原发性限局性皮肤淀粉样变

　　一、发病原因

　　病因不明确。斑疹型和苔藓样皮肤淀粉样变病可能与家族遗传因素有关，据观察有家族史者发病率高达28%，具有常染色体显性遗传特征;另外某些地区的自然因素如高温、潮湿等也是发病诱因，长期搔抓摩擦皮肤导致皮肤增厚、角化过度和色素异常，形成所谓摩擦性黑变病(friction melanosis)，继之可发生淀粉样变称为摩擦性淀粉样变病(friction amyloidosis)。

　　二、发病机制

　　斑疹型皮肤淀粉样变病和苔藓样皮肤淀粉样变病关系密切，常同时存在。前者经搔抓刺激可发展成为后者，而后者经治疗后也可转变为前者，因而有人认为二者是同一类型的不同发展阶段。关于淀粉样蛋白的形成，目前认为是表皮角质形成细胞凋亡后产生的“角蛋白小体”。其形态与扁平苔藓的胶样小体相似，其中含有张力原纤维，免疫荧光检查在淀粉样蛋白周围发现有抗角蛋白自身抗体(antikeratin auto antibody)的沉积。皮肤异色病样淀粉样变属于常染色体隐性遗传。日光紫外线照射是重要诱发因素，其中UVB最为明显，但也有其他光谱甚至γ射线诱发本病的报告。结节型皮肤淀粉样变病在淀粉样蛋白团块中有明显的浆细胞克隆增殖现象，其本质实际上是髓外浆细胞瘤。局部浸润大量的浆细胞形成浆细胞恶病质，分泌过量的免疫球蛋白并变性成为淀粉样蛋白，后者还可诱导T淋巴细胞发生反应性浸润。

　　本病应与神经性皮炎、结节性痒疹、肥厚性扁平苔藓、胶样粟丘疹、类脂蛋白沉积症等鉴别。

　　一、症状

　　1.斑疹型和苔藓样皮肤淀粉样变 斑疹型皮肤淀粉样变(macularamyloidosis，MA)和苔藓样皮肤淀粉样变(lichenoid amyloidosis，LA)是原发性限局性皮肤淀粉样变病最常见的两型，只局限于皮肤，还未见两者发展为系统性淀粉样变的报道，斑疹型好发于中年以上妇女，主要位于背部肩胛间区，也可累及躯干四肢，皮疹为褐色或紫褐色色素沉着斑，由点状色素斑聚合而成，呈网状或波纹状，具有诊断价值，皮疹多不痒，痒者则有角化性小丘疹及表面粗糙，苔藓样型又称淀粉样变苔藓，多见于中年，两性均可受累，皮疹多对称分布于小腿胫前(图1～3)，其次在臂外侧，腰部，背部和大腿，开始为针头大小褐色斑点，后变成尖头丘疹并逐渐增大，扁平隆起，半球形，圆锥形或多角形，直径2mm左右，质地硬，呈棕色，褐色或类似正常皮肤，光滑发亮或表面有少许鳞屑，角化过度和粗糙，顶端有黑色角质栓，剥离后留下脐型凹陷，早期皮疹散在，以后可密集成片但常互不融合，其周围边缘仍可见散在的褐色丘疹，小腿和上背部皮疹沿皮纹呈念珠状排列具有特征性，自觉瘙痒剧烈，瘙痒可先于皮疹1～2个月，长期搔抓可使损害处皮纹加深，或皮疹相互融合成片状疣状增生，亦有的呈鱼鳞病样，湿疹样或结节性痒疹样，皮损出往往有色素沉着或色素减退，病情缓慢进展，一旦发病皮疹很难消退，但对全身健康无重要影响。

　　2.皮肤异色病样淀粉样变(amyloidosis cutis dyschromica) 常见于男性，临床分为青春期前发病和成年发病两类，皮疹主要分布于四肢，发展缓慢，有皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着，色素减退等皮肤异色病的改变，可伴有水疱和掌跖角化病等。

　　3.结节型皮肤淀粉样变(nodular cutaneous amyloidosis) 较为罕见，临床表现有两个亚型：结节肿大型和结节萎缩型，前者表现为皮内或皮下结节，表面覆盖正常肤色或棕黄色皮肤;后者结节表面皮肤萎缩，呈黄白色，皮疹可单发或多发，结节组织非常脆弱，轻度外伤易引起水疱和(或)出血。

　　二、诊断

　　1.典型皮疹、组织病理学改变和特殊染色显示淀粉样蛋白是诊断本病的主要依据。Nomland试验阳性有助于确诊。

　　2.中医辨证分型

　　(1)风湿蕴结型：

　　主证：局部皮肤肥厚粗糙，形成局限性苔藓样变，连发性剧痒，舌苔薄或白腻，脉濡缓或沉缓。

　　辨证：风湿蕴结，肌肤失养。

　　(2)血虚风燥型：

　　主证：皮疹色较淡，粗糙肥厚，面色不华。舌质淡，脉沉细。

　　辨证：血虚风燥，肌肤失养。

　　(3)脾虚湿滞型：

　　主证：皮肤干燥，双下肢伸侧有坚实的小丘疹，密集成片，呈苔藓样变，自觉剧痒，大便不干或溏泻，四肢沉重无力，舌质淡，舌苔白腻，脉象沉缓。

　　辨证：脾虚湿滞，肌肤失养。

　　本病无并发症。

　　可有血沉加快，球蛋白异常如α或γ球蛋白升高。Nomland试验是把1.5%的刚果红溶液注入可疑皮损的皮内，24～48h后仅有淀粉样蛋白处残留红色，用皮肤显微镜检查本病阳性率可达80%。

　　组织病理：斑疹型和苔藓样皮肤淀粉样变病的沉积物局限于真皮乳头，呈半球形、圆锥形或团块状，大小不等，与表皮间有裂隙。HE染色显伊红色、均质状，其间可有少量蓝染的细胞碎片成分。表皮角化过度，颗粒层和棘细胞层不规则增厚，淀粉样蛋白上方的表皮可萎缩。基底细胞液化变性，在斑型尤为突出。皮肤异色病样淀粉样变病的血管周围有淀粉样蛋白沉积，可见表皮不规则增生，表皮突延长。毛囊周围淀粉样蛋白沉积呈鞘状。结节型皮肤淀粉样变病的表皮萎缩变薄，表皮突消失。表皮下大块状淀粉样物质从真皮扩展至皮下。血管壁可因淀粉样物质的沉积而增厚，汗腺、脂肪细胞周围也可受累，真皮内伴有慢性炎症细胞浸润。用甲基紫或结晶紫染色，淀粉样蛋白有异染现象可被染成鲜明的紫红色;刚果红染色偏光显微镜检查呈绿色并具有双折光性;PAS染色，淀粉样蛋白耐淀粉酶阳性。免疫荧光检查在淀粉样蛋白的周围可见免疫球蛋白的沉积，现已证实为抗角蛋白自身抗体(antikeratin autoantibody，AK auto Ab)。DACM染色所显示的双硫键带也说明淀粉样蛋白来源于角蛋白。