四肢血管损伤

　　一、发病原因

　　四肢的血管损伤可由锐性致伤因素如枪弹、刀刺伤等引起;也可以因生产作业、交通事故等过程中的钝性致伤因素如挤压伤、钝性暴力伤等引起，其中钝性外力所致的骨折及关节脱位常伴有其周围血管损伤。损伤可以是开放性的，也可以是闭合性的。

　　二、发病机制

　　损伤所致动脉血管完全断裂时，血管断端回缩至周围组织，且断裂内膜向内卷曲形成血栓，动脉远端搏动消失，出血量常较少，但肢体远端坏死率高。动脉血管部分断裂时，部分断裂的动脉不能完全回缩至周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血较为严重。有时卷曲的内膜片可致局部血栓形成，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，因此远端的脉搏可仍然存在。动脉血管部分断裂，如果周围组织包裹出血及血肿，使其受到局限，远期将形成外伤性假性动脉瘤，如同时伴有附近静脉损伤，将形成动静脉瘘。动脉挫伤多由钝性暴力所致，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差，致使其首先破裂造成动脉管壁的广泛血肿、断裂动脉内膜脱入管腔形成血栓。

　　四肢血管损伤鉴别：

　　应该鉴别动脉损伤和脓肿，从古至今这种误诊一直有发生。由于贯通伤伴有血肿，出血可自行停止，周围动脉搏动正常。血管切线形损伤，伤口封闭后在几天至几星期后发生血肿和假性动脉瘤。由于血肿压迫周围神经可引起疼痛，也有水肿浸润可误诊为脓肿。

　　一、症状：

　　四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫伤等，均应警惕血管伤的可能性。高速子弹或弹片伤如伤道邻近主要血管，清创时应探查血管，有时子弹虽未穿过血管，但冲击波可造成血管严重挫伤，导致栓塞或破裂。

　　开放性损伤主要表现为局部搏动性大出血、血肿形成或因此而引起的失血性休克，闭合性损伤则表现为局部张力性血肿，肢体进行性肿胀或伴有不同程度的失血性休克。损伤动脉远端的脉搏可以减弱或消失，也可持续存在。损伤动脉远端肢体的缺血程度依血管损伤程度、侧支循环的代偿能力、周围组织的损伤程度等因素不同而不同，动脉供血中断，远端动脉血栓形成以及骨筋膜室压力增高是造成肢体远端循环障碍的常见原因。损伤肢体可因创伤和缺血出现剧烈疼痛，长时期缺血可致肢体感觉异常至感觉丧失，出现肢体瘫痪，剧烈疼痛转为疼痛消失。钝性损伤所致的动脉挫伤早期可无肢体缺血症状，但血管内膜的断裂无疑会导致动脉栓塞，此情况一般发生于伤后几小时至几天。

　　X线片如发现有肢体的骨折及移位应考虑到血管损伤的可能。而动脉血管造影检查则可以确定血管损伤的诊断。超声多普勒检查能发现损伤远端动脉搏动消失。

　　二、诊断：

　　根据病史，临床表现及血管造影等辅助检查通常可以做出诊断。动脉损伤的早期诊断比较困难，结合无损伤血管检查是诊断肢体管损伤常用的手段。短期观察(12～24h)也是诊断一方面，当踝肱指数(ABI)<1.00，动脉搏动在休克纠正后仍减弱或消失，应行动脉造影。肢体血管损伤诊断步骤。

