胰腺假性囊肿

　　一、病因

　　1.急性胰腺炎（75%）

　　临床病理学分析显示大约75%的假性囊肿病例由急性胰腺炎所致，约20%病例发生在胰腺外伤后，5%病例由胰癌所致，有一组报告32例假性囊肿，其中20例发生于急性胰腺炎后，3例发生在腹部外伤后，另8例无明确的病因，另1例由于胰腺纤维肉瘤压迫后形成，发生在急性胰腺炎后的20例中，出现囊肿的最早是在发病后一周，最晚是发病后2年，多数是在发病后3～4周期间。

　　2.血液和胰液外渗（10%）

　　血液和胰液进入胰周组织，或于少见的情况下进入小网膜囊内发生包裹形成的囊肿，假性囊肿与真性囊肿的差别在于后者发生于胰腺组织，囊肿在胰腺内，囊内层为腺管或腺泡上皮细胞组成；而前者是胰腺周围组织形成囊壁将积液包囊形成的囊肿，囊壁内没有上皮细胞，故名为假性囊肿。

　　3.其他因素（8%）

　　肿瘤、寄生虫感染、外伤等也可诱发该病。

　　二、发病机制

　　Howard和Jorden根据囊肿形成的病因，将胰腺囊肿分为：

　　1.炎症后假性囊肿：见于急性胰腺炎和慢性胰腺炎。

　　2.外伤后假性囊肿：见于钝性外伤，穿透性外伤或手术外伤。

　　3.肿瘤所致假性囊肿。

　　4.寄生虫性假性囊肿：蛔虫或包囊虫引起。

　　5.特发性或原因不明性。

　　胰腺炎症或外伤等引起胰腺坏死物，胰液及血液等积聚于胰腺周围，大网膜及胃等处以及小网膜内，可刺激周围组织，使结缔组织增生，如未化脓感染，可形成一纤维性囊壁，动物实验显示假囊肿壁形成需4周，在人体至少需6周，典型的假性囊肿与主胰管相交通，这种胰腺囊肿因囊内有胰液的分泌压力，可不断地向四周扩大，并持续存在。

　　假性胰腺囊肿约80%为单发大小不一，一般直径15cm左右，小的不到3cm，大者有报道其容量达5000ml，囊内液体呈碱性，有蛋白质，粘液，胆固醇及红细胞等，其色泽也不一，可为澄清黄色液，也可呈巧克力样稠浊液，虽然淀粉酶含量增高，但一般无活化的酶存在。

　　假性囊肿的囊壁由于炎性反应，可发生粘连；表面常有坏死组织附着；由于肉芽组织形成，囊壁不断增厚，囊肿在其扩大过程中可向各个方向发展，如有活化的胰酶进入囊内侵及囊壁上血管，可引起囊内出血，Becker报道当囊肿合并感染时，因胰酶侵至血管及囊壁而发生致命性囊肿破裂，出血者达70%～90%，假性囊肿尤其是胰头部囊肿可侵蚀消化管而形成内瘘，胰尾部囊肿侵及脾动脉可致腹腔内出血，大的假性囊肿可压迫邻近脏器而发生压迫性症状。

　　一般认为胰腺假性囊肿多见于胰体，尾部，但近年来由于B型超声显像检查的广泛应用，胰头部假性囊肿的发现率明显增加，Sugawa及Walt报告50%的假性囊肿位于胰头部。

　　当胰腺炎症时或（和）胰管损伤后，胰液和积液可沿着后腹膜间隙扩散而形成异位假性囊肿，例如，通过横膈裂孔伸向后纵隔可形成纵隔囊肿甚至形成颈部囊肿；而向下可沿着左右两侧腰旁间隙形成腹股沟部或外阴部囊肿。

　胰腺假性囊肿鉴别

　　根据病史，临床表现及实验室资料不难做出诊断。

　　胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。伴随脓肿的病人常有感染表现。偶尔，假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌。CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌，约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别。其确切的鉴别诊断主要依靠活检来确定。胰头部假性囊肿应与肝脏及右肾囊肿鉴别体，尾部囊肿应与左肝囊肿，左肾囊肿，脾囊肿鉴别。

