肾脏疾病伴发的精神障碍

　　(一)发病原因

　　尿毒症引起精神障碍的病因还不十分清楚。基础改变是由神经元的代谢紊乱所造成的，大致有以下几种可能学说：

1.毒素积蓄说

肾脏是机体主要排泄器官。尿毒症时，其功能受损，导致体内毒素的积蓄，如非蛋白氮等有毒物质对中枢神经的毒害作用，其中以胍、酚类化合物的浓度关系密切。尿素和尿酸的增高往往使尿毒症加重，但有人提出单有尿素增高难以说明精神障碍与尿毒症的关系。近年来有人提出血内中分子或低分子有毒物质的潴留与尿毒症的精神障碍有关。

　　2.脑代谢障碍

有人发现肾性脑病时脑血流量并不减少，而是由脑耗氧量降低引起脑代谢障碍导致脑功能异常，并认为这与意识障碍的发生有关。

　　3.电解质代谢障碍

当肾性脑病时由于脱水、低钠、低钙和高钾、高镁、酸中毒以及血液和脑脊液间的平衡障碍，致体液代谢及酸碱平衡紊乱引起脑水肿导致脑功能障碍。脑功能障碍与意识障碍和其他精神神经症状的发生有关。其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代谢中毒说、神经递质代谢障碍说等。

　　总之，肾性脑病或称尿毒症性脑病，是由多种原因导致以氮质潴留为主的表现出严重的精神障碍和神经症状。其中绝大多数由各种慢性肾脏病出现慢性肾功能衰竭所造成，少数可由于失血、休克或完全性尿路梗阻等病变引起急性肾功能衰竭所致。

　　(二)发病机制

　　发病机制尚未完全阐明，有以下几种学说。

1.血脑屏障障碍说

在透析过程中血内尿素氮浓度急剧下降而脑脊液和脑组织内尿素氮等下降缓慢，脑脊液渗透压高于血液渗透压，最终引起颅压增高和脑水肿而出现精神障碍。据Prill的研究在透析前脑脊液中的尿素是血液尿素的85%～95%，透析后脑脊液中的尿素是血液中尿素的200%。

　　2.其他促发因素

　　(1)躯体合并症：

如动脉硬化症、心脏和肝脏疾病可促使精神障碍的发生及加剧。

　　(2)电解质紊乱：

血钠、血钾的水平下降、脱水、血循环量减少、血压变动等有一定影响。

　　(3)铝积蓄：

有人报道肾功能衰竭。特别是透析性脑病和痴呆状态与铝中毒有关。

　　(4)心理因素：

由于长期接受心理应激易产生抑郁、焦虑、恐惧烦恼等情绪，继而促发精神障碍。

　　肾脏疾病伴发的精神障碍症状

1.精神症状

神经衰弱综合征，多为初期症状，常在肾功能衰竭前期和高氮质血症时出现;抑郁状态，是抑郁和焦虑的混合表现;意识障碍，由嗜睡、谵妄向昏迷移行;有的呈现类木僵状态，称为尿毒症性昏迷或肾性昏迷;痴呆状态，常在慢性肾功能衰竭发生。

　　(1)脑衰弱综合征：

多发生在尿毒症早期症状，常出现在肾功能衰竭前期和高氮血症时。表现乏力、迟钝、寡言少动、记忆力减退、兴趣减少、注意力不集中、失眠及睡眠颠倒等症状。

　　(2)意识障碍：

初期表现嗜睡，随着病情发展，当肾功能衰竭严重时，逐渐由浅昏迷过渡到深昏迷，称之为尿毒症性昏迷或肾性昏迷。

　　(3)精神错乱状态：

多发生于伴有高血压脑病或感染时，表现烦躁不安、兴奋吵闹、冲动毁物、思维不连贯等，部分患者还可出现幻觉及妄想或躁狂样表现，有的可出现木僵状态。上述症状多呈阵发性，也可与嗜睡交替出现。

　　(4)痴呆综合征：

在慢性进行性肾功能衰竭阶段患者可出现记忆力减退、思维贫乏、人格改变及智能障碍等。

　　2.神经系统症状

以癫痫样痉挛发作为多见。并常见神经炎、扑翼样震颤和手足搐搦症、颅神经损害征、面瘫、眼球震颤、瞳孔改变、视力和(或)听力障碍、腱反射亢进或迟钝、脑膜刺激征和锥体束征、小脑症状、肢体瘫痪等。

