消化系统疾病伴发的精神障碍

　　(一)发病原因

　　本病病因迄今未完全阐明，大多认为与循环障碍、神经递质传递障碍、氨中毒、胺代谢障碍(5-HT增加可诱发昏迷)以及电解质代谢障碍相关。首先，由于多种肝脏疾病晚期肝功能衰竭，解毒作用降低，使胃肠道内摄入或产生的毒性物质得不到肝脏的有效解毒，造成肝脏生成的维持脑功能的必需物质减少;同时，肝功能损害导致血氨增高、低氧，电解质代谢紊乱如缺钾、低镁，胺代谢障碍如一些拟神经递质(羟苯乙醇胺、去甲新福林等)不能及时被清除，与NE和DA产生竞争作用，影响神经冲动传递等;其次，消化道出血、感染、发热、饮酒和麻醉镇静剂的应用，这些因素均对精神障碍的发生有重要作用。

　　(二)发病机制

　　引起神经精神症状的确切机制迄今尚来完全明了，目前认为可能与下列因素有关。

　　1.循环障碍说 肝功能衰竭和门腔静脉之间手术分流或自然形成的侧支循环可能是其病理生理学基础。肝内及肝外门静脉之间的分流，使门静脉中的有毒物质绕过肝细胞，经侧支进入体循环而至脑部，引起脑功能紊乱。

　　2.神经递质说 肝功能不全或门-体侧支循环的存在，使来自肠道的某些芳香胺类物质，如羟苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除，这些物质与去甲肾上腺素和多巴胺相似，产生竞争性作用，使神经突触传递发生障碍，影响脑干网状结构上行激活系统的活动，以致引起昏迷。

　　3.氨中毒学说 认为肝性脑病是由血氨浓度增高引起。有人指出肝性脑病时脑脊液中的氨浓度比血液中的更高，氨可引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加。有人观察肝性脑病时脑电图异常与氨的水平是同向的。但肝性脑病的发病机制仅用氨浓度增高来解释显然是不够的，因为肝性脑病血氨增高者只占80%。

　　4.胺代谢障碍 胺代谢障碍与意识障碍有关，5-HT增加可诱发昏迷，5-HT减少也可引起脑代谢障碍，肝性脑病时注射5-HT后，脑电图由慢波转为快波，5-HT减少时出现慢波。

　　5.电解质代谢障碍 肝性脑病前由于各种原因引起的血钾降低，可使病人迅速陷入昏迷。低镁也可出现精神障碍。其他也有人提出如氨基酸和硫醇代谢障碍对肝性脑病的影响。

　　6.肝性脑病的诱发因素 有消化道出血、感染、发热、麻醉药、抗精神病药的应用、流产、饮酒等。

　　除外引发精神障碍的其他疾病。

　　1.急性肝性脑病 急性肝性脑病是指原发性肝疾病引起肝实质损害、急剧发生严重肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状。多见于重症肝炎如急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。以意识障碍为主要表现。

　　(1)精神障碍：

　　①抑郁状态：病初多表现反应迟钝、沉默少语、活动减少等。

　　②兴奋状态：少数病人出现焦虑不安、兴奋躁动、多言、哭闹喊叫或轻躁狂表现。

　　③意识障碍：嗜睡及意识朦胧、昏睡、谵妄或错乱。

　　④幻觉或错觉：重者可出现错觉、幻觉，随后进入昏迷。

　　⑤智力障碍：少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘，甚至痴呆。

　　(2)神经症状：多发生在精神症状之后出现，如构音不清，扑翼样震颤等。眼球震颤多发生在昏迷先兆时，这常是昏迷前兆。并可有痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高的病理反射等。

　　2.慢性肝性脑病 慢性肝性脑病是指继发性或门体循环性脑病在病程中，由于肝组织损害，急剧出现肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状。意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一，临床上多为嗜睡、昏睡、错乱状态或昏迷。也可表现为持续性精神障碍。

　　(1)精神障碍：常以人格及智力改变较为明显，如脾气变得急躁、情感冷淡和乖戾，做事轻率、幼稚，易怒、缺乏礼貌，行为障碍与意识障碍常同时出现且不易分割，常见行为紊乱，如倒穿衣裤、当众便溺等;智力方面则表现为记忆力减退、注意力不集中、领悟迟钝、思维困难、言语单调、判断力及理解力差，甚至连一般简单工作都难以完成，后期进入痴呆状态;偶见幻觉妄想状态。病程可长达数月至数年。