胰腺假性囊肿症状

　　在急性胰腺炎或胰腺外伤后出现持续上腹痛，恶心呕吐，体重下降和发热等，腹部扪及囊性肿块时，应首先考虑假性胰腺囊肿形成的可能。

　　少数假性囊肿无症状，仅在B超检查时发现，大多数病例临床症状系由囊肿压迫邻近脏器和组织所致，约80%～90%发生腹痛，疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射，疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道，后腹膜，腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致，有恶心，呕吐者约20%～75%；食欲下降者约有10%～40%，体重下降约见于20%～65%的病例，发热常为低热，腹泻和黄疸较为少见，囊肿如果压迫幽门可导致幽门梗阻；压迫十二指肠可引起十二指肠郁积及高位肠梗阻；压迫胆总管可引起阻塞性黄疸；压迫下腔静脉引起下腔静脉梗阻症状及下肢浮肿；压迫输尿管可引起肾盂积水等，纵隔内胰腺假性囊肿可有心，肺和食道压迫症状，发生胸痛，背痛，吞咽困难，颈静脉怒张等，如果假性囊肿伸展至左腹股沟，阴囊或直肠子宫隐窝等处，可出现直肠及子宫受压症状。

　　体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及，包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　胰腺假性囊肿并发症

　　(一)继发感染

这是假性囊肿最常见也是最严重的并发症，病人病情迅速恶化，出现严重毒血症，此时如不及时手术，往往迅速发展为胰腺脓肿和脓毒血症，几乎无例为地导致死亡。

　　(二)胰性腹水

假性囊肿内胰液从瘘管或裂口漏入腹腔，刺激腹膜可引起腹水，胰腺周围淋巴管堵塞致淋巴外渗，也可引起腹水，正常腹膜能吸收大量液体，但在胰性腹水时由于纤维素渗出，纤维组织增生，炎性细胞浸润和弹性纤维变性等病变，液体不能大量地被吸收，而积聚于腹腔内。

　　(三)胰性胸水

约有50％的胰性胸水与胰假性囊肿并存，囊肿内胰液如通过横膈之淋巴管，弥散入胸腔，刺激胸膜或囊肿与胸腔之间形成瘘管，即可引起胸水，胸水多在左侧。

　　(四)出血出血

是假性囊肿罕见的但最危险的并发症，出血可以由于：

　　①假性囊肿内血管破溃。

　　②囊肿侵及胃肠道壁。

　　③并发门脉或脾静脉梗阻而发生食道静脉曲张破裂。

　　④囊肿侵及胆道而出血。

　　⑤假性动脉瘤破裂，在囊内出血时，囊肿急剧增大，并可听到血流声，故凡囊肿突然增大并有全身失血征象，应及时动脉造影检查，此时常需急症手术，包括囊肿摘除术或打开囊肿结扎出血的血管，并作囊肿引流。

　　（五）脾脏受累胰假性囊肿患者可同时有脾受累，可能由于

　　①胰假性囊肿侵蚀脾。

　　②从囊肿溢出的胰液对脾的消化作用。

　　③脾内移位胰腺组织发生炎症。

　　④并发脾静脉血栓形成，脾内梗死区的液化，在此种情况，应早期作脾脏切除术，并尽可能同时作远端胰腺切除术。

　　（六）囊肿破裂和穿孔胰假性囊肿可自发穿孔或破入邻近的内脏

常并发胃肠道出血，胰腺假性囊肿破入胃，十二指肠，结肠等不一定有症状，此时对病人不一定有危险，相反能提供有效的引流，但如囊肿破入腹腔，则死亡率极高，在此情况下，病人常有休克，死亡率18%～80%。

　　（七）其他

　　①黄疸：由于假性囊肿压迫胆总管可引起梗阻性黄疸。

　　②腹泻：假性胰腺囊肿有时可引起严重腹泻。

胰腺假性囊肿检查

　　（一）血尿淀粉酶测定

囊肿内胰酶经囊肿壁吸收后可出现于血尿中，引起血清和尿液中淀粉酶呈轻度到中度增高，但有报告约于50％的病例淀粉酶可不升高，一般在急性胰腺炎所致假性囊肿，血清淀粉酶常持续升高，而慢性胰腺炎所致者常正常。

　　（二）B超检查

B超检查是诊断胰假性囊肿的一项简便而有效的手段，典型者于上腹可探及一位置明确，范围肯定的液性暗区，B超对鉴别包块和囊肿特别有助，对胰假性囊肿的诊断正确率可达73%～91%，动态的超声探查可了解囊肿大小的改变，此外，在B超引导下，可作囊穿刺，抽取囊液作生化和细胞学检查。

