皮肤炭疽

　　一、发病原因

　　(一)形态染色

　　炭疽杆菌菌体粗大，两端平截或凹陷，是致病菌中最大的细菌。排列似竹节状，无鞭毛，无动力，革兰氏染色阳性，本菌在氧气充足，温度适宜(25～30℃)的条件下易形成芽胞。在活体或未经解剖的尸体内，则不能形成芽胞。芽胞呈椭圆形，位于菌体中央，其宽度小于菌体的宽度。在人和动物体内能形成荚膜，在含血清和碳酸氢钠的培养基中，孵育于CO2环境下，也能形成荚膜。形成荚膜是毒性特征。

　　炭疽杆菌受低浓度青霉素作用，菌体可肿大形成圆珠，称为“串珠反应”。这也是炭疽杆菌特有的反应。

　　(二)培养特性

　　本菌专性需氧，在普通培养基中易繁殖。最适温度为37℃，最适pH为7.2～7.4，在琼脂平板培养24小时，长成直径2～4mm的粗糙菌落。菌落呈毛玻璃状，边缘不整齐，呈卷发状，有一个或数个小尾突起，这是本菌向外伸延繁殖所致。在5～10%绵羊血液琼脂平板上，菌落周围无明显的溶血环，但培养较久后可出现轻度溶血。菌落特征出现最佳时间为12～15小时。菌落有粘性，用接种针钩取可拉成丝，称为“拉丝”现象。在普通肉汤培养18～24小时，管底有絮状沉淀生长，无菌膜，菌液清亮。有毒株在碳酸氢钠平板，20%CO2培养下，形成粘液状菌落(有荚膜)，而无毒株则为粗糙状。

　　(三)抵抗力

　　繁殖体抵抗力不强，易被一般消毒剂杀灭，而芽胞抵抗力强，在干燥的室温环境中可存活数十年，在皮毛中可存活数年。牧场一旦被污染，芽胞可存活数年至数十年。经直接日光曝晒100小时、煮沸40分钟、l40℃干热3小时、110℃高压蒸汽60分钟、以及浸泡于10%甲醛溶液15分钟、新配苯酚溶液 (5%)和20%含氯石灰溶液数日以上，才能将芽胞杀灭。炭疽芽胞对碘特别敏感，对青霉素、先锋霉素、链霉素、卡那霉素等高度敏感。

　　(四)抗原结构

　　1.荚膜多肽抗原 由D-谷氨酸多肽组成，抗原性单一，若以高效价抗荚膜血清与具荚膜炭疽杆菌作用，在其周边外发生抗体的特异性沉淀反应，镜下可见荚膜肿胀。

　　2.菌体多糖抗原 由等分子量的乙酰基葡萄糖胺和D-半乳糖组成，能耐热，与毒力无关。这种抗原没有特异性，能与其他需氧芽胞杆菌，肺炎球菌14型及人类A血型物质发生交叉反应。

　　3.外毒素复合物 炭疽杆菌具有外毒素，包含水肿因子，保护性抗原(因子)及致死因子。三种成份均具有抗原性，不耐热，是致病的物质基础之一。

　　二、发病机制

　　炭疽杆菌在体外培养时可见呈长链状如竹节，在机体内呈单个、双球形或短链状，体外培养不能发现内毒素和外毒素的存在，但在人体或动物体内生长繁殖时可产生一种毒性物质，具有抗吞噬作用。毒性物质在皮内时可引起水肿。

　　皮肤炭疽须与痈、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡等相鉴别。

　　痈：痈(carbunculus)是由多个相邻的急性深毛囊炎和毛囊周围炎相互融合所形成的皮肤深层脓肿病，为多数毛囊性脓头及多房性脓肿，好发于皮下组织致密部位，常伴有全身中毒症状。中年以上好发，以老年者居多。

　　蜂窝织炎：蜂窝织炎(Phlegmon Cellulitis)是皮下组织的化脓性感染。初起时为境界不明显的弥漫浸润性斑块，以后发炎的症状迅速扩展和加重，局部红、肿、热、痛，有显著的指压性水肿，有压痛。皮疹中央部分先是肿硬的斑块，以后软化形成脓肿，溃破后排出脓液及坏死组织。急性病人都有高烧、寒战、头痛、全身不适等。

