复发性髌骨脱位

　　一、发病原因

　　髌骨急性脱位后髌骨内侧支持带松弛无力;髌骨外侧支持带挛缩;膝外翻畸形及膝反屈畸形等。

　　二、发病机制

　　髌骨复发性脱位常由急性脱位后的一个或几个因素共同导致。这些因素包括：髌骨内侧支持带松弛或无力;髌骨外侧支持带挛缩;膝外翻畸形;膝反屈畸形;股骨颈前倾增大或股骨内旋;胫骨外旋;髌腱在胫骨结节部向外嵌入;以及翼状髌骨或高位-骑跨式髌骨。附加因素包括股内侧肌萎缩，以及全关节松弛等。

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　　一、症状

　　1.膝部症状 在临床上患者常有膝关节不稳定症状，偶尔膝关节可出现摇摆步态。

　　2.体检阳性所见 临床体检可有下述现象：髌后内侧疼痛、髌骨有摩擦音及膝关节肿胀。

　　3.运动时诱发脱位 病人在运动时很容易发现髌骨有半脱位现象发生，并在膝关节部能触及积液感及摩擦感，还可发现膝关节内其他损伤的症状。

　　4.股四头肌角(Q角)的测量 对复发性髌骨脱位的评价具有重要意义。

　　理论上是股四头肌的轴线和髌骨中心到髌腱中线的交角。临床上测量这个角度是从髂前上棘到胫骨结节的连线与髌骨-髌腱正中线的交角。

　　在正常情况下，男性Q角标准值为8°～10°，女性15°±5°。Insall等认为超过20°属于不正常。胫骨结节内移可使Q角减小，因此可利用移位胫骨结节来调整Q角的大小。

　　二、诊断

　　1.外伤史 患者均有外伤史，此后可因一般外伤而使髌骨多次脱位。

　　2.易复位 髌骨脱位后多容易还纳，且可发现在髌骨内外侧常有压痛。

　　3.Q角>20° 于X线片上显示髌骨Q角多大于20°。

　　复发性髌骨脱位，晚期可并发骨关节炎。

　　双膝关节的正、侧位片和30°位髌骨轴位X线片，有利于显露髌骨和股骨滑车之间的半脱位倾向。

复发性髌骨脱位一般治疗

　　一、治疗

　　手术方法分为软组织手术与胫骨结节移位手术两大类。软组织手术的目的是改善髌骨两侧牵拉力的平衡，而胫骨结节移位则是力线的重排手术。但胫骨结节移位术要在胫骨近端骨骺完全停止生长后才能进行。选择手术方案的原则应根据术前对髌股对应关系的准确评价作出。软组织手术虽可纠正髌骨外侧倾斜或外侧移位，但不能真正改变髌骨的对线。因此，对于有明显Q角异常的病例，可能需要采取髌骨的重排手术。

　　1.髌骨内侧紧缩术及外侧松解术

　　前内侧入路，向外侧掀开皮瓣，切开髌骨内外侧支持带，外侧松解的范围应包括上中下3部分。对关节内无特殊病变的病例，可仅切开支持带和关节囊，不必切开滑膜进入关节腔，可减少对关节的干扰。内侧支持带紧缩缝合，外侧不予缝合。

　　2.Campbell髌骨内侧紧缩术 沿股四头肌、髌骨和髌腱的前内侧做一切口，长12cm，分别向内、外侧牵开皮肤，至深部组织，显露关节囊。由胫骨近端前内侧起向上，在关节囊上切一条与切口等长，宽13mm的关节囊组织条，并在其远端切断，将关节囊游离向近端翻上。然后切开滑膜，检查膝关节各个部位，关节软骨面磨损者，用手术刀修平，如有游离体，将其摘除，缝合滑膜。内侧关节囊紧缩缝合。在髌骨上方用手术刀将股四头肌腱由额状面一侧刺破到对面，用止血钳将肌腱张开，随后将准备好的关节囊条束的游离端经股四头肌腱的通道自外侧切口拉出，再由股四头肌腱前面返折到内侧，在适当的紧张度情况下，将其缝合在内收肌腱止点处。分层缝合伤口。术后石膏托固定，2周后去除石膏托。锻炼股四头肌，3～4周可作伸屈活动，并可开始负重但需扶拐。6～8周可去拐充分活动。

