外阴梅克尔细胞癌

　　一、发病原因

　　外阴梅克尔细胞癌来源于表皮基底层的触觉感受器细胞-Merkel细胞。

　　二、发病机制

　　肿瘤位于表皮，侵犯真皮。黄色或红紫色肿块，表面光滑，大小1.5～9cm，质硬。切面灰白色，边界不规则，伴局灶出血、坏死。

　　镜检见大小一致的小圆形细胞排列呈梁状、巢状或片状，偶见菊形团结构。细胞界限不清，胞浆少，核大，圆形或卵圆形，空泡状，颗粒性染色质及多个核仁，核分裂象较多，并可见细胞凋亡。偶伴典型的鳞状上皮或腺样分化。瘤细胞呈带状或小梁状向真皮侵犯，可累及皮下脂肪组织。肿瘤间质血管丰富伴有增生的血管内皮细胞团。外阴梅克尔细胞癌常伴外阴上皮内瘤样病变VINⅢ。电镜下部分瘤细胞胞浆内含有明确界膜的致密神经内分泌颗粒紧密排列于细胞膜下，并包绕着核周的中间丝。

　　免疫组化检查见低分子量角蛋白(包括CK20)和神经特异性烯醇化酶(NSE)均为阳性。低分子量角蛋白除胞浆阳性外，大多表现为核周颗粒状阳性着色。嗜铬素A(CgA)、突触素和神经纤维丝蛋白也可呈阳性。Su等(2002)发现约95%的梅克尔细胞癌为CD117阳性。S-100、HMB45、CD43和白细胞共同抗原(LCA)大多阴性。最近，Su等提出通过检测前哨淋巴结的CK20来确定淋巴结的转移情况。

　　在梅克尔细胞癌中，常见染色体1p36的丢失和3p21的杂合性缺失，Goessling等(2002)认为该瘤的发生可能与1p36.33上的p73抑癌基因或3p21上的RASSF1A基因的丢失有关，但(GilMoreno等在1例外阴梅克尔细胞癌中未检测到K-ras、N-ras、N-myc基因的过度表达和p53基因的突变。

　　组织学尚需与恶性淋巴瘤、小细胞黑色素瘤、汗腺癌、神经母细胞瘤、Ewing瘤及血管上皮样肉瘤等相鉴别。病理上由于瘤细胞形态大小一致而不成熟，因此易误诊为母细胞型淋巴瘤或转移癌，特别是来源于肺部的燕麦细胞癌，后者在瘤细胞内也含中心致密颗粒，因此需做电镜检查才能鉴别。

　　一、症状

　　外阴梅克尔细胞癌生长缓慢，一般都表现为外阴活动、无痛性肿块，短期内增大，多呈结节状，也可表现为斑块状，部分伴表面皮肤溃疡和接触性出血。逐渐增大至一定程度后停止生长，病程为数周至数月不等。除主要见于大阴唇外，有4例发生于小阴唇，还可见于前庭大腺、阴蒂周围、后阴唇系带。半数以上病人出现腹股沟淋巴结转移。

　　二、诊断

　　由于外阴梅克尔细胞癌临床上很难诊断，根据临床表现、体征结合以上实验检查，在组织学诊断后，需进行影像学检查以排除继发可能。同时了解转移情况以确定肿瘤期别，包括：X线胸片，腹部、盆腔B超，头颅CT扫描和ECT骨扫描等检查，还可采用奥曲肽闪烁显像和FDG-ET等。免疫组化和超微结构观察有助于明确诊断和鉴别诊断。

　　常合并毛发上皮瘤。

　　免疫组化检查：低分子量角蛋白(包括CK20)和神经特异性烯醇化酶(NSE)均为阳性、肿瘤标志物检查、分泌物检查。

　　组织病理检查。

外阴梅克尔细胞癌一般治疗

　　一、治疗

　　本病属恶性肿瘤，并可转移致死，因此应争取早期手术切除，对已复发或淋巴结转移者可扩大切除范围，多发性者需植皮。晚期病人只能采用化疗和放疗。

　　1.手术 对早期患者，局部广泛手术切除使切缘阴性为原则。以往建议包括周围正常组织2～3cm，基底部也要超出2cm，但Gillenwater等(2001)经比较，发现手术切缘距肿块>2cm、1～2cm、<2cm三组患者的局部复发率和总生存率并无差异。外阴Merkel细胞癌大多采用局部病灶广泛切除或根治性外阴切除加腹股沟淋巴结切除术，何者为佳尚待积累更多的经验。

