脑血吸虫病

　脑型血吸虫病疾病病因

　一、发病原因

　　血吸虫的生活史包括成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫六个阶段。虫卵随粪便入水后，在适宜的温度下孵出毛蚴侵入中间宿主淡水螺(日本血吸虫为钉螺)，在螺内经胞蚴发育为尾蚴释放入水，当血吸虫的终宿主人或其他哺乳动物接触疫水后，尾蚴可从皮肤或黏膜侵入宿主体内成为童虫，童虫随血流经肺、心等脏器进入门脉系统发育为成虫，开始合抱而交配产卵。其中日本血吸虫每天可产卵1000～3000枚，是曼氏血吸虫和埃及血吸虫的10倍。

　　二、发病机制

　　虫卵肉芽肿是血吸虫病的基本病理变化。现认为曼氏血吸虫虫卵肉芽肿的形成是一种细胞介导的免疫反应(迟发型变态反应)，由成熟虫卵中的毛蚴所释放的可溶性虫卵抗原(SEA)致敏T细胞，T细胞及其释放的多种细胞因子在虫卵肉芽肿形成过程中起重要作用。T细胞亚型Th1细胞释放的IL-2和IFN-γ，Th2细胞释放的IL-4、IL-5和IL-10，巨噬细胞释放的TNF-2和IL-1以及其他细胞因子。日本血吸虫虫卵肉芽肿在某些方面与曼氏血吸虫相似，但有许多独特之处：日本血吸虫虫卵量为曼氏血吸虫的10倍，虫卵多成簇地聚集在宿主组织内，而曼氏血吸虫虫卵则多单个沉着;急性期肉芽肿易液化呈脓肿样损害，浸润细胞多以多形核白细胞为主;在肉芽肿中可见较多的浆细胞。由于大量虫卵在组织内成堆沉积，故所形成的肉芽肿较大，其周围细胞浸润亦多。急性血吸虫病患者血液中循环免疫复合物与嗜异抗体的检出率甚高，故急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现，而慢性与晚期血吸虫病的免疫反应则属于迟发性变态反应。

　　脑部血吸虫虫卵肉芽肿病变多见于顶叶与颞叶，主要分布在大脑灰白质交界处，周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿。迄今为止，尸检与手术在脑静脉中未发现成虫，曼氏血吸虫中枢神经系统损害很少见，以压迫脊髓多见，而日本血吸虫则以脑型多见。

　　一、鉴别诊断

　　肉芽肿型脑血吸虫病临床和影像学表现常与颅内占位性病变相似，因此需与以下病变鉴别。

　　1、胶质瘤

　　增强扫描可见结节状，环状及花边状强化，延迟重复扫描90 s后病灶强化度逐渐降低并消退，为丰富的肿瘤血管供血所致，病灶多位于脑白质深部，占位效应明显，血清免疫学检查为阴性，有助于鉴别。

　　2、转移瘤

　　病变多位于皮质下区，可为单个或多个结节，环状或不规则强化灶，中心可有坏死囊变，无融合倾向，占位效应明显，临床上有原发瘤病史，而脑血吸虫肉芽肿为多个强化小结节聚集，部分融合成团块状，周围伴有不均匀小斑片状强化，较易鉴别。

　　3、结核瘤

　　可发生在脑实质任何部位，为结核杆菌沉积在脑内所致，易发生钙化，常为多发厚壁环形或结节状强化灶，多个聚集，有融合倾向的结核性肉芽肿呈串珠状或梅花样强化，可见“微环征”和“靶征”， 灶周水肿较轻，合并结核性脑膜炎有基底池强化及程度不同脑积水，临床上有脑外结核史与结核中毒症状，且血清免疫学检查阴性与之鉴别。

　　4、脑囊虫病

　　同为脑内寄生虫病，常为多发散在的小囊泡及小结节强化，可伴有头节，水肿及占位效应轻，主要位于脑白质区，也可发生于脑室及蛛网膜下腔，而脑血吸虫肉芽肿为多发聚集的大小不等结节，灶周水肿明显，血清囊虫或血吸虫免疫学试验阳性，有利于区分。

　　一、症状

　　本病多见于男性青壮年，中枢神经系统症状可在感染血吸虫数周至数年后发生。

　　1、急性型：在感染数周后发病。主要为中毒反应与变态反应引起的脑水肿、急性脑炎或脑脊髓炎，突发高热、头痛、精神异常、痉挛发作、瘫痪、大小便失禁及意识障碍等，还可伴有咳嗽、咯血、腹泻、荨麻诊、肝脾肿大，脑脊液压力、蛋白含量、白细胞数均增高。

