日本血吸虫病

　　一、发病原因

　　日本血吸虫成虫雌雄异体，雄虫较短，雌虫较细长，在生活时，雌雄虫体呈合抱状态，雌虫常处在雄虫的“抱雌沟”内。雄虫乳白色，大小为10～22mm *0.5～0.55mm，雌虫灰褐色，大小为12～28mm*0.1～0.3mm。虫卵圆形，大小为70～100*50～60μm，淡黄色，卵壳薄，无盖，在其侧方有一小刺。虫卵随人和动物的粪便排出体外，在水中孵化出长椭圆形毛蚴，毛蚴侵入钉螺，在其体内经母胞蚴、于胞蚴、尾蚴三个阶段的发育和繁殖，尾蚴从螺体逸出至水中。尾蚴吸附于宿主的皮肤，利用分泌的溶蛋白酶溶解皮肤组织，脱去尾部进入表皮变为童虫。童虫最终移行在肠系膜静脉定居并发育成熟。成熟的雌雄虫合抱产卵于肠壁血管末梢。成熟的虫卵进入肠腔后随粪排出体外，完成其生活史。日本血吸虫生活史中，人是终宿主，钉螺是必需的惟一中间宿主。牛、猪、羊、狗、猫、鼠等大多数动物均可成为日本血吸虫的终宿主。

　　二、发病机制

　　1.发病机制

　　日本血吸虫尾蚴引起的皮肤症状主要是由于尾蚴的移行造成机械性损害以及代谢产物或死后的崩解产物引起炎症反应。大量虫卵在组织内成堆沉积，形成的肉芽肿，引起周围有大量单核细胞(浆细胞)与中性粒细浸润。在日本血吸虫虫卵肉芽肿中可检测出高浓度可溶性虫卵抗原。虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物，系抗原与抗体结合的免疫复合物，称为Hoeplli现象。

　　急性血吸虫病患者血液中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率甚高，故急性血吸虫病是细胞与体液免疫反应的混合表现;近来认为慢性期血吸虫病的免疫病理变化主要与细胞因子网络紊乱有关而不是过去认为的也属于迟发性细胞变态反应。成熟虫卵中毛蚴排泌物(可溶性虫卵抗原)致敏T细胞，释放各种淋巴因子，引起虫卵肉芽肿。该病变属于一种迟发型的细胞介导的变态反应。过去认为慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化也属于迟发性细胞变态反应，但近来则认为主要与细胞因子网络紊乱有关。可溶性虫卵因子、巨噬细胞与T细胞均产生成纤维细胞刺激因子，促使纤维细胞增生与胶原合成，以致感染后期出现肝纤维化，血吸虫性纤维化胶原类型主要是Ⅰ、Ⅲ型。晚期血吸虫病肝内胶原以Ⅰ型为主。Ⅰ型胶原纤维交叉连接牢固，构成不可逆的粗大纤维束，而Ⅲ型胶原是细小纤维，易被胶原酶降解。胶原纤维再与蛋白多糖、层黏素结合黏附形成纤维隔，向肝小叶内和小叶间伸展，使邻接的各小叶被纤维隔分离、破坏，形成肝纤维化。

　　人体感染血吸虫后可获得部分免疫力。但这种免疫力对体内的成虫没有清除能力，只是对再感染有一定的免疫作用。机体抗体和嗜酸性粒细胞的协同作用可杀死侵入皮肤的童虫，对血吸虫尾蚴再感染有抵抗力。在人体内的虫体由于皮层表面覆盖有宿主抗原，有抗原伪装，能够逃避免疫清除，得以在人体继续生存。

