸事故、亲人重病或死亡、在幼儿园受到挫折等。

　　2.学校恐惧症的病因

　　(1)亲子关系不良：早在20世纪70年代，Bowlby就已经注意到了亲子关系的异常可以导致学校恐惧症的发生。这种异常的亲子关系往往表现为：母亲多为慢性焦虑患者，总希望把子女留在家中与自己做伴;儿童害怕当自己去上学时，父母会遭遇到不幸，因此自己要求留在家中;儿童担心自己离开家庭时会受到意外伤害，宁肯留在家中;母亲担心儿童去上学会发生不幸事故。

　　学校恐惧症和儿童离别焦虑障碍存在着十分密切的关系，两者都可能是亲子关系不良的结果。学校恐惧症患儿不愿意上学现象，更多体现在不愿与母亲的分离，基本问题是与母亲分开后表现出来的严重焦虑症状。

　　(2)学习中遇到挫折：大部分学校恐惧症患儿学习成绩好、自尊心较强，当他们在学校受到挫折或者学习上出现失败时，自尊心受到伤害，产生强烈的情绪反应和痛苦体验，患儿不愿意面对这种困境，不想再次尝试这种痛苦体验，而采用回避的应付方式待在家中。此时，父母不适当的处理方式会加剧症状的严重性：①儿童的行为在家中得到保护和支持;②父母对儿童的不满和害怕采取附和、同情的态度;③父母对儿童的外出、上学表现出焦虑反应时，都可以使儿童的恐惧上学行为得到强化，学校恐惧症状越来越牢固。

　　3.儿童抑郁症病因

　　(1)遗传因素：遗传因素在情感性精神障碍发病率中所占的重要性已为多数学者所共认，虽然儿童抑郁症的遗传学研究没有成人患者那么多，以下3种研究也说明遗传的重要性：①成人抑郁症患者的父母抑郁症较多;②纵向研究和横向比较研究均发现，抑郁症患者的子女患抑郁症的比例较预料的要多;③一组研究结果显示，抑郁症儿童的亲属中，情感性障碍的比例较高。其中，Harrington的研究小组于1993年发现，抑郁症儿童亲属中抑郁症障碍的终身患病率是非抑郁症对照组的近2倍，这样的结果提示儿童抑郁症和成人抑郁症存在的遗传性联系。Akiskal(1986)报道情感性障碍MZ同病率为76%，DZ同病率仅为19%。

　　(2)心理社会因素：关于心理社会因素对儿童抑郁症的影响，有以下3种观点：①亲代对子代的影响，亲代的抑郁症可以影响到子代的生活环境，使子代出现抑郁症状、疏远亲子关系、家庭气氛不和等，这些因素都可以导致儿童出现抑郁症。②早年急性生活事件、丧失父母、生活困难、逆境、易患素质是儿童抑郁症的诱发因素，其中逆境对儿童的影响不仅是困难，更重要的是父母对困难的态度和战胜困难的信心，懦弱的态度和信心不足会促使儿童出现抑郁心情。③特殊的生活经历使儿童出现抑郁症状，如父母离异，洪水、地震等自然灾害，战争，身处集中营，躯体虐待，性虐待和心理虐待，都意味着在儿童抑郁症的发病中起重要致病作用。

　　从心理学机制上讲，习得的无助感(learned helplessness)是抑郁症的主要心理机制。无助感往往给人带来对期望的等待，无望的等待就会导致情绪抑郁，产生消极认知活动，对自己和自己的前途、周围的世界产生消极。

　　(3)精神生化异常：目前基本一致的假设认为抑郁症患儿体内单胺类神经递质系统功能低下，形成这种观点的理由有两个：其一是所有能导致中枢神经系统突触间隙(神经细胞之间)单胺递质耗竭的药物都可以引起抑郁症状。其二是到目前为止，有效的抗抑郁剂，尤其是三环抗抑郁剂都是通过抑制突触间隙神经递质的再回收，使该部位的神经递质水平增加，从而达到消除症状之目的。

　　实际上，还可以从一些生物学标志中看到抑郁症的精神生化异常，如地塞米松抑制试验阳性和睡眠脑电图的异常。儿童发病年龄越小，生物学标志的不稳定性越大。

　　4.儿童强迫症病因

　　(1)基底神经节功能障碍：在精神疾病的研究中，通过CT、PET、神经递质和神经内分泌等手段得到的发现显示，强迫症症状与额叶-基底神经节环路功能异常存在十分密切的关系。

　　在临床实践中，临床医师都会有这样的经验：①脑炎后帕金森病患儿的强迫性运动抽动和仪式性行为，与强迫症患者的“不做不行”行为有很多相似之处。②抽动-秽语综合征是一种基底神经节功能异常所致的疾患，而在患强迫症的儿童和少年中伴发抽动-秽语综合征和舞蹈样运动障碍者明显增加。③由于风湿性舞蹈病是因为基底神经节对溶血性链球菌的免疫性反应，发病时表现为不可控制、无目的的运动障碍。Chapman(1958)报道了8例风湿性舞蹈病患者，4例出现强迫症状。④很多疾病发病时可以出现强迫症状，这些疾病有：风湿性舞蹈病、亨廷顿舞蹈病、肝-豆状核变性(Wilson病)、特发性和脑炎后帕金森病、抽动-秽语综合征等，它们都是基底神经节功能障碍的表现。

　　Rapoport(1991)对10例儿童强迫症和10名健康对照者进行头颅CT扫描后发现，强迫症儿童基底神经节的重要组成部分尾状核明显小于正常儿童。

　　美国国立精神卫生研究所和加州大学洛杉矶分校的研究人士利用PET技术对强迫症患者头部局部葡萄糖代谢率的研究发现，强迫症患者额叶、扣带回、尾状核部位葡萄糖代谢率明显增加，这些部位葡萄糖代谢率的增加提示额叶-基底神经节通路存在功能异常。

　　(2)神经递质异常：目前临床上常用的抗强迫症药如氯丙嗪和氟西汀都是选择性5-HT再摄取抑制剂，它们通过有效阻断突触前细胞对5-HT递质的回收而达到治疗目的，推测强迫症时5-HT功能不足或水平下降。