　　恙虫病的焦痂：主要传染源是啮齿类，传播媒介为恙螨幼虫。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等。本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。本病无传染性，其典型特征为焦痂和溃疡。人被受恙虫病立克次体感染的恙螨幼虫叮咬后，病原体先在局部繁殖，随后出现红色丘疹，不痛不痒，继成水疱，然后发生坏死和出血，随后结成黑色痂皮，称为焦痂。其边缘突起，周围有红晕，呈圆形或椭圆形，大小不等，直径可为2～15mm，多为4～10mm。 痂皮脱落后即成溃疡，溃疡呈圆形或椭圆形，周边整齐而稍隆起，基底洁净，为淡红色肉芽组织，起初常有血清样渗出液，随后逐渐减少，形成一个光洁的凹陷面，偶有继发性化脓现象。

　　兔热病的溃疡：兔热病又称土拉菌病(Tularaemia)、鹿蝇热，是一种由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的自然疫源性急性传染病。临床表现主要有发热，淋巴结肿大，皮肤溃疡，眼结膜充血、溃疡，呼吸道和消化道炎症及毒血症等。土拉菌可以被用作生物战中的致病病菌，感染者会出现高烧、浑身疼痛、腺体肿大和咽食困难等症状。在感染后的24-48小时后，手指，手臂，眼或口腔顶部等可出现炎性丘疹，此症状腺型和伤寒型土拉菌病例外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，溃疡底呈凹陷状，干净，含有稀薄无色的渗出物。在肢体部的溃疡通常是单个的，而口腔和眼部的溃疡常是多发性的。

　　一、症状

　　1.常发生于暴露部位，特别是面颈部、手或前臂，多为单发。

　　潜伏期2～3天，初发为红色小丘疹或水疱;

　　1～2天后变为紫红色血疱或脓疱，周围红肿明显，基底部呈暗红色坏疽，但不疼痛，仅有微痒。

　　1～2周后痂脱，愈后留有瘢痕。伴有轻重不等的全身症状，重症者可有高热、呕吐、全身不适及全身中毒症状。中毒症状严重者可引起败血症和脑膜炎，于数天内死亡。可伴有淋巴管炎及淋巴结炎。发生在眼睑、颈部等皮肤松弛部位时可仅有弥漫性水肿而无水疱，可迅速形成坏死。

　　2.辨证分型

　　(1)初期：毒热内蕴，气滞血淤，症见小红斑丘疹，痒而不痛，状如蚊迹，蚤斑，可微热，舌脉如常。

　　(2)中期：毒热入营，气血壅聚，症见红斑上起水疱或血疱，迅即变成暗红或黑色腐肉，伴发热，燥急，口干不欲饮，舌红苔薄黄，脉数。

　　(3)后期：毒热内陷，厥逆亡阳，症见腐肉与正常皮肤分离，流液，若肿势渐消为顺证;若肿势继续蔓延，壮热神昏，四肢逆冷，脉细微为逆证。

　　二、诊断

　　病史中有接触皮毛或病畜的历史，患者多为从事肉类加工、皮毛、制革等与畜产有关的职业者。根据临床和组织病理：在水疱内容物检查(涂片及培养)及血培养可发现革兰阳性炭疽杆菌，有中枢神经系统症状者，脑脊液检查也可发现炭疽杆菌。即可诊断。

　　本病可并发其他部位的炭疽感染，如下所述：

　　1、肺炭疽：死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少数发生炭疽性脑膜炎。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而被感染。潜伏期一般为1～5天。多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。初期为轻微的上呼吸道感染，低热、干咳、肌痛。数天后病情急骤加重，表现为高热、寒战、呼吸急促、喘鸣、发绀、咯血样痰、大汗和心率增速，颈、胸部可有皮下水肿。危重，常并发败血症和感染性休克，也可继发脑膜炎，表现为剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，有明显脑膜刺激症。

　　2、肠炭疽：主要是由于进食带菌肉类所致，以急性肠道感染为特征。其主要症状为恶心、厌食、呕吐和发热，重者腹痛、吐血并有严重的水样便。肠炭疽导致的死亡病例占患者25%—60%。在炭疽相对易发生并且动物的预防接种水平较低的地区，人们应该尽量避免与牲畜和动物产品接触，也要少吃处理不当或烹饪不够火候的肉类。人们也可以接种人类用的炭疽疫苗，据称这种疫苗抵抗各种炭疽感染的有效性可达到93%。肠炭疽临床症状不一，可表现为急性胃肠炎型和急腹症型。前者潜伏期12一18小时，同食者可同时或相继出现严重呕吐、腹痛、水样腹泻，多于数日内迅速康复。后者起病急骤，有严重毒血症症状，持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等，腹部有压痛或呈腹膜炎征象，若不及时治疗，帝并发败血症和感染性休克而于起病后3一4日内死亡。