　　3.半髌腱移位术

　　做从髌骨下缘到胫骨结节下2.5cm的正中切口，纵形切开髌腱，分成两半，于胫骨结节处的外侧一半切断，将其从内侧一半的后方拉紧，与内侧软组织及缝匠肌止点拉紧缝合。

　　4.胫骨结节移位术

　　胫骨结节移位手术不同的作者曾经报道了不同的方法。

　　(1)Hauser手术：在较年轻的成人，当他们的股四头肌起外翻作用时，Hauser或改良的Hauser手术是合适的手术方法，特别在还未有明显退行性变化的病例。

　　手术方法(改良Hauser)：膝关节前内侧切口，起于髌骨近侧，止于胫骨结节中线的远侧13mm。游离髌腱内外侧，自胫骨结节髌腱附着处，切取一片正方形骨片，其边长13mm，然后切开髌骨外侧关节囊深达滑膜，解剖分离股四头肌肌腱外侧及股直肌外侧。切开滑膜，探查关节，特别是髌骨和股骨关节面。缝合滑膜，将髌腱向下向内移位，使髌骨位于股骨髁间的正常位置，并使伸膝装置与股骨长轴一致。注意避免髌腱移位太远，造成股四头肌紧张，否则可导致严重的髌骨软化症。髌骨向下移位的最合适水平是：当膝关节伸直和股四头肌放松时，髌骨下极位于胫骨棘尖端水平。选择一个新的位置作“H”形切开，向胫骨内外掀起筋膜和骨膜，将髌腱缝至该处，然后将股内侧肌止点移向外侧及远侧，并缝合。把膝关节屈曲到90°，核实伸膝装置的排列，此时屈曲应不损坏髌腱和内侧肌的缝合部。如果发生缝线断裂，说明移植太远。如已确定韧带的附着点，用“U”形钉固定，用筋膜和骨膜瓣覆盖“U”形钉，并缝合之。

　　如果需要，可把与髌腱止点相连的胫骨结节骨片一起移位。

　　术后治疗：长腿石膏固定，自腹股沟至足趾。术后4周开始轻微活动，作股四头肌锻炼，膝关节伸直位行走，术后6周去除石膏并开始允许膝关节自由活动。加强股四头肌和？绳肌操练，有助于功能恢复。

　　(2)Hughston手术：

　　手术方法：屈膝位做平行于髌骨的外侧切口，伸直膝关节拉开皮瓣，显露髌前囊，解剖内侧皮瓣，注意不要损伤髌前腱性组织。保持伸膝位，用测角仪测定Q角。如Q角为10°以内，髌腱不必移位，假使Q角异常，通常大于20°，则常须移位髌腱。

　　屈曲膝关节，松解髌骨外侧、髌腱外侧和股四头肌腱外侧的支持组织。应避免损伤髂胫束。一般松解到髌骨上端近侧3.5～5cm。

　　外侧支持组织不应修补。翻转内侧皮瓣，在髌骨内侧，切开关节囊，沿髌骨内侧缘和髌腱内侧解剖，直至髌腱在胫骨结节止点。彻底探查膝关节，摘除骨软骨游离体，若有指征时，摘除破裂的半月软骨，修复髌骨关节面的软骨软化部分。如果髌骨和股骨髁的软骨下骨暴露，可钻数个小孔，直达软骨下骨。用锐利的骨凿掀起一条胫骨，并连同髌腱止点，操作时最好把骨凿置于胫骨结节近端，髌腱深面，由近向远侧撬起胫骨结节。再剥离在结节内侧的胫骨内髁骨膜，内移胫骨结节。附着于扁平的骨面，用粗缝线固定胫骨结节在新的位置上。屈伸膝关节，估计新附着点是否适当，然后用“U”形钉固定。被动屈伸膝关节，确定髌骨是否在股骨滑车内，且无向外侧移位。假使髌骨滑动轨迹未纠正，拔出“U”形钉，重新选择位置固定胫骨结节。一般新的止点位置极少向内移位大于1cm。偶然需同时向近侧移位，但极少需要向远侧移位。再次屈伸膝关节，观察髌骨和股骨外髁的关系，髌骨外侧缘应与股骨外髁的外缘一致。假使股骨外髁关节面暴露，说明髌腱止点过分向内，应修改固定位置。如果髌骨向外倾斜，应纠正股内侧肌止点。屈曲膝关节，核实髌骨向远侧移位程度，髌骨下极此时至少距胫骨平台2～3cm。将股内侧肌下端缝回髌骨、屈伸膝关节，核实缝线张力。将股内侧肌缝到髌骨和股四头肌肌腱处，不一定缝合内侧支持组织。放松空气止血带，彻底止血。