　　还有研究者观察到强迫症儿童多巴胺能神经递质功能亢进，与精神兴奋剂(苯丙胺、哌甲酯)过量使用时出现的“强迫观念”和“强迫仪式动作”有非常相似之处。

　　(3)神经内分泌异常：在对高中生强迫症的流行病学调查中，Flament(1988)发现男性比女性发生强迫症的人数少、症状轻。强迫症状在青春前期增加，妇女月经前时强迫思维和强迫仪式动作增加，产后出现强迫症等都说明神经内分泌的改变在强迫症的发病中起一定作用。

　　(4)心理因素：精神分析学派认为儿童强迫症症状源于性心理发展固着在肛门期，这一时期正是儿童进行大、小便训练的时期，家长要求儿童顺从，而儿童坚持不受约束的矛盾在儿童内心引起冲突，导致儿童产生敌意情绪，使性心理的发展固着或部分固着在这一阶段，强迫症状就是此期内心冲突的外在表现。

　　(5)父母性格特征：早在1962年，Kanner就认识到强迫症儿童多数生活在“父母过分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循规蹈矩、按部就班、追求完美、不善改变等性格特征。

　　1.儿童分离性焦虑症CCMD-3的相关讨论 幼儿和学龄前期儿童实际遭遇或有可能与其依恋的人离别时，出现某种焦虑是正常的。只有当这种分离的恐惧成为焦虑中心，并发生于童年早期时，才诊断为分离性焦虑症。本障碍与正常分离性焦虑的鉴别关键点在于：针对与其依恋的人(通常是父母或家庭其他成员)分离时产生的过度焦虑，并非单纯是在许多场合的广泛性焦虑的一部分，其严重程度、持续时间及社会功能都异乎寻常(有诊断意义)。分离性焦虑如发生在发育过程中不恰当的年龄段(如少年期)，不应在此诊断和编码，除非其是恰当年龄段的分离性障碍的异常延续。本症的发生可能常常与拒绝上学有关，但拒绝上学是分离性焦虑的表现之一。需要指出，首发于少年的拒绝上学不应在此诊断和编码，除非其本质就是分离性焦虑的表现，并在学龄前就出现并达到了异乎寻常的程度。儿童分离性焦虑症应注意与下列焦虑状态或焦虑症鉴别，有时可以成为其伴发病症：

　　(1)焦虑：是指人对于学习、生活、工作、交友、恋爱、考试、升学、就业、劳动所得、物质分配等诸多生物、心理、社会的改变而产生的一种体验，如担心、害怕、忧虑等，这可认为是正常人在应激时的保护性反应。适度的焦虑可以唤起警觉，激发斗志。但青少年和儿童处于走向身心成熟的阶段，如果来自客观环境的压力和主观成长中的困惑得不到恰当的心理疏导，就会遭受严重负性情绪的影响。这直接影响青少年和儿童的整个精神状态，阻碍个性的发育和健全。在情绪障碍的同时，还可以伴有各种各样的躯体不适，严重者甚至发生事故，危及生命。需要注意，儿童对自己的心境、情绪不能准确地描述及表达，常常会到情绪问题发展到严重影响学习和生活时，才引起人们的关注和就诊。

　　(2)境遇性焦虑：境遇性焦虑是平日情绪正常的青少年儿童，在某一特定环境中，由于生活中严重的导致短暂的紧张、担忧、神经过敏等症状，常伴有自主神经紊乱症状，亦称为状态性焦虑。例如平时情绪较稳定的学生，每逢考试期间即产生焦虑，考后即恢复如常，即属此类。

　　(3)素质性焦虑：素质性焦虑是指青少年儿童的个性特征从儿童早期就表现出与其同年龄儿童不同的敏感，以及对事物的过度反应、担心、紧张等焦虑倾向。若在生活中再遇到一些应激因素可使症状明朗化，称为素质性焦虑。这类孩子通常个性表现十分温顺、自尊心强、守纪律、克制力强，智力水平较高，对待事物十分认真而又过度紧张，常见于中、小学生的优秀生中，其父母往往也有敏感、犹豫、多虑、缺乏自信心等表现。有焦虑个性特征的父母对患儿的焦虑症状也作出焦虑的反应，则会使其症状更重。如果受父母的长期影响，患儿的焦虑就会迁延不愈，成为慢性焦虑，对少年儿童的人格形成十分不利。

　　(4)儿童和少年期广泛焦虑症：这种焦虑是指发生于少年儿童的一组以恐惧与不安为主的情绪障碍。这种恐惧无具体的指向性，焦虑仅仅是为未来的和不明确的危险或是客观并不存在足以引起焦虑的刺激。焦虑的程度及持续时间、刺激极不相称。患儿出现过分及不切实际的担心，总感到有不祥的事要发生。症状持续时间超过3个月即为焦虑症。以焦虑为主的情绪障碍常常与抑郁、恐惧、强迫等症状同时出现。这一点在青少年儿童中表现得更为明显。

　　2.儿童恐惧症CCMD-3的相关讨论 儿童与成人一样，也可产生对各式各样客体或情境的恐惧。这类恐惧中有些(如广场恐惧症)在个人的正常心理社会发育过程不会见到，然而某些恐惧具有显著的发育阶段特征，诊断的关键是儿童不同发育阶段特定的异乎寻常的过分恐惧情绪，并且不是更广泛的情绪障碍的组成部分。

　　3.儿童社交恐惧症CCMD-3的相关讨论 在童年早期，当遇到陌生的或具有社会性威胁的情景时，会出现一定程度的担心、害怕或焦虑。但是，儿童如果表现对陌生人(针对成人或小伙伴，或两者兼有)的持久或反复的害怕或回避，这种害怕的程度超出了儿童的年龄所应有的正常界限(但能正常和有选择地依恋父母或其他熟人)，发生时年龄不满6岁，并伴有社会功能受损，而且不是某种更广泛的情绪障碍的组成部分，即可诊断儿童社交恐惧症。