　　3.症状特点

精神障碍是肾性脑病的首发症状，且较神经症状常见，一旦出现可作为肾性脑病的早期象征。同时也是尿毒症疗效和预后的判断指标之一;肾性脑病的精神障碍在整个病程中症状极易波动、几种精神症状常交织存在、错综复杂，常有反复发作倾向。

　　4.急性肾功能不全透析伴发的精神障碍

　　(1)精神障碍：

神经衰弱综合征，多在病初出现，常为短暂性;抑郁状态，以抑郁和焦虑混合发生为多，以焦虑为主，伴有恐惧;兴奋状态，兴奋、躁动、烦躁、不安等;意识障碍，有嗜睡、昏睡或谵妄、错乱状态等;人格改变和轻度智力减退。

　　(2)神经症状：

以头痛、恶心、呕吐多见。其他有扑翼样震颤、肌阵挛、癫痫样痉挛发作等。偶可有硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血等。

　　平衡失调综合征，是指急性肾功能不全伴发的精神障碍在透析中或透析终止后数小时出现精神障碍和神经症状而言，在平衡失调综合征时有明显高氮血症或酸中毒等病例发生较多。一般常在治疗后3～4h出现。表现为嗜睡、头痛、恶性、呕吐、癫痫发作、兴奋不安甚则昏迷，在治疗结束后1～2天症状即可减轻或消失。有人认为，如果透析缓慢进行，可预防本征发生。

　　进行性透析性脑病又称透析性痴呆，常发生在长期进行透析的病人，在透析后出现持续的以痴呆为主的精神神经障碍。精神症状有抑制状态(少动、寡言、孤独、冷淡、对周围不关心、缺乏欲望等);痴呆状态(近事遗忘、定向力障碍、计算力减退、思维贫乏等);人格改变(易激惹、缺乏礼貌、羞耻和道德等);偶可出现幻听、幻视，但无意识障碍。

　　5.慢性肾功能不全透析伴发的精神障碍

　　(1)精神障碍：

神经衰弱综合征多在透析后出现或加重，常为短暂的;焦虑抑郁状态，以焦虑为主伴有恐惧和抑郁;人格改变和轻度智力减退等。这些症状往往在透析后肾功能恢复期发生。

　　(2)神经症状：

头痛、恶心、呕吐、扑翼样震颤、肌阵挛、偶有癫痫样痉挛发作等。

　　6.透析性脑病

透析性脑病是指肾脏疾病在透析后出现长期持续的以痴呆为主的精神障碍。

　　(1)精神症状：

抑郁状态：少动、寡言、孤独，冷淡、对周围不关心、缺乏欲望等;痴呆状态：近事遗忘明显，定向力不良，计算不佳、思维缺乏等;人格改变：易激惹、缺乏礼貌、不知羞耻等;偶可出现幻听、幻视。但无意识障碍。

　　(2)神经症状：

癫痫样痉挛发作、震颤、肌阵挛等。

　　在确诊为肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦、无力、寡言、少动、反应迟钝等精神活动减退，应考虑肾功能衰竭的早期精神症状。如出现嗜睡、昏睡、谵妄或欣快、抑郁和扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作等，则在排除其他因素后。可考虑有肾性脑病。

1.有明确的肾病史,有肾功能衰竭的症状、体征和实验室检查的阳性证据;以意识障碍为主的精神症状与肾功能衰竭的发展变化相一致。

　　2.在确诊为重症肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦、无力、少动、寡言，反应迟钝等精神活动减退、血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高时，应考虑为肾功能衰竭时早期象征的可能。

　　2.出现嗜睡、昏睡、谵妄或欣快、抑郁和扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作。

　　3.排除其他因素引起的精神障碍后，肾性脑病的诊断可以成立。

　　4.必要时结合脑电图改变、并参与血非蛋白氮和二氧化碳结合力增高等指标。

　　5.已确诊为肾功能不全，并有血液透析或腹膜透析史。在透析基础上，如发现抑郁、焦虑或少动、寡言、冷淡时可考虑为伴发精神障碍的早期征象。一旦发现有谵妄或错乱、扑翼样震颤、癫痫样痉挛发作就应认为系透析伴发的平衡失调综合征，但必须排除其他因素引起的精神障碍。同时伴有脑电图改变。

　　肾脏疾病伴发的精神障碍并发症

　　参见肾脏病相关章节。

　　肾脏疾病伴发的精神障碍检查

　　符合原发肾脏病实验室检查阳性改变。

　　脑电图见基本节律减慢，慢波节律增多，两侧阵发性同步性慢波，α节律抑制和弥漫性高幅慢波，偶可见于额颞部为主的发作性慢波、癫痫性发作波。过度换气试验常使慢波增多。肾性脑病意识障碍愈深时，其脑电图改变随之愈发明显，意识障碍明显时可出现δ波。脑电图改变的严重度可作为肾性脑病程度的标志之一。