　　2、慢性型： 多在感染后数年发病。主要由于血吸虫虫卵沉积于脑组织内引起的症状，临床常见的类型有以下三种：

　　1）癫痫型，多数慢性型患者属此型。血吸虫虫卵沉积于大脑皮质所致。癫痫发作的类型最常见者为部分性运动性发作(局限性癫痫)及贾克逊型发作，其次为全身性强直一阵挛发作(大发作)及部分性复合发作(精神运动性发作)。本型部分患者可伴有颅内压增高症状。

　　2）脑血管病型：急性起病，偏瘫、失语、意识障碍甚至昏迷，还可伴有部分性运动型癫痫发作。可能系血吸虫虫卵栓塞脑血管所致。需与其它原因引起的脑血管病鉴别。

　　3）颅内占位病变型：系血吸虫虫卵肉芽肿及弥漫性脑水肿所致。缓慢起病，头痛、呕吐、视力模糊、视乳头水肿、偏瘫、失语、共济失调，常伴有部分性运动型癫痫发作。脑脊液压力及蛋白含量均增高，脑脊液白细胞数正常或轻度增加，分类中嗜酸性粒细胞可占优势。

　　二、诊断

　　白细胞增加也不明显，CT检查可证明为脑局部肿块，有部分病例误诊为脑瘤。脑型血吸虫病的诊断有一定的困难。诊断主要根据

　　①有血吸虫感染的证据;

　　②上述中枢神经系统症状、体征在血吸虫感染后出现，但经抗血吸虫化疗后消失。脑脊液浓缩后作环卵沉淀试验或ELISA检测抗体，如阳性反应者，有助于确诊。

　　1、癫痫持续状态是常见的并发症。因虫卵在脑内沉积所致，见于严重感染或急性期治疗不彻底的患者。

　　2、临床表现为抽搐、头痛、偏瘫等。脑组织内的虫卵可直接来自寄生在颅内静脉窦的成虫，虫卵也可由体循环转运而致。一般虫卵多在皮层及皮层下沉积形成肉芽肿。此类小结节可散在分布，引起脑膜炎，也可堆集在一起形成大的肉芽肿，压迫脑组织。临床分为癫痫型、脑瘤型、卒中型及脊髓型。

　　1）癫痫型，最多见，有报告占67。4%，以限局性运动性发作为主，发作后常伴Todd氏麻痹，也可有强直一阵挛性发作及感觉性发作。

　　2）脑瘤型，占27。2%，由脑内较大的虫卵性肉芽肿引起占位症状，如肢体瘫痪等，常伴颅内压增高。

　　3）脑卒中型，由血吸虫虫卵急性栓塞脑血管所致，起病急，有昏迷，偏瘫等症状。

　　4）脊髓型，偶而在椎管内，极少在脊髓内形成血吸虫虫卵性肉芽压迫脊髓，临床上常被误诊为肿瘤，经手术证实后确诊。

　　1、脑脊液或脑组织活检中查到血吸虫虫卵。

　　2、血清学试验、血和脑脊液嗜酸粒细胞增多。

　　3、脑CT及磁共振成象能显示病变部位、数量。

脑血吸虫病一般治疗

　　以手术切除肉芽肿或脓肿为主，术后辅以药物治疗。药物有：

　　1.二性霉素B：对隐球菌、球孢子菌、念珠菌等效果较好。剂量从0.25mg/kg开始，溶于5%葡萄糖溶液中静脉点滴，逐渐增至1mg/kg，使在3个月内总剂量达2～4g。滴注速度应缓慢，避光。由于本药不易透过血脑屏障，故常同时鞘内给药。方法：取二性霉素B0.25mg溶于等渗盐水1ml内，然后用5～10ml脑脊液再稀释后缓慢、分次注入鞘内。一般鞘内给药1次最大剂量为1mg，每周注射2次。应用本药前给予地塞米松和非乃根等，可减轻药物反应。

　　2.制霉菌素：对隐球菌、念珠菌等效果较好。剂量：成人200～400万U/d，儿童12.5～25万U/次，分2～4次口服。

　　3.克霉唑(三苯甲咪唑)：对念珠菌、球孢子菌等有效。剂量：成人每天50～60mg/kg，儿童每天20～60mg/kg，分3次口服。

　　4.曲古霉素：对隐球菌、芽生菌、念珠菌有效。剂量：20～40万U/d，分3～4次口服。

　　5.5-氟胞苷：作用同二性霉素B，但它能通过血脑屏障，对肝、肾均有损害。剂量：每天100～200mg/kg，一般应用6～8周。

　　6.抗生素：大剂量青霉素、林可霉素、氯霉素对放线菌感染有效。

　　7.Ketoconazole： 对球孢子菌、组织胞浆菌有效。剂量：200～1200mg/d。

　　上述药物应用的期限视病情而定，并应根据脑脊液常规，生化，涂片检查和培养结果决定是否停药。用药期间要注意药物的副作用，并调整全身情况，增强机体抵抗力，消除引起真菌感染的原因，这样才易于提高治疗效果。