　　1.儿童离别焦虑症 从发展心理学角度来讲，焦虑情绪是儿童早期社会性和情绪发展的核心。新生儿只有愉快和不愉快两种反应，而且都是与生理需要如饥饿、疼痛等密切相关。半岁前后就会出现对母体的依恋和对陌生人的怯生现象，当跟所依恋的人在一起时，就会出现微笑、咿咿呀呀的说话声并且有安全感，遇到陌生人或和母亲分开时则会表现出明显的苦恼反应，即焦虑。也可以这样理解，依恋和焦虑是儿童早期情绪发展中的一对主要矛盾，安全的依恋有利于儿童正常发展，减轻焦虑反应是促使儿童心理正常发展的重要因素。所以，幼儿或学龄前期儿童与他们所依恋的对象(主要是母亲或其他亲近的照顾者)离别时出现某种程度的焦虑情绪都应视为正常现象。

　　只有当焦虑发生在儿童早期，对与依恋对象离别的恐惧，构成焦虑情绪的中心内容时，才成为儿童期离别焦虑障碍。在严重程度上、持续时间上远远超过正常儿童的离别情绪反应，社会功能也会受到明显影响。

　　儿童焦虑症中一种类型称分离性焦虑障碍，当父母或抚养人离开时便会产生问题，如不能独自入寝，不能离开他们在外玩耍，拒绝上学而要和父母或抚养人待在一起，当硬要将他们分离时出现焦虑，此外，还可伴躯体生理反应，如头痛、胃痛、睡眠障碍。这种分离焦虑的原因不仅是现存的也可能是既往发生过的，也可能是对今后父母疾病、死亡、意外事件发生的担忧。年幼儿童的焦虑内容常常涉及走失、怕坏人撞入室内而不让父母离开，拒绝单独入睡，要父母陪着或开着灯睡。

　　临床表现多发生在6岁以前。当与所依恋的人离别时产生过度焦虑，主要表现在：过分的忧虑主要依恋者可能会遭到伤害，或害怕他们一去不回;担心会与主要依恋者分离;因害怕分离而不愿或拒绝上幼儿园、学校(不是由于幼儿园或学校的原因);没有主要依恋者在，患儿往往不愿或拒不就寝;持久而不恰当地害怕独处，没有依恋者的陪伴就害怕待在家里;反复出现与离别有关的噩梦;当预料即将与依恋者分离时，马上会出现过度的、反复发作的苦恼，可以为哭叫、发脾气、痛苦、淡漠或社会退缩;部分患儿分离后会反复出现躯体症状：恶心、呕吐、头疼、胃疼、浑身不适等。

　　2.学校恐惧症 恐惧情绪是儿童期较常见的一种心理问题，几乎每个儿童在其心理发育的某一阶段都曾出现过恐惧反应。不同的年龄阶段有不同的恐惧对象，如害怕黑暗、陌生人、声音、雷鸣闪电、动物昆虫、想象中的事物等。

　　当儿童对恐惧的对象表现出的情绪反应远远超过该恐惧对象实际带来的危险时则称为恐惧症。根据恐怖内容不同，Miller将恐惧症分为3类：①对身体损伤的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等;②对自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽静恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等;③社交性恐怖：害怕发言、怕到人多的地方。

　　儿童期恐惧症不像成人那样常见，临床表现也不十分典型。儿童期常见的恐惧症为学校恐惧症(school phobia)，它是一种特殊类型的恐惧症，虽然目前的诊断标准中没有专门列出该诊断，但在临床工作中非常普遍。

　　学校恐惧症和社交恐惧症是少年儿童恐惧症的一种特殊类型。估计在儿童人群中占1%，并且其中大多数是学校恐惧症，它可发生在这一阶段的任何年龄，但以学龄期比较突出。发病可能较突然，也可缓慢。患儿开始表现对上学的厌倦和推诿，如早晨不肯起床或要父母答应他们提出的条件才去上学。但往往是达到了他们的要求第2天仍然不去上学。有的是在患了某些躯体病休息之后，便再也不去上学。父母，老师，同学来劝说或陪送上学，或同意他们的“条件”，给各种好处也无济于事。有的父母强制将他们送去学校，但还没进教室的门或学校门，便要逃跑，表现非常坚决，而不得不让其离开学校，回到家里。大多患儿在家表现正常，可学习，同学们放学后同他们玩耍，部分患儿不愿出门，怕见到熟悉的人，生活无规律，不学习，心绪日渐不佳，甚至变得脾气暴躁，怨天尤人，蛮不讲理，冲动毁物，或打骂父母。临床上可将本病分为两种类型，即神经症型和人格型。神经症型的患儿一般表现为胆怯，害羞，缺乏自信，躯体主诉较多，并可以此主诉反复在医院看病，合并疾病多为胃痉挛，胃十二指肠溃疡等症。人格型则表现对父母严重的对抗不服从，挑剔闹事，变得自私，对亲人缺乏感情，轻则恶语伤人，重则动辄操戈。患学校恐惧症的儿童大多与在校遇到学习的失败、挫折或遭到不公平的待遇或亲眼看到老师对同学的处罚为诱因，少数并无明显诱因，而家族中很可能有情绪障碍病史者，在成人神经症的回顾性研究还发现7%学校恐惧症的患者既往有分离性焦虑的症状，并且20年后发展成惊恐障碍(王成典，1983)。

　　3.强迫症 儿童强迫症较成人强迫症少得多，有文献记录显示最小的强迫症患儿年龄为2岁。美国国立精神卫生研究所(NIMH)对70例连续就诊的患儿观察后发现，强迫症患儿平均年龄为10.1岁，其中8例患儿发病于7岁以前。发病越早的患儿，其症状越类似于抽动-秽语综合征，可能提示抽动-秽语综合征是强迫症的特殊形式，与少年或青年发病的患儿在症状上明显不一样。

　　儿童在心理发展的过程中，可能会出现类似强迫症状或仪式样动作，如走路数格子、反复折叠自己的手绢、睡觉前一定把鞋子放在某个地方等，这种带有一定规则或者被患儿赋予特殊含义的动作，往往呈阶段性，持续一段时间后会自然消失，不会给患儿带来强烈的情绪反应，不会影响儿童的生活。儿童强迫症主要表现为强迫观念和强迫行为两种类型。