　　(2)神经症状：主要为扑翼样震颤、手足徐动症、肌阵挛、构音障碍、锥体束征、小脑症状、帕金森综合征等。

　　(3)脑电图所见：早期多显示弥漫性两侧同步高幅θ波，后可有同步高幅δ波。昏迷加深可有特征性三相波、多在额叶，左右对称。

　　3.症状分期 以急性肝性脑病为例：

　　第1期：呈现精神运动抑制。迟钝、少动、少言、有的欣快、多言易怒等。偶可有轻度扑翼样震颤。

　　第2期：多见睡意或嗜睡或喊叫、不安等。并有扑翼震颤、锥体束征等。

　　第3期：昏睡、谵妄或错乱状态。扑翼样震颤明显。肌阵挛、痉挛发作等。

　　首先，根据肝病史及实验室严重肝功能检查异常，明确原发肝脏疾病的诊断;同时结合精神症状的性质、特点、转归和病期分布，做出肝性脑病诊断。

　　1.在肝大、黄疸、口臭、腹水或扑翼样震颤，严重肝功能异常情况时。

　　2.如发现抑制状态或思睡、嗜睡或躁动不安或欣快多言等时，应考虑为肝性脑病的早期征象。

　　3.若出现兴奋、躁动加重或寡言、少动或嗜睡时，应视为肝性脑病紧张状态。

　　4.出现嗜睡、昏迷或由兴奋向谵妄演变时。

　　5.排除引起意识障碍的其他疾病。

　　可并发出血，穿孔的并发症。

　　符合原发病实验室阳性检查结果。

　　符合原发病辅助检查结果。

消化系统疾病伴发的精神障碍一般治疗

　　(一)治疗

　　肝性脑病目前尚无特效疗法，需采用综合措施。治疗要点为祛除诱因，降低血氨，保肝和支持疗法。

　　1.消除诱因 消除和控制肝性脑病的诱发因素，如防止和及时处理消化道出血;预防和控制感染;发热;改善电解质和酸碱平衡;限制高蛋白饮食;禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。

　　2.清除对大脑有害物质是重要的抢救措施。主要降低血氨，有助于病人的意识恢复和精神症状的改善。常用谷氨酸盐(23～46g/d)。钠盐与钾盐之比为3∶1，静脉点滴。也可选用精氨酸(10～20g)或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)(1g)等;亦可用左旋多巴以取代脑内假性神经介质，开始试用0.5g，以观察有无副作用，然后每天2.5～5g加入100ml生理盐水中鼻饲或灌肠。但需注意左旋多巴可能对肝细胞有损害作用。控制氨的产生还可采用巴龙霉素，服用半乳糖、果糖可改变肠道pH值，减少氨的吸收。其他尚可用换血方法、全身灌流疗法、异体肝与肝性昏迷患者进行体外肝脏灌流等。同时，还要排除肠道积血和积食，以抑制肠道细菌的繁殖，减少肠内毒物的生成和吸收，酸化肠道和降低血氨等。

　　3.精神障碍的处理 由于肝功能损坏，对镇静、安眠药物的耐受性减低，所以在控制兴奋、幻觉、抑郁和各种意识障碍时，应慎用或禁用催眠药、麻醉药、镇静药和抗精神病药。这些药不仅对肝脏有害，而且使网状结构水平降低，更可促使意识障碍的发生、发展和加重，甚至诱发昏迷死亡。如必须要用时，应注意选择药种和剂量。对兴奋躁动者可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、奋乃静及副醛等。禁用或慎用氯丙嗪等抗精神病药。

　　4.治疗并发症 如继发感染、出血、脑水肿等。

　　5.促进细胞代谢 可用辅酶A或三磷腺苷(ATP)、细胞色素C、谷氨酸等。

　　(二)预后

　　诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭伴发的肝性脑病预后最差。肝性脑病的意识障碍一般是逐步加深，多数病例经8～12天陷入昏迷，持续时间最短10h左右，最长10h。病死率：急性肝性脑病为80%左右;慢性肝性脑病约30%～50%。

消化系统疾病伴发的精神障碍饮食原则

　　消化系统疾病伴发的精神障碍最好不要吃哪些食物：

　　一.反流性食管炎：

　　1.不宜过饱;

　　2.忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;

　　3.避免餐后即平卧。

　　二.急性胃炎：

　　禁一切对胃有刺激的饮食或药物，酌情禁食或给予流食。

　　三.慢性胃炎：

　　1.忌食过咸、过热和刺激性强的食物，忌大蒜;

　　2.避免暴饮暴食;

　　3.胃酸缺乏者，忌冲淡胃液，饮食中宜加入醋、柠檬汁、酸性调味品，少吃难消化、易胀气的食物;

　　4.胃酸过多者应避免进食能刺激胃酸分泌的食物，如浓味香料、酒精、酸味剂等;

　　5.忌烟酒;

　　6.忌浓茶;

　　7.避免吃坚硬、粗糙、油腻及不易消化的食物;

　　8.忌狼吞虎咽;

　　9.忌暴饮暴食。

　　四.胃溃疡及十二指肠溃疡：

　　1.忌饮食不规律;

　　2.忌刺激性食物如辛辣、咖啡、浓茶、汽水、酸性饮料、糯米食品、过多油炸食物等;

　　3.勿暴饮暴食;

　　4.戒烟酒。

　　五.胃癌：

　　1.禁食霉变或腐烂变质的食物;

