胆汁性腹膜炎

　　一、发病原因

　　1.胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎。其病因如下：

　　(1)胆囊穿孔,最常可见于：

　　①急性胆囊炎：胆汁性腹膜炎病因结石性、无结石性和伤寒。

　　②外伤：包括穿透性和钝性。

　　③肿瘤：胆囊癌、胃或横结肠癌侵犯。

　　④穿透性消化性溃疡。

　　⑤Crohn病。

　　⑥特发性。

　　⑦血栓性血小板减少性紫癜等。

　　(2)肝脏/胆道系统损伤，常见于：

　　①肝脏活检。

　　②经皮肝胆道造影术。

　　③手术后并发症。

　　④T型管移位。

　　⑤创伤：包括穿透性和钝性。

　　(3)自发性胆道胆囊穿孔见于：

　　①儿童为发育性。

　　②成人：75%有胆总管结石、胆道囊肿破裂及胆道感染、胆道憩室。

　　(4)特发性。

　　①胆囊穿孔是发生胆汁性腹膜炎最常见的病因。约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型，Ⅰ型：游离穿孔，占30%。最常发生于胆囊底，由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠)、大网膜包裹或粘连，而导致局限性脓肿。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。

　　②胆道手术或腹部创伤也是胆汁性腹膜炎的常见病因。外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤，或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏，或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后，胆管损伤的发生率增加了，在一大系病例研究中其发生率可达0.5%，而开放性胆囊切除术仅0.2%。

　　③胆汁性腹膜炎是肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等少见的并发症。其主要是经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透，尤其因肝内、外胆管系统机械性梗阻而致胆管扩张的病人中见到。

　　2.胆道自发性穿孔是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关

　　(1)由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。

　　(2)由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。

　　(3)胆管炎症致管壁内感染。

　　(4)胆道系统憩室或囊肿。

　　(5)由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。

　　(6)由于肝硬化而致肝脏退缩。

　　(7)通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流，而致胆总管组织消化、侵蚀。

　　(8)解剖学结构上的特点，如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。

　　二、发病机制

　　胆汁性腹膜炎通常是由于无菌的胆汁溢流入腹腔腔内，胆盐的刺激及其化学毒性所致。若胆汁被污染或原发疾病有感染存在时，可致继发性细菌性腹膜炎。最常见感染的细菌有大肠埃希杆菌、链球菌、肠球菌、克雷白肺炎杆菌及脆弱拟杆菌等，细菌含量常>105/ml。

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一、症状

　　胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染。而症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状;可以突然发作，也可缓慢起病。腹痛和腹膜刺激征时可因腹膜受到刺激后，其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性，而使症状和体征暂时缓解，尤其是在输液治疗时更为明显。由于胆盐的刺激作用，不仅使腹腔渗出液增加，也伴大量血浆渗入腹腔内。腹部可叩及移动性浊音。腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部。可出现肠鸣音减弱或消失。

二、诊断

　　以上临床表现为非特异性，但应结合病史高度怀疑有胆汁性腹膜炎的可能性。如渗出的胆汁被细菌污染，则可出现细菌性腹膜炎的临床征象。

　　1.临床表现。

　　2.实验室及其他辅助检查。

　　临床上常可出现肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重并发症。

　　1.病人常有白细胞计数升高，血胆红素和碱性磷酸酶水平升高，有时可能出现血液浓缩现象。

　　2.腹腔穿刺术 该项检查对胆汁性腹膜炎有诊断意义。腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体。其胆红素水平常≥102.6μmol/L(6mg/dl)。腹水胆红素/血清胆红素>1.0。

　　3.在腹腔镜检查、外科手术或尸检时，发现腹膜被胆汁染色的征象是诊断胆汁性腹膜炎的金试验。若从静脉注入131I-四碘四氯荧光素后，从腹水中发现该物质存在有助于诊断病人是否有活动性胆漏。

　　4.ERCP或术中胆道造影术时发现造影剂渗入腹腔内，有助于发现胆漏或胆道穿孔的部位。

　　5.腹部X线检查是非特异性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超声波、MRI等影像学检查有助于腹部包块的鉴别诊断。