　　强迫观念包括：①强迫怀疑：怀疑已经做过的事情没有做好，怀疑被传染上了某种疾病，怀疑说了粗话，怀疑因为自己说坏话而被人误会等。②强迫回忆：反复回忆经历过的事件、听过的音乐、说过的话、看过的场面等，在回忆时如果被外界因素打断，就必须从头开始回忆，因怕人打扰自己的回忆而情绪烦躁。③强迫性穷思竭虑：思维反复纠缠在一些缺乏实际意义的问题上不能摆脱，如沉溺于“为什么把人称人，而不把狗称人”的问题中。④强迫对立观念：反复思考两种对立的观念，如“好”与“坏”、“美”与“丑”。

　　强迫观念可以分为两类：①针对刚刚过去的事：如强迫回忆;刚刚关好的门总想着没有关好。②期待将要发生的事：如家人要外出，总是担心在外面出事，遇到意外等。

　　强迫行为包括：①强迫洗涤：反复洗手、洗衣服、洗脸、洗袜子、刷牙等。②强迫计数：反复数路边的树、楼房上的窗口、路过的车辆和行人。③强迫性仪式动作：做一系列的动作，这些动作往往与“好”、“坏”或“某些特殊意义的事物”联系在一起，在系列动作做完之前被打断则要重新来做，直到认为满意了才停止。④强迫检查：反复检查书包是否带好要学的书、口袋中钱是否还在、门窗是否上销、自行车是否锁上等。

　　强迫行为也可以分为两类：①一定要实现、要表达的某种冲动：见到电器一定要摸一下，明知有危险而不能自制。②为控制某种冲动而采取的预防措施：所做动作是为了防止某种冲动。

　　强迫症状的出现往往伴有焦虑、烦躁等情绪反应，严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。

　　4.儿童抑郁症 对儿童抑郁症的研究不像对成人抑郁症那样多，甚至在20世纪60年代以前，根本就没有“儿童抑郁症”这一名称。自70年代以后，随着对儿童抑郁症的重视和研究的增多，对儿童抑郁症也有了明显的认识。

　　儿童抑郁症是指以情绪抑郁为主要临床特征的疾病，因为患儿在临床表现上具有较多的隐匿(masked)症状、恐怖和行为异常，同时由于患儿认知水平有限，不像成人抑郁症患者那样能体验出诸如罪恶感、自责等情感体验。婴儿期抑郁临床表现主要是因为婴儿与父母分离所致，先表现为不停的啼哭，易激动，四处寻找父母，退缩，对环境没有兴趣，睡眠减少，食欲下降，体重减轻。当与母亲重新团聚后，这种症状可以消失。Spitz称之为婴儿依恋性抑郁症。

　　学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为对游戏没兴趣，食欲下降，睡眠减少，哭泣，退缩，活动减少。

　　学龄期可表现为注意力不能集中，思维能力下降，自我评价低，记忆力减退，自责自罪，对学校和班级组织的各种活动不感兴趣，易激惹，可以出现自杀念头或自杀行为，睡眠障碍也比较突出，攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一。一部分患儿表现为头痛、腹痛、躯体不适等隐匿性抑郁症状。

　　青春前期抑郁症状明显增多，除表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降以外，另一类较明显的症状是行为异常、攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版(ICD-10)将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。

　　1.诊断童年和少年期焦虑症时要十分慎重，一方面必须与正常人的焦虑反应相鉴别，以免诊断扩大化;另一方面也要注意焦虑症的隐蔽性，以免误诊。CCMD-3对儿童分离焦虑症制订的诊断标准如下。

　　(1)症状标准：至少有下列3项：

　　①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返。

　　②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别。

　　③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学。

　　④非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿待在家里。

　　⑤没有依恋对象在身边时，不愿意或拒绝上床就寝。

　　⑥反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒。

　　⑦与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或社会性退缩。

　　⑧与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。

　　(2)严重标准：日常生活和社会功能受损。

　　(3)病程标准：起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。

　　(4)排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧性焦虑障碍，以及具有焦虑症状的其他疾病所致。

　　2.儿童学校恐惧症CCMD-3未纳入儿童学校恐惧症。由于这是常见的障碍之一，故试订诊断如下，供参考。儿童学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。

　　(1)症状标准：

　　①对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。

　　②对学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。

　　③患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。

　　④不在学校环境或不上学，并与家人或熟悉的人在一起时，表现正常。

　　(2)严重标准：社会功能受损。

　　(3)病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。

　　(4)排除标准：不是由于分裂症、广泛性发育障碍、情感性精神障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑症等所致。

　　2.儿童强迫症 儿童强迫症是指以强迫症状为主要表现的童年和少年期神经症亚型。强迫症状的特点是有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在。两者的冲突导致病人紧张不安，十分痛苦。病人知道强迫症状是异常的，但无法摆脱。强迫症患儿智力水平正常，平时较安静，好思考，家庭要求严厉，管束较多。多缓慢起病，病程较长，症状时轻时重。强迫症状有可能是儿童分裂症早期阶段的主要表现形式，或孤独症、焦虑症、抑郁症、Tourette综合征的合并症状，故应广泛收集资料，及早确诊，避免延误治疗。

　　3.儿童社交恐惧症 是指儿童对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。具体表现为：与陌生人(包括同龄人)交往时，存在持久的焦虑，有社交回避行为;与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注;对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出;患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。患儿的社交(包括与同龄人)功能明显受到影响，导致交往受限。以上表现至少已1个月。方可诊断。

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　　在童年情绪障碍方面进行的实验研究不多，而且儿童发病年龄越小，生物学标志的不稳定性越大。焦虑症患儿的尿液中儿茶酚胺及其代谢产物排出量增多，这一结果与外周交感神经兴奋有关，研究的结果还不一致，目前尚难以作为诊断焦虑障碍的有价值的参考指标。