　　三、病理变化

　　日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。虫卵沉积于肠壁黏膜下层，经门静脉血到达肝脏引起肝脏病变，故病变以肝脏与结肠最显著。异位损害则主要以肺部脑部为主。虫卵沉积在直肠、乙状结肠与降结肠形成虫卵结节，引起肠道膜充血、水肿，结节溃破后形成浅表溃疡。晚期肠壁因纤维组织增生而增厚，导致肠狭窄、肠息肉等。肠狭窄可致机械性梗阻，息肉有转变为癌肿可能。血吸虫卵也可沉着于阑尾引起阑尾炎。肝脏的病变主要表现为肝脏肿大、肝内门静脉周围纤维化、门静脉阻塞。门静脉阻塞可使门-腔静脉侧支循环开放，腹壁静脉扩张、食道及胃底静脉曲张，破裂后引起上消化道大量出血和腹水等症状。异位损害中，肺部出现肉芽肿伴周围肺泡渗液，胸透可发现有粟粒样改变等。脑部虫卵肉芽肿病变以位于顶叶与颞叶为多，脑CT可见多发性高密度结节阴影。

　　应与伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核、病毒性肝炎等相鉴别。急性血吸虫病血象中嗜酸性粒细胞显著增多是与上述疾病鉴别的重要依据。

　　慢性血吸虫病肝脾肿大型应与无黄疸型病毒性肝炎鉴别。后者食欲减退、乏力、肝区疼痛与肝功能减损均较明显。病毒性肝炎做血清检查可有病毒抗原阳性。

　　病原学检查易与阿米巴原虫性痢疾，慢性菌痢鉴别。血吸虫病患者有腹泻、便血者粪便孵化阳性，而且毛蚴数较多。

　　根据临床症状可以初步鉴别晚期血吸虫病与门脉性及坏死后肝硬化。晚期血吸虫病肝功能损害较轻，黄疸、蜘蛛痣与肝掌较少见，有脾肿大，且有慢性腹泻便血史。但仍需依赖多次病原学与免疫学试验检查才能确切鉴别。

　　一、症状

　　1.感染初期

　　人体接触疫水，水中的尾蚴尾蚴侵入人体皮肤，虫体在皮肤组织中移行，造成机械性损害，虫体的代谢产物可引起炎症反应。皮肤表现出尾蚴性皮炎，局部出现丘疹、红斑和瘙痒，丘疹可大至黄豆大小，多在接触疫水后数小时出现，2～3天内可自行消退。 尾蚴在体内发育为童虫，童虫可移行至肺部，造成出血性肺炎，患者可出现咳嗽、胸痛、咳痰，痰中可偶见血丝。童虫在体内移行时还可引起血管炎，表现为毛细血管充血、栓塞、破裂、局部细胞浸润、点状出血和炎症。

　　2.急性期

　　患者初次重度感染约1个月后常表现出急性症状。

　　(1)发热：发热是血吸虫常见的症状。发热的高低、持续期限和热型视感染轻重而异。热型不规则，可呈间歇或弛张热，热度多在39～40℃，同时伴有畏寒和盗汗。发热可持续半月至1～2个月，以后自动缓解。轻型患者的发热较低，一般不超过38.5℃，仅持续数天。重型患者发热可长达数月，称为重症迁延型，伴有严重贫血、消瘦、浮肿，意识淡漠、听力减退等毒血症，甚至恶病质状态。重型患者还可有缓脉，临床上易误诊为伤寒。

　　(2)胃肠道症状：虫卵在结肠、直肠大量沉积，造成急性炎症，患者出现腹痛和腹泻。由于肠道嗜酸性脓肿，可引起表层粘膜坏死形成溃疡，故常呈痢疾样大便。重型患者腹部有饱胀感、压痛与柔韧感，可有腹水形成。