　　2.放疗 体外培养的Merkel细胞癌细胞对放疗很敏感。在头颈部Merkel细胞癌中，Eich等(2002)发现术后给予放疗的患者的局部复发率和疾病缓解生存率均明显低于术后未行放疗者。Goessling等也建议在术后对原发部位和受累淋巴结给予45～50Gy剂量放疗，可能阻止局部复发。外阴Merkel细胞癌患者中5例术后予放疗，除1例失访外，其余分别在术后5，6，8，12个月死亡。

　　3.化疗 对于转移病灶，常用的化疗方案有长春新碱、多柔比星(阿霉素)和环磷酰胺，顺铂和依托泊苷(鬼臼乙叉苷)等。因为Merkel细胞癌大多为>60岁的老人，故对化疗副作用的耐受性差，尤其是外阴Merkel细胞癌对化疗的敏感性较肺、皮肤等部位更差，4例有远处转移的患者用化疗后效果均欠佳。

　　4.其他 可使用生长激素类似物如奥曲肽等，但在用药前必须检测生长激素受体情况。生物制剂干扰素和肿瘤坏死因子等也在临床试用阶段，还有ras信号传导抑制剂和bcl-2反义寡核苷酸等尚在实验阶段。

外阴梅克尔细胞癌一般护理

　　一、护理

　　1.心理护理

　　要加强心理护理，给予病人心理安慰，帮助建立积极情绪，使病人消除焦虑、恐惧、不安的情绪，避免其不必要的精神压力，以正常的心理状态配合诊断、治疗，锻炼坚强意志，对生活充满希望，这是战胜癌症的重要精神支柱。多和病人接近与多谈心交流是最好的疏导方式，因为有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流，后者指态度、姿势、行为表现等。

　　首要的是，具有同情心，语言亲切，态度诚恳，努力创造一种良好的气氛。使病人感到他周围的人，尤其护士、家属，对他同情和理解。有时只须坐在病人身旁，就体现出对他的精神支持与安慰。让病人愿意说出自己的真实思想，对不愿交谈的病人或当时不愿交谈时，不可勉强。有些晚期病人，具有害怕被人冷漠和抛弃的孤独感，到晚上害怕心理尤重，在这情况下最好允许家属陪住，使病人感到慰籍。任何时候，要保持病人的尊严，尽可能提高生存质量。要理解病人的家属为了病人也很辛苦，也承受着痛苦，因此在可能时安排家属适当休息和饮食，对家属给以一定关心，也是对病人莫大的安慰。

　　2.饮食护理

　　癌症是一种消耗性疾病，尤其在进行手术、放射治疗、化学药物治疗时，作好适当的饮食护理是保证治疗顺利进行的必要条件。应根据病情及消化吸收能力分别供给普通饭、软饭、半流汁与流汁饮食。接受放射治疗和化学治疗的病人，可能有食欲不好，或味觉异常，对他们要创造一个愉快舒适的进餐环境，做些保证营养对治疗的必要性的宣传教育，适当的增加调味品。

　　在住院治疗期间，可根据病人病情，选择不同的补给营养的途径。口服使用经口膳食，鼻饲使用鼻饲膳食。经胃或肠造瘘口管饲，食物可以比鼻饲者稠厚。静脉营养适于胃肠功能衰竭，或喂养不足者。病人情况各异，不宜强求一律，应根据具体情况，咨询医生、护士、营养师的意见，保质保量给予恰当的饮食。

　　3.疼痛护理

　　肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列因素有关：（1）肿瘤生长迅速，造成器官包膜紧张牵拉。（2）肿瘤压迫神经根、神经干或神经丛。（3）肿瘤引起空腔脏器梗阻。（4）消化道肿瘤破裂引起出血及穿孔。（5）肿瘤本身破溃感染并引起周围组织坏死。(6)肿瘤浸润血管，局部缺氧。(7)放疗或手术的后遗症。