　　2.禁高盐饮食;

　　3.禁食过度有刺激性的食物，如辣椒、花椒等;

　　4.忌烟酒;

　　5.手术以后的病人忌进牛奶、糖和高碳水化合物饮食，以防发生倾倒综合征。

　　6.少吃或不吃熏烤的食品及过度腌制的蔬菜。

　　六.肝炎：

　　1.忌酒;

　　2.一些刺激性食物，如姜、葱、辣椒等应少食为好;

　　3.尽量避免油腻煎炸之品;

　　4.忌食辛热之品如韭菜、羊肉、鸡肉、八角茴香、丁香、胡椒等。

　　七.肝硬化：

　　1.忌食高脂肪、高胆固醇、高蛋白飲食，不宜吃動物內臟、蛋黃、蚶肉、螃蟹、松花蛋等;

　　2.限制食盐摄入量;

　　3.忌食：沙丁魚、青花魚、秋刀魚和金槍魚。

　　4.忌吃堅硬、粗糙食物;

　　5.忌酒/滥用药物。

　　八.胆囊炎：

　　1.禁食动物的脑、肝、肾及蛋黄、鱼籽等;

　　2.避免食用油炸食物、肥肉等;

　　3.忌饮酒、浓茶、咖啡;

　　3.忌食辣椒、洋葱、萝卜等刺激性强、含粗纤维的食物;

　　4.忌少餐多量，应少量多餐;

　　5.忌食产气和带气味的果菜豆类、牛奶等，以免加重腹胀。

　　九.胆结石：

　　1.忌饮食无规律;

　　2.忌油炸食品、高脂肪和高胆固醇类食物;

　　3.忌辣椒、胡椒等;

　　4.忌吃产气食品如豆类、红薯、芋头、韭菜。

　　5.忌烟、酒、咖啡。

　　十.胰腺炎：

　　1.急性发作，应禁食1-3天;

　　2.忌暴饮暴食;

　　3.忌饮酒;

　　4.忌生冷甘腻之品;

　　5.忌肥甘厚味和辛温助热之品，禁用含脂肪多的食品，如奶油蛋糕、肥鸡、肥鸭、肥肉、动物油、油炸食品、肉松、硬果类、牛奶等，以及羊肉、鹅肉、韭菜、姜、辣椒等辛温助热之品;

　　6.忌蛋白质食品如鲜瘦肉、鱼虾、禽类等;

　　7.忌菜籽油;

　　8.忌菠菜。

　　十一.慢性阑尾炎：

　　温热性质的动物肉如羊、牛、狗肉应该节制，葱、姜、蒜、辣椒也不宜多吃;

　　十二.急性阑尾炎：

　　1.腹胀病人应减少牛奶和豆浆;

　　2.阑尾穿孔的病人应禁食。

　　十三结肠炎：

　　1.减少食物摄取量以减少腹泻;

　　2.不应吃糠麸、坚果、种子和甜玉米之类;

　　3.牛肉、公鸡、鲤鱼、海鲜;

　　4.生冷瓜果等应少吃;

　　5.不要吃芹菜、韭菜等粗纤维蔬菜，不要吃有“滑肠”作用的香蕉、红薯、雪梨等。

　　十四.结肠癌：

　　1.烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物;

　　2.高脂肪饮食及低纤维食物;

　　3.尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

　　十五.直肠癌：

　　1.术后禁食3～4天，等肠蠕动恢复，人工肛门排气即有气泡从造口溢出后，可进流质饮食，选择的食物应易消化富有营养;2.一周后可进半流质饮食，选择富含蛋白质、低纤维素的食物，如面条、稀饭、馄饨等，也应少量多餐，每日5～6餐;

　　3.两周后可进食易消化的少渣普食，禁食粗粮及纤维多的蔬菜，如芹菜等，以减轻肠道负担;

　　4.最好别选择以下食物，如冷饮、生的或未完全煮熟的食物、含酒精类饮料、易产气的食物如洋葱、地瓜、椰菜、豆类、萝卜等，易产生臭味的食物如洋葱、鸡蛋、朱古力、葱、虾等，难消化并易造成阻塞的食物如柿子、葡萄干、干果、核桃及油煎食物等，易引起稀便的食物如咖喱、咖啡、蒜头及香精等;

　　5.平时注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、煎炸、腌制食物，禁忌烟酒。

　　十六.痔疮：

　　1.禁食辛辣刺激、油腻、煎炸熏烤及热性食品，如羊肉、狗肉、生蒜、生葱、辣椒等;

　　2.禁烟、禁酒;

　　3.忌吃燥热、肥腻、煎炒等助热助湿的物品。

　　十七.肛裂：

　　1.忌食辛辣刺激、煎炒干硬的食物，如姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、韭菜以及兰花豆等;

　　2.吃荤菜不宜油腻过多;

　　3.戒烟酒。

　　(以上资料仅供参考，详情请咨询医生。)