童年情绪障碍一般治疗

　　(一)治疗

　　多采用以心理治疗为主，药物治疗为辅的综合治疗原则。

　　1.心理治疗 诸如有支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗及游戏治疗等。在支持性心理治疗中，首先耐心听取患儿诉说自己的内心体验，对他们的痛苦适当地表示同情，指导他们去适应环境，增强克服情绪障碍的信心。注意尽量消除环境中的不利因素，避免太多的环境变迁。家庭治疗以改变家庭成员的不良教育方式为主，尽量给予患者更多的感情上的交流和支持。行为疗法以巴甫洛夫经典条件反射原理及行为学习理论为指导，来消除或纠正儿童异常或不良行为。在认知疗法的基础上配合行为疗法，往往能取得较好的效果。对于恐惧症和社交恐惧症也可选用暴露治疗、系统脱敏治疗以及游戏治疗。

　　2.药物治疗 配合使用小剂量抗焦虑、抗抑郁、抗强迫药。以抗焦虑药较为常用，如地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等。劳拉西泮1～2mg/d，分2次服用，阿普唑仑0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可选用三环类抗抑郁剂多塞平、氯米帕明等，药物剂量均为12.5～50mg/d，分2～3次服用。三环类抗抑郁剂的副作用有镇静、口干、多汗、视物模糊、震颤等，使用时应从小剂量开始，缓慢增加剂量，当病情缓解后逐渐减少剂量，及时停药，无需长期用药。对于年长一些的儿童也可采用新一代抗抑郁剂，如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(万拉法新)，采取成人半量，均有较好疗效。

　　3.儿童离别焦虑症治疗

　　(1)支持性心理治疗：对患离别焦虑障碍的儿童，医师、家长和幼儿园老师要认真、耐心听他们诉说，对他们在焦虑时表现出的担心和痛苦要表示理解和同情，消除他们内心的顾虑，解释关于产生焦虑状态的原因，以他们可以理解的言语进行解释。教会他们遇到困难时如何去解决、克服它。如果存在显而易见的导致离别焦虑的原因时，尽量与家长一起去除原因。如一个小朋友在幼儿园中不喜欢午睡，而老师非要她睡觉。当该儿童在教室不睡觉而走动时，受到老师的严厉批评后而不愿意再到幼儿园去。解决患儿不去幼儿园的关键问题是改变老师不当的教育方法，将儿童的兴趣吸引到幼儿园去。

　　(2)分散患儿注意力：离别焦虑患儿往往会把注意力完全集中在要依恋的人身上，各种社会功能要受到影响，如与人交往效果下降、接受新事物的能力下降。对这些患儿要用活泼、生动的户外活动或游戏，将他们的注意力吸引过去，以新的注意对象取代对依恋者的过分注意。在活动安排的过程中，要考虑到儿童可能存在的适应困难问题，让他们有足够时间去适应环境，避免过快的环境或者活动内容的变化。

　　(3)行为强化治疗：当患儿出现期望的行为时，要及时加以鼓励，使已经出现的行为得以保持下来。在此之前，往往需要患儿减轻焦虑程度，学会放松和情绪的自我调节方法。50%的离别焦虑症患儿经阳性行为强化治疗后可获得满意的疗效。

　　(4)药物治疗：对有严重焦虑症状、影响饮食和睡眠、躯体症状明显的患儿，可考虑使用抗焦虑药物进行治疗，以苯二氮卓药物的疗效好，而且不良反应较轻，易为患儿和家长所接受。地西泮(安定)2.5mg，3次/d;硝西泮5mg，3次/d。也可以考虑使用丁螺环酮、多塞平(多虑平)，最好能在医师指导下服用，对有呼吸功能不全或者心脏疾患儿童要慎用。

　　在实际临床工作中，不应该孤立地采取一种办法去解决儿童的离别焦虑障碍，往往几种干预手段综合使用。药物治疗可以解决躯体症状，为心理干预打下良好的基础，而心理治疗则会改变患儿的认知状态和行为模式，在根本上改善患儿的情绪状态，达到长期治愈的目的。

　　4.学校恐惧症治疗 学校恐惧症如果干预及时，多数患儿尤其是低年龄患儿都能获得治愈，重返学校。

　　(1)支持性心理干预：往往需要医师、家长和老师的密切配合。首先，医师要详细了解患儿发病经过、发病诱因、客观存在的困难和问题、有利于和不利于患儿再次返校的各种因素。第二，医师、家长和老师都要表示出对患儿的关心，认真倾听患儿的诉说，与患儿建立良好的相互信任的合作关系。其中，老师要以积极的态度、主动的方式与患儿合作;家长不可一味地同情、保护或者武断地批评、责备。第三，综合各种因素，分析使患儿返回学校的可能性，通过减轻学习压力、改善教育方式和教育态度、建立自信心、提高学习兴趣、换班、转学等方法使患儿重新返校。第四，在干预过程中，不应该使患儿脱离学校生活，要根据具体情况恰当安排患儿返校的时间和方式。可采取间断上学方法，星期一、三、五上学，星期二、四在家;先下午去上学，然后过渡到全天上学;也可以由家长陪送到学校或由同学陪同上学等。经过支持性心理干预后，多数患儿可顺利返校。

　　(2)家庭治疗：学校恐惧症患儿家庭成员之间多存在“不良的相互关系”(deficient relationship)，常见的形式为亲子之间界限不清，情感分化不完善，一方缺乏关注，而另一方则过度关注的异常互补(abnormal complementarity)等。家庭治疗就是在训练有素的治疗师的指导下，使已存在的家庭不良关系发生变化。有时还可以请老师加入到治疗中来，这样，更多地使家长、患儿和老师之间增加理解和配合。

　　(3)药物治疗：对情绪症状严重的患儿可以考虑进行药物治疗，既可以消除紧张、焦虑、躯体不适症状，又可以为各种心理干预和治疗提供帮助，增强患儿治愈疾病的信心。

　　常用的抗焦虑药有：地西泮2.5mg，3次/d;阿普唑仑0.4mg，3次/d;艾司唑仑1mg，2次/d。常用的抗抑郁药有：多塞平12.5～25mg，2次/d;丙米嗪12.5～50mg，2次/d;氟西汀20～40mg，1次/d。在应用抗抑郁剂治疗的过程中，要密切注意患儿出现各种不良反应，并及时进行处理。