　　（三）CT检查

在CT扫描图上胰假性囊肿为边缘光滑的圆形或卵圆形密度均匀减低区，如CT检查显示有气液平面，说明有感染性脓肿形成。

　　（四）X线检查

X线钡餐检查对胰腺假性囊肿亦有定位价值，除可排除胃肠腔内病变外，尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象，如在胃后有大的假性囊肿存在，钡剂可显示胃向前推移，胃小弯亦可受压，胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽，横结肠向上或向下移位，腹部平片偶可发现胰腺钙化阴影。

　　（五）ERCP

通过ERCP可确定囊肿的存在和位置，并有助于与胰癌相鉴别，假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈；主胰管梗阻，梗阻端呈锥形或截然中断；胆总管受压移位；非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈，但约有半数假性囊肿不与主胰管沟通，故胰管造影正常不能否定诊断，ERCP亦可检查有否瘘管存在，但ERCP可促使继发感染或使炎症扩散，故在诊断业已肯定的病例，不宜列为常规检查。

　　（六）选择性动脉造影

选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位，囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形，该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在，血管造影对判断假性囊肿是否侵入脾内，较B超和CT更有价值。

胰腺假性囊肿一般治疗

　胰腺假性囊肿西医治疗

　　1.外科手术治疗

　　胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外，约有85%的假性囊肿是非手术治疗不可的。

　　1）.手术时机：

多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应作手术。

　　2）.手术方式：

常用的手术方式有三类：

　　（1）囊肿摘除术：

为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。

　　（2）囊肿引流术：

过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法，但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。

　　（3）胰切除术：

胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。

　　2.其他引流方法

　　1）.经皮抽吸与经皮置管引流

　　①在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内液体，约于30％的病例可使囊肿消失。本法主要缺点是液体可再集聚，因而需反复抽吸。

　　②在针刺抽吸时，经皮置入引流管，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无液体流出时，往往意味着瘘管的闭合，可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿，有效率67%～91%。Van　Sonnenberg等报告应用本法治疗101例假性囊肿，其中对感染性囊肿有效率90.1%，对非感染性囊肿有效率86%，平均引流时间19.6天。置管引流后假性囊肿复发率仅4%，低于手术引流后复发率。为了防止感染，他们认为引流管应反复冲洗。

　　2）.内镜下引流：

如果假性囊肿与胃壁或胸壁紧邻，正确地说，在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm，可经内镜引流。其方法系在内镜下，应用热穿刺针或激光，穿通胃或十二指肠壁和囊肿壁，然后将鼻导管放入囊肿内进行持续引流。Cremer等在内镜下作十二指肠或胃-囊肿吻合，分别于96%和100%的病例成功的进行了引流，复发率仅分别为9%和19%。有人主张取经十二指肠乳头途径，通过Vater壶腹将导管置入假性囊肿内。

　　3.药物治疗

　　生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类似品善得定（sandostatin）体内半衰期长，应用胰外瘘病人，可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生胰瘘的患者予以善得定治疗，初期50μg，一日2次，逐渐增加至150μg，一日2次，连用2～6周。治疗后第2天瘘管排液量平均减少52%，3天后减少70%，所有瘘管在7～44天内闭合。未见明显副作用。

胰腺假性囊肿一般护理

胰腺假性囊肿护理

　　1.根据伤口疼痛情况，协助病人取舒适卧位。

　　2.饮食：术后禁食，肠蠕动恢复后进流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。

　　3.有效咳嗽，协助翻身、拍背，咳嗽时帮助病人用手保护伤口或用腹带包扎减轻疼痛，痰液粘稠时行雾化吸入，每天2次。

　　4.根据病人的情况协助病人早期活动，妥善固定引流管，为病人活动提供方便，并教会病人及家属引流管的自护方法。

胰腺假性囊肿饮食原则

胰腺假性囊肿饮食

　　饮食以水果汁，小米南瓜粥，馒头为主，选择易消化的食物 ，进食要有足够的碳水化合物及以蛋白质为主的食物 ，还要有足够的蔬菜，水果，以补充维生素及矿物质.不可以多吃油腻食物，不可以暴饮暴食。