　　疼痛产生的原因不同，处理方法也不同，有的可放疗，有的需手术，有的需药物治疗。如病人过度紧张和焦虑常使疼痛加重，因此还要通过结实等方法达到减痛效果。也可通过讨论病人感兴趣的问题、听音乐、看电视来分散注意力，去除病人的烦躁和忧虑。冷湿敷法、热湿敷法也是可用的辅助止痛方法。殷切的关心体贴也可缓解疼痛。因此，医生、忽视看护病人时在病床边多逗留片刻，用热水擦一下颜面，更换一下病人的体位，都是对病人精神上的安慰，都可减轻疼痛。使用止痛药也要用亲切的语言、和蔼的态度来辅助。

　　同时也要注意预防褥疮：如有晚期病人合并营养不良，或身体有肠瘘、尿瘘，或合并水肿等情况，睡觉时长期压迫身体某仪部位，但容易发生褥疮。一旦有了褥疮，会迅速发展，进一步增加病人痛苦和营养消耗。

　　预防褥疮的基本原则有：减除局部压力，保持病人清洁、干燥。如病情许可，应鼓励病人起床活动，或按时扶病人坐起。对长期卧床的危重病人，应按时更换体位，对很衰弱者，可在其尾骨处垫以鸭绒垫或其他软垫。必要时，用折叠的棉垫将骶尾部悬空，以防再受压。床铺平整、清洁干燥、常用温水、肥皂擦洗受压部位。对尿失禁的病人应及时换下尿布，不怕麻烦，鼓励病人多喝水，减轻病人的心理负担。如褥疮已经形成，更要消除局部压力，严格按伤口换药处理。

外阴梅克尔细胞癌饮食原则

　　一、食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、肉300克、鲜河鱼1条(500克)、白萝卜1个。 羊肉切成大块，放入滚水中，同切片的萝卜煮15分钟，汤和萝卜弃之。羊肉放入锅内，加水(约为锅容量的2/3)、葱、姜、酒，煮至熟透。若汤太少可加适量开水。将鱼用豆油煎透后，放入凌晨肉锅内煮30分钟。汤中加盐、香菜、蒜苗、葱末，即成美味可口的羊鱼鲜汤。主要用外阴梅克尔细胞癌术后的调养。

　　2、鹌鹑蛋20个、洋葱半只、胡萝卜80克、芦笋80克、香茄4个、青椒1只。 蛋煮熟运用壳。蔬菜切成小块。胡萝卜煮至刚熟。碗中依次放入汤料200毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄酱20克、麻油5毫升、杰粉10克、调成料汁。锅中放油30毫升，烧熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治外阴梅克尔细胞癌慢性出血所致贫血。

　　二、适宜食物

　　1.补充β-胡萝卜素。β-胡萝卜素在体内会转化为维生素A，有助于保护免疫系统免受自由基分子的攻击，并具有明显的免疫增强作用。有研究表明，β-胡萝卜素摄入量低为外阴癌、宫颈癌危险因素。

　　2.补充维生素C的摄入。维生素C可以抑制病毒，增强人体免疫，包括对抗体的产生、促进免疫细胞的成熟速度等。另外，维生素C也与外阴癌、宫颈癌发病率有关，有关资料调查表明，维生素C摄入量增加时，子宫颈癌危险降低。

　　3.补充微量元素锌和硒。锌和硒对免疫细胞的产生和功能发挥有着极为重要的作用。科学研究表明，体内锌和硒的水平过低会引起免疫系统功能低下。现已发现外阴癌与微量元素锌和硒有关。这些微量元素的不足导致外阴癌、宫颈癌、乳腺癌的发病率明显增高。在膳食中补充锌和硒尤其重要。

　　4.应多吃黄豆与其制品。如豆腐、豆浆、豆干，蔬菜类的芹菜、花椰菜、毛豆、甜豆等食物。因这些食物可补足植物性雌激素，植物性雌激素内含的异黄酮素、木质素都被科学家认为有抗氧化的作用。

　　三、不适宜食物

　　(1)饮食上要注意少吃酒类及酸、辣等刺激性食物。

　　(2)忌吸烟。

　　(3)忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。

　　(4)忌公鸡、鹅等发物。

　　(5)瘙痒严重时忌海鲜及刺激、致敏食物。