　　5.儿童抑郁症治疗

　　(1)药物治疗：药物治疗是治疗抑郁症的首选方法，尤其是对抑郁症状明显、晨重夜轻、规律突出、有轻生念头的患儿效果好。

　　抗抑郁剂的用药原则是从小剂量开始，然后根据疗效和出现的不良反应而逐渐加至有效剂量。常用抗抑郁药物的剂量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早、中、晚3次口服，有效血药浓度为150～300μg/ml。阿米替林的用药方法和剂量与丙米嗪相似。氟西汀每天20～60mg，早晨或者早、午服用。对伴有强迫症状的患儿，使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果较好，每天用药剂量要控制在100mg以下。

　　抗抑郁剂出现疗效多在应用后2周左右，在出现疗效前的2周内，患儿多数会出现口干、思睡、嗜睡、视力模糊、心跳加快等药物不良反应，这些抗抑郁剂的不良反应一般会给患儿带来日常生活和学习上的更大困难，而使患儿产生拒药现象。一般情况下，多数患儿可以在较短时间内适应药物不良反应，不会给患儿的智力、身体发育带来不良后果。

　　幼儿及有心脏疾病、癫痫发作、青光眼、尿潴留病史者要禁用，或在严格临床观察和血药浓度的监测下慎重使用。大剂量应用时，家长不可擅自加大使用剂量，要与医师保持密切联系，以便能及时对所出现的各种问题进行处理。

　　(2)心理治疗：认知心理治疗是治疗抑郁症的主要和有效心理治疗方法之一，通过对当前存在问题的认识，然后观察认识观点，使所表现出来的各种情绪、行为问题得到解决。认知治疗要通过以下几个步骤进行：

　　①治疗开始前，首先要充分了解患儿病情及有关原因。可由患儿或者患儿父母口述，年幼或者不合作的儿童可用绘画的方式补充。从病情叙述或者绘画中了解患儿的错误认识，如该例抑郁症儿童认为“自己没有学习好，因而就不是好学生、好孩子”，“愧对于父母和老师”，以区分出现实的问题和认识上的错误。

　　②根据了解到的情况，有计划、分阶段、由易及难地合理安排治疗进程。与患儿一起分析其认知上的错误，共同讨论合理化的思维方式，每次治疗结束时要布置家庭作业。布置家庭作业的目的是让患儿记录下日常生活中造成问题的诱发因素、对问题的看法和问题出现给自己造成的后果。

　　③针对患儿不同的病情和行为表现，可以采用放松技术、阳性强化、消退法等进行行为矫正。

　　(3)环境治疗：父母要了解儿童抑郁症的性质，给患儿以温暖、关心和爱护，给儿童创造一个良好的治疗环境。对有自杀念头或行为、冲动伤人行为、破坏行为的儿童提供密切的监护，防止各种意外事件的发生。如果家庭环境不能给患儿带来安全保护时，住院治疗是最好的安排，它可以给患儿提供人际交往、满意的情感接触、学习新知识和新经验、紧急医疗保护和发展各种社会能力的机会。从临床经验来看，儿童抑郁症的住院治疗效果较好。

　　(4)电抽搐治疗：有明显自杀行为、破坏行为、经长时间药物治疗效果不明显者、年龄较大的少年或青少年患儿可考虑进行电抽搐治疗。由于该疗法有一定的危险性，在临床实施时要在专科医院住院条件下进行。对年幼儿童不宣选用。

　　6.儿童强迫症治疗

　　(1)药物治疗：药物治疗是治疗强迫症的主要方法之一，大量对成人强迫症治疗的研究结果显示氯米帕明和氟西汀两药效果最好。氯米帕明是一种5-HT再摄取阻滞剂，血清半减期为17～28h，口服后在肝脏内代谢为去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同样具有生物活性，半减期更长。氯米帕明的临床疗效较DMI为好。氯米帕明治疗儿童和青少年强迫症的平均剂量为140mg/d左右，一般情况下治疗3周以后，75%的患儿会有不同程度的改善。治疗初期部分患儿会出现口干、多汗、震颤、眩晕、视力模糊、共济失调等不良反应，使用一段时间后多能自行消退。可能会有部分患儿服药后影响听课效率和学习成绩，往往在大剂量使用药物时才出现。大剂量用药偶可见心脏传导阻滞、心律不齐等不良反应，需要密切的临床观察，要在医师指导下进行。

　　氟西汀与氯米帕明相似，也是5-HT再摄取阻滞剂。开放性和多中心临床研究显示，氟西汀对成人强迫症患者安全、有效。虽然氟西汀治疗儿童强迫症的研究没有成人多，但已有的结果认为儿童强迫症可以耐受10～40mg/d的剂量，而且不良反应较少。

　　也有一些研究者曾使用氯米帕明联合左旋色氨酸和(或)碳酸锂治疗强迫症取得了部分疗效，这种经验性治疗对患儿是否有效尚有待进一步探讨。

　　单纯药物治疗虽然可取得一定的疗效，但停药后多数患者的病情会复发。如果结合行为治疗同时进行，复发率则会大大降低。

　　(2)行为治疗：对儿童和青少年强迫症患儿进行系统行为治疗研究的报道很少，但能用于成人的行为治疗方法基本上都适用于儿童和青少年。

　　常用的行为治疗包括系统脱敏治疗、冲击治疗和暴露治疗，实际上后两种治疗是系统脱敏治疗的变型，在临床实践中应用较多。

　　在治疗的过程中，首先，医师要向患儿及其家长介绍所采用的方法，以取得他们的信任和合作。然后，让患儿暴露于可引起不良情绪反应的情景之中。这样反复、长期暴露于刺激中之后，不良情绪就会逐渐消退，达到治疗目的。

　　例如，在治疗1例反复检查书包的患儿时，让其粗略看一下书包后便将放置在患儿拿不到的地方或者让他直接背上书包上学去，这时候患儿会有明显的情绪反应，焦虑、担心，甚至哭闹。不管患儿如何反应强烈，都要坚持做下去。连续治疗一段时间，反复检查书包的现象就会逐渐消失。