　　(3)肝脾肿大：90%以上患者肝脏肿大，肝左右两叶均见肿大，伴有不同程度压痛，尤以左叶肝脏为显著。黄疸甚为少见。约半数患者伴有轻度脾肿大。

　　(4)其他症状：半数以上病人有咳嗽、气喘、胸痛、血痰等肺部症状，并只能给患者可出现肝硬化。

　　3.慢性期

　　(1)无症状患者：此类患者最多，可无急性发作史，但粪便检查中发现虫卵，血中嗜酸性粒细胞有增高表现。多在粪便普查、体检或因其他疾病就医时发现。

　　(2)有症状患者：以腹痛、腹泻为常见，腹泻每日两三次，粘液脓血便，时轻时重，时发时愈。病程长者可出现肠梗阻，贫血、消瘦、乏力等。患者肝脾常肿大。

　　4.晚期

　　晚期血吸虫病主要指血吸虫病性肝纤维化而言，主要表现为肝硬化、门脉高压、巨脾、腹水等。故根据其主要临床症状可分为巨脾型、腹水型、结肠肉牙肿型、侏儒型。巨脾型最为常见，在大多数晚期患者中都可出现脾脏增大明显，脾功能亢进。脾脏下缘可达脐或脐下并越过中线，甚者可入盆腔。质地坚硬，表面光滑，内缘有明显切迹。腹水型患者腹胀、腹部膨隆、下肢浮肿，常有脐疝与腹壁静脉曲张。腹水是晚期血吸虫病肝功能显著丧失代偿的表现。腹水形成与门静脉阻塞，低蛋白血症、水、钠潴留有关。腹水可反复发作，程度轻重不等，病程长短不一。结肠肉牙肿型患者常有腹痛、腹泻、便秘。有时水样便、血便，粘液脓血便，有时出新腹胀、不完全肠梗阻。左下腹可触及肿快，有压痛。侏儒型血吸虫病现在极少见，主要是反复多次感染的儿童出现生长发育不良、骨骼生长和成熟障碍，身材矮小如侏儒。性腺、垂体等分泌功能减退，导致缺乏第二性征。

　　5.异位损害

　　严重感染时，还可有异位损伤，多见于肺，其次是脑及胃等组织器官。肺部损害多见于急性血吸虫病患者。脑血吸虫病急性发作患者常表现为脑膜脑炎症状：头痛、意识障碍、脑膜刺激征、瘫痪、抽搐、腱反射亢进、锥体束征等。慢性型以局限性癫痫发作为多见。

　　日本血吸虫病的诊断可根据疫水接触史、临床表现、粪便检查虫卵、肠粘膜活组织活检、间接荧光体试验及酶联免疫吸附试验等免疫学诊断来进行。

　　1.肝纤维化并发症 纤维化的主要并发症多见于于血吸虫病晚期，有食管下段或胃底静脉曲张，曲张静脉破裂可引起上消化道大出血，表现为大量呕血与黑粪，导致血压下降与失血性休克。上消化道大量出血后可出现腹水或并发肝性脑病，肝性脑病国内有报告，但不多见。晚期血吸虫病还可合并其他细菌性感染。

　　2.阑尾炎 在流行区患者并发阑尾炎的比例较高。在流行区患者被切除阑尾标本中找到血吸虫卵者可高达31%。湄公血吸虫病是急性阑尾炎的一大诱因。由于阑尾较易穿破，可并发腹膜炎或局限性脓肿。

　　3.结肠病变 血吸虫病可引起不完全性肠梗阻，以位于乙状结肠与直肠为多。血吸虫病患者结肠肉芽肿可并发结肠癌。患者年龄较轻，大多为腺癌，恶性程度较低，转移较晚。

　　1.病原检查

　　病原检查对本病的诊断具有重大意义，主要的检查方法有以下几种：

　　(1)直接涂片法 病人粪便或急性血吸虫病人的粘液血便中常可检出血吸虫虫卵，方法简便，但虫卵检出率低。

　　(2)沉淀法 水沉淀法或静置沉淀法可用于急慢性期患者，检出率较高。

　　(3)毛蚴孵化法 利用沉淀法收集到的沉淀虫卵，在无氯的温水(25~30℃)中培养，虫卵可在数小时孵化出毛蚴。适用于早期血吸虫病患者的粪便检查。

　　(4)定量透明法 用作血吸虫虫卵计数。通常用于疗效考核和测定人群感染度。

　　(5)直肠粘膜活体组织检查 用直肠镜或乙状结肠镜从直肠或乙状结肠病变部位钳取一小块肠黏膜作压片检查。

　　2.免疫检查

　　(1)皮内试验 阳性率约为90%，但可出现假阳性或假阴性反应，与其他吸虫病可产生较高的交叉反应，且无疗效考核价值。多用于现场确定病例。

　　(2)环卵沉淀实验(COPT) 本法在国内被广泛应用，是诊断血吸虫病血清学诊断的有效方法之一。

　　(3)间接荧光抗体试验(IFAT) 一种抗原抗体结合物反应与形态学相结合的化学方法。本法操作简单，特异性、敏感性均较高。

　　(4)间接红细胞凝集试验(IHA)用血吸虫卵抗原致敏绵羊红细胞，冻干保存，用时加蒸馏水稀释成2%的红细胞悬液，与受检血清进行微量血凝试验，l：lO血清为阳性反应，即有有诊断意义。此方法简易，敏感性高，观察结果快速。