脑血吸虫病辨证论治

　　一、中医疗法

　　1、中药治疗

　　【方药】

　　1）主方清脾饮(陈自明《妇人良方》)加减

　　处方：柴胡12克，黄芩12克，青皮6克，厚朴10克，草果10克，法半夏10克，茯苓12克，栀子12克，黄连10克，金银花15克，甘草6克。水煎服。

　　若热毒偏盛者，可加服六神丸。湿偏盛者，可合用三仁汤(吴鞠通《温病条辨》)。黄疸者，加茵陈30克。腹痛、腹泻下痢者，可用葛根芩连汤(张仲景《伤寒论》)合白头翁汤(张仲景《金匮要略》)加减。

　　2）中成药复方槟榔丸，成人每次lO克，每日2次，饭前温开水吞服。

　　适用于杀虫、解蛊毒。20日为1个疗程，总量400克。

　　3）单方验方

　　(1)南瓜子粉(方药中等《实用中医内科学》)

　　处方：南瓜子去壳、去油、研粉，成人每次80克，每日3次，连服4周。

　　适用于杀虫、解蛊毒;副作用有头晕、腹泻、食欲减退等，一般在连续服药10日后副反应可减少或消失。

　　(2)鸦胆子(方药中等《实用中医内科学》)

　　处方：鸦胆子去壳取仁，成人每次10粒(重0.4克左右)，装入胶囊吞服，每日3次，连服40日为1个疗程。

　　适用于杀虫、解蛊毒。

　　(3)甘草粉(方药中等《实用中医内科学》)

　　处方：甘草粉，每次10克，每日3次。

　　适用于急性期退热。热退后减半量再继续服1周。

　　2、Ⅱ.慢性期

　　肝郁脾虚型【证见】胁肋胀痛，腹痛腹泻，大便有白色粘冻，纳呆无力。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

　　【治法】疏肝健脾。

　　【方药】

　　1）主方逍遥散(陈师文等《太平惠民和剂局方》)加减

　　处方：柴胡12克，白芍15克，白术12克，茯苓12克，广木香6克(后下)，党参15克，扁豆12克，枳壳10克，延胡索12克，甘草6克。水煎服。 　　2.中成药金佛止痛丸，每次1瓶，每日2—3次。

　　3）单方验方

　　处方：花椒适量，研为细末，每日冲服5克，分3次服，25日为1个疗程。

　　瘀血内阻型【证见】面色黧黑，胸胁胀痛或刺痛，胁下或痞块，形体消瘦，舌质有暗紫或有瘀斑，苔薄，脉细涩。

　　【治法】活血化瘀。

　　【方药】

　　主方化瘀汤(张伯臾等《中医内科学》)加减

　　处方：当归12克，牡丹皮、红花、桃仁、青皮各10克，赤芍15克，丹参、牡蛎、穿山甲各30克，白术12克，鸡内金12克。水煎服。 　　2.中成药大黄廑虫丸，每次6克，每日3次。

　　3、Ⅲ.晚期

　　1）参照鼓胀进行辨证论治。

　　2）单方验方

　　(1)半边莲汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》)

　　处方：半边莲，每日6～48克(一般为36克)，水煎，制成10%～20%煎剂服用。

　　(2)温补逐水丸(上海市徐汇区中心医院中医科验方)

　　处方：淡附片、肉桂各9克，党参30克，炒白术15克，黑丑、白丑各6克，阿胶9克，茯苓15克，甘遂、大戟各9克，大枣30只。上述除阿胶、大枣外共研为细末，将阿胶熔化，大枣去皮核捣烂，与药末拌匀为丸，丸如绿豆大。每晨空腹服1次，用量3—9克(一般为6克)，30日为1个疗程。必要时可酌加药量和延长疗程。

脑血吸虫病一般护理

　　注意患病后，饮食宜以富有营养为原则，凡生冷、油炸、酸辣、烟酒、油腻之品，皆不宜食用。有腹水者还应忌盐。

脑血吸虫病饮食原则

　　1.脑血吸虫病食疗方（仅供参考，详细请询问医生）

　　1)苡仁赤豆粥：薏苡仁、赤小豆各30克，粳米100克，共煮粥，白糖调味服用，适用于腹水消退后常服。

　　2)参芪糯米粉：党参、黄芪、白术各50克，研粉过筛;炒熟的糯米粉1000克，与药粉混匀。每次50克，加白糖适量，开水冲服，每日2次。适用于腹水消退后服用。

　　2.脑血吸虫病患者饮食原则

　　注意患病后，饮食宜以富有营养为原则，凡生冷、油炸、酸辣、烟酒、油腻之品，皆不宜食用。有腹水者还应忌盐。