　　对年龄稍大的儿童和青少年，可利用生物反馈手段，让患儿学会自我放松技术。在患儿暴露于不良情景时，以自我放松方法缓解内心的焦虑和不适，这样经过反复紧张-放松-再紧张-再放松的训练，不良情绪就会消失。

　　(3)支持小组：强迫症治疗的一个进步是建立对患者及其家庭的支持性小组，在这个小组中，除了给患者以安慰、鼓励、支持以外，还可以推荐曾经治疗好的强迫症患者以现身说法给小组成员讲自己战胜疾病的方法，树立患者战胜疾病的信心。通过与家庭成员、学校协调，解除患者现实生活中和学习中的压力。培养积极有益的兴趣和业余爱好，将患者注意力从“症状”中转移出来，可以减轻患者焦虑、烦恼等不良情绪。

　　(4)领悟治疗：对年龄大的青少年患者可以采取认知领悟疗法进行治疗，它是通过一定的会谈技巧，从患者的早年生活经历中找出与患者症状有联系的心理创伤事件，让患者领悟到反复出现的强迫症状是对这些心理事件的“病态”反应。患者认识到疾病的性质后，就会解除心理压力，以达到消除症状的目的。

　　(二)预后

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童年情绪障碍饮食原则

　　情绪是人与生俱来的心理反应，无论成人或儿童，不可能总是快乐无忧，但孩子在婴儿期的情绪反应则表现突然而不稳定。随着年龄的增长，父母们都希望能够帮助孩子学会纠正自己的不良情绪，使之向健康方向转化。这里介绍几种方法，以供参考。

　　1.恐惧心理 一个人若不知道害怕，就很容易遇到危险，但恐惧过多，也难以过上正常的生活。克服恐惧心理的关键在于：

　　(1)理解孩子的恐惧：三四岁儿童开始关注周围的世界，由此产生许多担忧和恐惧，经常无根据地对人或事产生惧怕心理。对此，家长应表示理解，并以轻松的语调与孩子谈论他害怕的事情。

　　(2)与孩子讨论所惧怕的事情：如果孩子对现实生活的事物(如地震、洪水、战争等)感到恐惧，家长可以针对这些事情与孩子进行讨论，告诉他在这样的事发生时有哪些措施可以保护自己和家人不受伤害。

　　(3)如果孩子对幻想的东西产生的恐惧。家长应明确告诉他，这样的东西是根本不存在的。

　　(4)如果孩子在一段时间里经常害怕。但又说不出为什么，家长应耐心地倾听孩子的谈话，从中找到困扰他的原因。

　　2.如何教育 有的家长由于工作或生活不遂意，常迁怒于“不听话”的孩子，习惯打骂并施，使早期教育蒙上“阴影”。为此，美国现代心理学家指出，家教是一门艺术，孩子是否听话，取决于家长是否教导有方，过多采取打骂来胁迫孩子“就范”、“听话”，必将事与愿违。

　　(1)爱是前提：在凝聚力很强的家庭内，爱是沟通思想感情的桥梁。

　　(2)心平气和：大人一激动，便可以讲出一些随后自己也追悔的话。如果有怒气，先压一压，待情绪稳定后再说，我们对成年人并不轻易发火，这个态度同样适宜对待自己的孩子。

　　(3)话不宜多：唠叨不休往往导致子女充耳不闻，这种说教经常用“当我像你这么大的时候”作开场白，继之以“将来你就会明白的”之类的词句。由于孩子生长在现实环境中，家长教育最好用流行的语言因势利导，就事论事。

　　(4)尊重孩子：要给予子女在讨论日常家务时的发言权。有事跟孩子商量商量，事情总好办些。同时也好借此让他意识到其在家庭中的地位与身份。

　　(5)耐心倾听：孩子有话让他说完，别随意打断话头，等他讲完后，不妨把他的主要意思复述一遍，弄清究竟，然后提出建议。如果孩子丢掉了心爱之物，即使那东西对大人微不足道，家长也要有足够的耐心来满足孩子稚朴的童心。

　　(6)掌握时机：谈家常最佳时刻是就寝前。开头可问问孩子当天诸事是否顺利等，你一言我一语，交换看法，增进了解。另一谈心的黄金时间是趁小孩子随大人干家务活之际。

　　3.孩子愤怒时

　　(1)坚持要求孩子用语言而不是用动作来表达愤怒。当孩子生气时，鼓励他大声讲出来，并尽可能说出原因。

　　(2)帮助孩子找到愤怒的原因。孩子有时需要成人的提示来回想自己生气的理由。如：“你是不是因为某某拿走了你的小汽车才对他发火”?

　　(3)对孩子的情绪表示理解。如“我知道你等得有些不耐烦了。可没办法，谁都得这样等”。

　　(4)禁止孩子在发怒时打人。一旦出现这种行为，家长应立即给予惩罚。

　　(5)鼓励孩子直截了当地表达自己的愿望，而不是用委屈和抱怨的消极态度。如小孩告状说：“他打我……”家长可以回答说：“大声告诉他别再打你。”

　　(6)为孩子做个榜样。当你生气时，大声讲出来，以免控制不住时突然大发雷霆。家长不用在孩子面前掩饰自己愤怒的情绪。让孩子从你身上学到如何恰当地表达自己的愤怒。但切记，不要用侮辱性的话对孩子表达你的情绪，只客观地表示你的感觉和原因即可，如：“我很生气!”“别乱动我的东西!”等。

　　4.近些年来，现实生活中存在着令人忧虑的教育“软化”倾向。如一些幼童的家长担心孩子晒黑了，玩野了。因此不让他们到户外玩水、玩泥、玩沙子，而把他们关在屋子里抱洋娃娃，玩“过家家”，有的对儿童生活中可以自理的事情包办代替。这些做法使得孩子胆小懦弱，依附心理强，缺乏社会角色意识与独立意识，竞争能力弱。如何培养孩子的勇敢精神呢?