　　其他的免疫方法还有酶联免疫吸附试验、免疫酶染色试验(IEST)、斑点酶联免疫吸附试验、循环免疫复合物检测等。

　　3.血象检查 白细胞总数、嗜酸性粒细胞增加明显。慢性期嗜酸性粒细胞仍有轻度增多。但极重型急性血吸虫病患者血中嗜酸性粒细胞常不增多，甚至消失，而中性粒细胞出现增多。晚期则因脾功能亢进，白细胞与血小板减少，并有不同程度的贫血。

　　4. 肝功能试验 血清球蛋白显著增高，血清丙氨酸转酶(ALT)也轻度增高。慢性血吸虫尤其无症状患者肝功能试验大多正常。晚期患者由于肝纤维化或肝硬化，血清蛋白明显降低，出现血清蛋白与球蛋白比例倒置现象。

　　5.辅助检查

　　(1).CT扫描 晚期血吸虫病患者经CT扫描可显示肝包膜与肝内门静脉区有钙化现象;肝包膜增厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直;在两者交界处并有切迹形成。重度肝纤维化可表现为龟背样图像。

　　(2).B型超声波检查 经B超检查可见肝脾肿大。

日本血吸虫病一般治疗

　　一、治疗

　　1.支持与对症疗法

　　对病人给予高蛋白饮食和补充多种维生素。若出现高热可应用降温药物或物理降温，有贫血的可采用输血治疗。腹水型患者应给予低盐、高蛋白饮食，使用氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂等间歇治疗。对顽固性腹水可试用腹水浓缩回输法治疗。

　　2.病原学治疗

　　(1)吡喹酮 目前普遍应用吡喹酮作为抗血吸虫药物，吡喹酮对幼虫、童虫及成虫均有杀灭作用。采用剂量为吡喹酮40 mg/kg体重，1次顿服疗法。该药具有高效、低毒、疗程短的优点，是目前较理想的抗血吸虫药物。吡喹酮的副作用轻而短暂主要有头昏、头痛、乏力、腹痛、恶心或食欲减退、呕吐等，多可自行消失。由于晚期血吸虫病患者出现肝脏代偿功能障碍，肾功能严重障碍等疾病，导致吡喹酮经肝代谢的“首过效应”减弱，血浓度比正常人要高2~3倍，易引起较大的副作用，如心律紊乱，故在晚期治疗时应减量应用。对有精神症状的患者应慎用吡喹酮。

　　(2)呋喃丙胺 对血吸虫成虫及童虫均有杀灭作用，但单独应用临床疗效差。可联合应用敌百虫。呋喃丙胺疗程10 d，每天量成人60 mg/kg，儿童70 mg/kg，成人最大量不超过每日3 g，首用1～2 d给半量以减轻反应.以后为全量连用8 d。在呋喃丙胺疗程的第2～3天开始，每晚用敌百虫肛栓1个(0.2g)放入直肠离肛门10 cm 处，垫高臀部侧卧30 min，共用3次。

　　(3)青蒿琥酯 对日本血吸虫童虫的能量代谢和肠壁对红细胞的消化有抑制作用，对童虫皮层、肌层和肠腔上皮均有直接损害作用，其杀童虫作用优于吡喹酮和呋喃丙胺。故在感染早期应用效果显著。

　　二、预后

　　感染早期或程度较轻时应用药物治疗以后一般良好;感染严重或已经出现并发症及其他继发感染预后较差。

日本血吸虫病一般护理

　　预后：血吸虫病患者，包括脑型与侏儒症如能早期接受病原学治疗，预后大多良好。晚期血吸虫病有高度顽固性腹水，并发上消化道大出血、黄疸、肝性脑病、原发性腹膜炎以及并发结肠癌患者预后较差。