复发性髌骨脱位一般护理

　　做好换药前的心理护理，嘱患者换药前30min口服止痛片，换药时和患者交谈沟通以分散患者的注意力，理解患者的疼痛并给予鼓励。保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

复发性髌骨脱位饮食原则

　　一、食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、苡米粥：

　　薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙将苡米、木瓜洗净后，倒入小锅内，加粳米及冷水两大碗，先浸泡片刻，再用小火慢炖至苡米仁酥烂，加白糖，稍炖即可，每日食用，不拘量。有祛风利湿，舒筋止痛之功。

　　2、肉鳝羹：

　　黄鳝250g，猪肉100g，杜仲15g，葱、姜、料酒、醋、胡椒粉各适量。杜仲水煎去渣，取汁备用;将黄鳝宰杀，去肠肚洗净，用开水略烫，刮去外皮上的粘物，切段。将猪肉剁成未，放油锅内煸炒，加水及杜仲汁，放入鳝鱼段、葱、姜、料酒，烧沸后改文火煮至鱼酥，加醋、胡椒粉，起锅，撒上香菜。配餐食用。有补肝肾，益气血，祛风通络之功。

　　3、猪蹄冬青饮：

　　猪蹄1只，毛冬青100g。将猪蹄去杂毛洗净，和毛冬青一同加水3000ml，文火煎煮，取汁1000ml。分作5次热饮用，每日2次。猪蹄也可食用。有活血通络，强筋健骨之功。

　　4、牛筋汤：

　　牛蹄筋100g，当归、丹参、香菇、火腿各15g，生姜、葱白、绍酒、味精、盐等各适量。将牛筋温水洗净，把500g清水煮沸后，放入碱 15g，把牛筋倒入，盖上锅盖焖两分钟，捞出用热水洗去油污;反复多次，待牛筋胀发后才能进行加工。发胀后的牛筋切成段状，放入蒸碗中，将当归、丹参入纱布袋放于周边，香菇、火腿摆于其上，生姜、葱白及调料放入后，上笼蒸3小时左右，待牛筋熟烂后即可出笼，挑出药袋、葱、姜即可。佐餐食用。有活血补血，舒筋活络之功。

　　5、芪蛇汤：

　　黄芪60g，蛇肉1000g，续断10g，生姜15g，熟猪肉30g，料酒、胡椒粉、盐、葱白各适量。先将蛇斩去头尾，剥去内脏洗净，切成片; 黄芪、续断用冷水洗去浮灰杂质，再用净冷水浸泡1小时。铁锅烧热，倒入猪油30g，油沸后倒入蛇肉翻炒，烹入料酒，然后将蛇肉倒入沙锅，加入姜片、葱白及盐，用小火炖1小时，加入胡椒粉，拣去葱姜即可。佐餐食用。有补肝肾，益气血，袪风湿之功。

　　二、适宜食物

　　1、营养配餐：股骨头坏死患者的主食应该以米，面，杂粮为主，做到粗细搭配。另外还要多吃一些新鲜的蔬菜和水果，补充人体所必须的维生素和矿物质。还可以吃一些海产品，鱼和虾，其中含有很多的钙和磷，以补充人体所需。

　　2、乳制品：在普通食物中，含钙最丰富的是乳制品，如牛奶、酸奶、冰淇淋等。它们不仅含大量钙质，还富含另一种人体所需的重要矿物质--磷。在这些乳制品中的钙磷比值比较适中，可使钙磷等物质充分吸收。牛奶中还含有蛋白质、乳糖等物质。如果每天喝2杯牛奶(约480毫升)就足以达到成人的钙需要量。

　　3、骨头汤：在骨头汤中还含有脂肪酸以及蛋白质，其中脂肪酸包括饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸是骨骼形成时的重要物质。

　　4、多吃些能转化为有机质骨胶的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、豆类食品。

　　三、不适宜食物

　　1、忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品。

　　2、戒烟戒酒、咖啡等兴奋性饮料。