　　3、脑膜型炭疽：常继发于皮肤、肺及肠三型炭疽之后，临床虽少见，但发展极为迅速凶险，病死辜极高。病初多只轻度发热、不适、食欲不振，伴不同程度头痛及呕吐，以后病情迅速恶化，突然高热、惊厥、频繁呕吐、昏迷或休克，伴明显脑膜刺激征，脑脊液呈血性，细胞数增多，有明显颅内压增高症，常伴发脑疵，最终因呼吸及循环衰竭而死亡。

　　4、败血型炭疽：多继发于肺炭疽或肠炭疽，由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC等。

　　采集皮肤炭疽的脓液、渗出物，吸入性炭疽的咯痰，肠炭疽的粪便以及病人的的血液等送检，兽尸禁止解剖，可割取耳朵或舌尖一片送检。将标本直接涂片，沙黄荚膜染色镜检，观察形态及荚膜特征，可以初步帮助诊断，确诊应进行血平板分离培养，37℃孵育12～15小时，钩取可疑菌落，进行青霉素串珠试验，噬菌体裂解试验，碳酸氢钠平板二氧化碳培养。荚膜肿胀试验和小白鼠致病力试验等与其他需氧芽孢杆菌进行鉴别确定。

皮肤炭疽一般治疗

　　西药治疗：

　　患者应住院治疗，严密隔离。局部皮损用生理盐水湿敷，禁止手术或其他挤压处理，以免炎症扩散，局部可外用氯化氨汞(白降汞)软膏。

　　青霉素是首选的抗生素。根据不同的感染类型，治疗也不同。皮肤炭疽每日注射青霉素总量为100～200万单位。同时可加用四环素、链霉素、氯霉素或新霉素。对于肺炭疽及肠炭疽，每日青霉素总量应在600万单位以上;对于炭疽性脑膜炎及败血症，每日青霉素总量要超过1，000单位。

　　除了上述抗生素外 ，其他的抗菌药物，比如磺胺、呋喃唑酮等，对其也有较强的作用。

　　注射抗炭疽血清，剂量初次可用80～100ml，12～48h后再给20～40ml。严重者可注射100～200ml。

　　治疗必须在中毒症状完全消失后3～5天，局部反复查菌阴性后方可停止。

皮肤炭疽辨证论治

　　中医疗法：

　　1.辨证用药

　　(1)初期治法：清热解毒，活血止痛。

　　方药：仙方活命饮加减：穿山甲10g，土贝母10g，炒皂刺10g，制乳没各6g，白芷6g，赤芍10g，防风6g，归尾10g，陈皮6g，双花30g，甘草6g。

　　(2)中期治法：清热解毒，凉血散瘀。

　　方药：犀角地黄汤合五味消毒饮。

　　(3)后期治法：清心开窍，回阳救逆。

　　方药：四逆汤送三宝(局方至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸)。

　　2.单方成药 梅花点舌丹、小金丹、蟾酥丸、玉枢丹、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。

　　3.外用药物

　　(1)疮周：梅花点舌丹研磨或如意金黄散、鞭蓉散水调(或马齿苋鲜汁)外敷。

　　(2)疮面：白降丹0.5g、及蟾酥丸2～3粒研细水调外敷。若疮面凹陷，用化毒散膏。等疮面清洁时用生肌玉红膏或甘乳膏。

　　(3)水疱或血疱：白降丹少许点其上，外敷化毒散膏。

皮肤炭疽一般护理

　　1、管理传染源 病人应隔离和治疗。对病人的用具、被服、分泌物、排泄物及病人用过的敷料等均应严格消毒或烧毁，尸体火化。对可疑病畜、死畜必须同样处理。禁止食用或剥皮。

　　2、切断传播途径 对可疑污染的皮毛原料应消毒后再加工。牧畜收购、调运、屠宰加工要有兽医检疫。防止水源污染，加强饮食、饮水监督。

　　3、保护易感者 对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的人群，可给予炭疽杆菌减毒活菌苗接种，每年接种1次。与患者密切接触者，可以应用药物预防。

皮肤炭疽饮食原则

　　病人因伤口渗液多， 而严重的炭疽病人又不能进食， 因此造成蛋白质的大量丢失。在使用抗生素的同时给予患者补充氨基酸、白蛋白。待病情缓解后， 进食高蛋白容易消化之软食以补充丢失的蛋白质， 增加病人的抵抗力。不能进食者可鼻饲高蛋白易消化流质饮食。