　　透析时脑电图可见对称性高波幅节律性δ波群，基本波幅增高，呈不规则慢波化。α波减少，也可见尖波，棘波出现。一般透析前脑电图异常严重病人容易出现慢波化。这种脑电图改变在透析后3h即可见到。透析停止1～2天后才能恢复到透析前的状态。

肾脏疾病伴发的精神障碍一般治疗

　　(一)治疗

　　积极预防和治疗原发病，预防肾功能衰竭至关重要;避免出现精神障碍的诱发因素，如炎症、发热、外伤、手术、拔牙和心理因素等;纠正血中的代谢产物，非蛋白氮的积蓄和保持水电解质的平衡;对兴奋、躁动或谵妄患者必要时可用地西泮(安定)，慎用抗精神病药、镇静安眠药等;透析治疗对躯体和脑症状均有良效。

　　1.积极治疗原发病，防止肾功能衰竭进一步加重而发生尿毒症。注意避免一切诱发因素如感染、外伤、心功能不全，以及使用损害肾脏的药物等。控制感染。改善肾功能，加强有毒物质的排泄。及时处理代谢性酸中毒和纠正水、电解质平衡失调。

　　2.对兴奋躁动者可给予肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)等，或口服利培酮等副作用较小的抗精神病药物，但禁用或慎用巴比妥类药物和氯丙嗪等，以免诱发或加重意识障碍，对处于焦虑、抑郁状态的病人可给予抗焦虑和抗抑郁剂，但剂量宜小。控制精神症状虽颇为重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者。可适当应用氯丙嗪、氟哌啶醇肌内注射。如能口服，可应用氯硝西泮(氯硝安定)2mg，2次/d。

　　3.要做好透析前准备工作，耐心说明透析疗法的目的、方法、疗效、注意事项和可能发生的问题，减少顾虑，增强信心，防止出现恐惧、惊慌、焦虑、不安等情绪。纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。可采用小剂量精神药物和抗痉挛药物对症治疗，但要注意药物的副反应。控制精神症状虽颇重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物剂量也必须用小剂量。对兴奋不安患者适当应用氯丙嗪、氟哌啶醇肌内注射。如能口服，可应用氯硝西泮2mg，2次/d。出现焦虑、抑郁者适当选用抗焦虑药或抗抑郁药。

　　(二)预后

　　取决于原发病。

肾脏疾病伴发的精神障碍一般护理

　　肾脏疾病伴发的精神障碍护理

　　注意休息：

水肿、高血压、肾功能不全的患者应多休息，但这也并不是说就要绝对卧床，可以适当从事一些轻微的活动。没有明显水肿、高血压的患者可参加一般活动，但应避免剧烈运动。

　　正确用药：

应与医生密切配合，遵从医嘱，坚持用药，不随意减量、换药及停药等，对于应用激素及细胞毒类药物的患者，此点尤为重要，否则有可能导致病情恶化或出现严重后果。李英教授特别提醒患者不要盲从某些药品的宣传，自行乱用药物，以免加重病情。

　　对透析的病人在透析治疗前应做好心理工作，必要时可做心理治疗，以取得患者的配合;应重视躯体合并症的治疗;在选择透析病人时，最好选择还保留有一定肾功能者，血尿素氮不宜超过35.7mmol/L。控制透析时间每次以4h为宜。透析液钠浓度可适当提高至140mmol/L。

肾脏疾病伴发的精神障碍饮食原则

　　肾脏疾病伴发的精神障碍饮食

　　科学饮食

肾最忌讳盐，饮食清淡肾脏健康。盐对人体肾和肝的损伤最大，平时吃东西时一定要减少盐的摄入。肾炎患者的饮食首先要限盐，水肿、高血压、肾功能不全者约2～3g/d，不吃含碱多及腌制食物、味精等。其次，应控制蛋白质的摄入，慢性肾炎在有肾功能不全时，应根据肾功能的情况限制食物中蛋白质的摄入，一般为30～40g/d[0.6～0.8g/(kg·d)]，同时饮食中应注意多给予优质蛋白(如蛋、牛奶、瘦肉等)，以补充体内的必需氨基酸，如患者肾功能正常，而尿蛋白量较多时可适当放宽蛋白摄入量，但最好不超过每天每公斤体重1克。在低蛋白饮食的同时，可适当增加碳水化合物的摄入，多吃些蔬菜水果，注意补充人体必需的维生素。