　　(1)对子女的不合理要求，从小就对他们说“不”、“不行”、“不可以”，比百依百顺一味迁就有益得多。

　　(2)注意儿童年龄特点上的个性差异。如幼儿喜欢模仿，可以讲一些古今中外名人、科学家成才的故事，培养孩子良好的意志品质。

　　(3)有意识地进行一些“挫折”教育，如节假日徒步郊游，体验一下劳累的滋味，设置一些高于他们心理承受能力的“难题”让他们解答，帮助他们掌握对付挫折的正确方法，激发其在逆境下克服困难的勇气、信心与毅力。

　　(4)与子女下棋、打牌、玩游戏竞赛时，不要任意让他们。要通过玩，有意识培养他们的竞争力，克服输不起的心理障碍。

　　(5)教育子女不要轻易被别人的评语激怒，要相信自己，提高心理承受能力，消除受挫折引起的负性情绪，维持内心平衡。

　　(6)在一个大目标下，可先确定近期能有成效的短目标，使其获得不断成功的喜悦，驱除紧张心理。当然，“逆境”锻炼，须注意适度，方法要正确，要循序渐进。

　　5.小孩感情脆弱 一般来说，感情敏感、脆弱只是小孩个性的一个方面，它可能有助，也可能有害于孩子性格的正常发展。 (1)敏感的孩子容易与同伴发生争吵。平时，家长同孩子谈话时可提出各种问题，让他想想遇到这样的问题时，应采取什么不同的方法来避免感情冲动。

　　(2)当孩子悲伤时，让他好好地哭一场此时，成人无需过多地干预，只要平静地坐在孩子身边，让他(她)感到你的体谅和支持。有时，孩子会投入你的怀抱，需要你紧紧地拥抱和轻轻地抚摸。但有的时候，他只需一个人独处，静静地体味自己的悲伤。

　　(3)要帮助孩子学会做出冷静的反应，只有在他安静下来后才能逐步帮助他深切地体察事物，教他更好地处理不愉快的事。

　　(4)在问题棘手的情况下，可暂时让孩子回避一下，换个环境休息一会儿，过会儿再帮他解决问题。

　　6.孩子发脾气 孩子最初发脾气是为了发泄愤怒和不满，当他发现这样做可以控制成人，让成人满足自己的各种要求时，发脾气就成为一种向成人提要求的手段，而表达愤怒和不满倒显得不那么重要了。当孩子出现这样的问题时，应加以控制和纠正。 (1)不在这时候答应孩子的任何要求。不让孩子以为发脾气就能得到他想要的东西。有什么要求可以直接讲，不能用拉长脸的方式向大人提要求。孩子应学会直接用言语表达自己的需要。

　　(2)在孩子一开始发脾气时，就想办法制止。你可以走开，不理睬他，或把他领到自己的房间里去，也可以严厉地高声训斥他……不论用哪种方式，目的是制止这种情况继续下去，同时准备采取下一步措施……

　　(3)孩子发作之后，对其加以适当的惩罚，让他记住，下一次绝不可以再这样做。如果这次是重新犯错误，还可以给予一些具体的处罚，如不许玩玩具，不许看电视等等。总之，要让小孩感到发脾气带来的后果简直糟透了，以后再也不能这样做了。

　　(4)当你发现孩子要发脾气时，不妨抢先一步发火。孩子在一些地方特别容易发脾气，如在商店里或家里来客人时，家长在这些场合往往态度过于温和、妥协，使孩子有可乘之机。所以，家长越是在这样的场合越要态度坚决，语气强硬，使孩子不收再利用这些机会提要求。

　　(5)当你特别忙，无暇顾及孩子的时候，为孩子做适当的安排，不要让他卷入成人紧张、枯燥的事情中去。

　　7.若孩子心胸狭窄，应学会宽容 (1)家长应有意识地多在孩子面前夸赞别人的优点，包括与自己有矛盾的人。尤其是在孩子同别人发生纠纷后，更要积极引导孩子多想别人的长处，谅解别人。如果是自己孩子的错，应督促他主动道歉，与人和好。

　　(2)宽容是以理解和尊重他人为基础的，孩子在与同伴的交往中，应该要求他们理解和尊重伙伴，不侵犯伙伴的权益。做事要互相谦让、宽宏大量，与伙伴友好相处。

　　(3)父母对自己的孩子也应给予更多的理解和宽容，不要见到一点缺点错误就揪住不放，甚至翻老账，揭老底儿，指责他“从小就如何如何”等，刺伤孩子的自尊心。

　　(4)帮助孩子克服“自我中心”这种不良心态，要求孩子心中有他人。让孩子懂得：好吃的不能自己独吃，应大家分享;玩具不能一人独占，要同伙伴一起玩。

　　(5)必要时让孩子有一些吃亏让步的体验，以便锻炼孩子的克制能力，使其具有宽容忍让、豁达大度的涵养。

　　(6)家庭成员间要友爱宽容，让孩子从小就生活在一个温馨、和谐、友爱宽容的家庭环境中，使其在潜移默化中，逐渐形成稳定且宽容谦让的优良品质。

　　8.分离焦虑症 (1)对在家庭中单独养育的儿童，要让他们尽量多接触一些家庭以外的人员。要培养孩子与陌生人打招呼、道“再见”的习惯，以防孩子胆小，怕陌生、怕人多等不合群现象。

　　(2)要注意培养他们的生活能力，让他们学会自己吃饭、洗手、大小便、穿衣鞋等。防止过分依赖大人，不能适应集体生活，进托儿所后过分紧张、恐惧。

　　(3)在送托儿所之前，应做好入托前的准备工作，父母应经常向孩子介绍托儿所的情况，使他们在入托之前就有爱托儿所、不怕托儿所的思想准备。

　　(4)如果发现孩子有胆小，不敢去托儿所的不良现象，不应生硬地把他们推进托儿所了事，应该先带他们去那儿玩玩看看，熟悉环境，然后再正式进托儿所，以防发生分离性焦虑。

　　(5)如果发现有分离性焦虑反应，应立即暂停去托儿所，一面请医生矫治，一面补做入托前准备，千万不可操之过急，以防加重焦虑发作。