　　值得注意的是，有20%～30%的伤尽管有动脉血管损伤，但仍可扪及远端动脉的搏动，因此，不可单凭动脉搏动的有无来确定血管损伤的有无。

　　四肢血管损伤并发症

　　1、出血：

开放性血管伤可引起外出血，喷射状鲜红血液为动脉出血，出血量大可引起休克;外溢状暗红色血为静脉出血;广泛性渗血为毛细血管出血。

　　2.休克：

大血管损伤可因大量失血而休克，闭合性血管伤大量血液流入组织间隙引起肿胀瘀血或流入胸腔，腹腔或盆腔引起内出血。

　　3.肢痛：

动脉损伤引起肢体急性缺血，组织缺氧，出现剧痛，缺血1—2小时后，肢体感觉麻木或消失，缺血4小时后肌肉麻痹，失去收缩功能。

　　4.动脉损伤肢体远端搏动消失，

皮肤苍白，皮温下降，肢体萎陷;静脉损伤则远端发绀或紫斑，皮温降低，严重肿胀。

　　四肢血管损伤检查：

　　1、动脉血管造影

大量临床资料表明，对锐器伤和钝性伤的患者，如果其肢体搏动正常且踝肱指数(ABI)≥1.00，则无需行动脉血管造影;对于远端搏动减弱或消失或ABI<1.00的患者，诊断性血管造影检查则有重要价值。在1项对373名锐器伤患者进行的研究中，有脉搏缺如、神经损害及枪弹伤中1项或多项的高危患者有104人，动脉造影证实，有血管损伤的患者有40人(占38%)，其中15人需动脉修补;中度危险组有165人，包括ABI<1.00或表现为骨折、血肿、擦伤、毛细血管充盈迟缓、有出血、低血压和软组织损伤病史的患者，其中20%血管造影证实有血管损伤，5人需修补;其余104人为低危险组，其中9%被证实有血管损伤，无一人需手术治疗。其余的临床研究也证实，这种选择性的血管造影检查可检出>95%以上的血管损伤患者，其余漏诊的患者包括小分支血管的阻塞或大血管的微小非阻塞性损伤，通常临床意义不大，无需外科治疗。

　　2.彩色血流多普勒超声(CFD)

CFD用于四肢血管损伤的诊断日益受到人们的重视，Bynoe等人报道其敏感性为95%，特异性为99%，具有98%的准确性，可作为血管造影的替代或辅助检查。Gayne在对43例病例的研究中报道，动脉造影诊断出3例股浅动脉、股深动脉和胫后动脉损伤而CFD未能诊断的病例，CFD则诊断出1例股浅动脉内膜搏动而造影漏诊的病例。虽然CFD不能检出所有病例，但可发现所有需要外科治疗的大损伤，且节省了病人的费用。

　　手术探查

　　临床症状显示主要动脉伤可能性较大而不能确诊的病例，应立即作血管造影或手术探查，虽有阴性探查可能，但如漏诊或延误处理，可造成肢体或生命丧失，在急性肢体缺血情况下，不应采取消极观察与保守治疗。

四肢血管损伤一般治疗

　　一、四肢血管损伤西医治疗

　　1、非手术治疗

对于一些次要的非阻塞性的动脉损伤是否需要手术治疗，还存在争议，一般认为以下情况采取非手术疗法：

　　①低速率损伤;

　　②<5mm的动脉壁破裂，内膜损伤或假性动脉瘤;

　　③小的内膜斑片;

　　④远端肢体循环完整;

　　⑤无活动性血肿;

　　⑥病人生命体征平稳。

　　对于这些损伤可密切观察动脉损伤程度变化，包括节段性测压，彩超或动脉造影等。符合此适应证的病例约90%可痊愈。

　　2.腔内血管治疗

具有创伤小、操作简便、并发症较少的优点。

　　(1)栓塞性螺旋钢圈：

主要用于低血流性动静脉瘘、假性动脉瘤、非主要动脉或是肢体远端解剖部位的活动性出血。螺旋钢圈由不锈钢外被绒毛制成，通过5F～7F的导管导入到损伤血管，经气囊扩张后固定于需栓塞部位，绒毛促使血管内血栓形成，如果5min后仍有持续血流，可再次放置第2个螺旋钢圈。对于动静脉瘘，钢圈应通过瘘管固定于静脉端，促使瘘管闭塞而动脉保持开放，如不成功可再次阻塞动脉端。需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。

　　(2)腔内人工血管支架复合物(EVGF)：

EVGF用于血管损伤的治疗有着巨大的潜力，它可用在血管腔内治疗较小穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉瘘、假性动脉瘤以及栓塞钢圈所不能治疗的血管损伤。相信随着腔内技术的发展，这种方法用于治疗周围性血管损伤将逐渐得到推广。

　　3.手术治疗

单纯结扎肢体主要血管的手术，其截肢率较高，目前主张在保证生命体征平稳的前提下，以血管重建为主。

　　手术方法：

　　①消毒范围：

除受伤整条肢体外，包括对侧肢体，以备取自体静脉。

　　②切口：

采用沿受伤血管上的纵切口，近远端超过受伤部位达正常组织;超越关节的切口应取S形，以免日后瘢痕收缩影响关节功能。

　　③控制血流：

显露受伤部位血管前应显露受伤血管的近心端、远心端，用无损伤血管钳控制血流。特殊部位受伤血管(如腋动脉或锁骨下动脉)近端血流不易控制，从肢体远端正常动脉置入导鞘，在荧屏监视下，把气囊导管放置在受伤血管近端，充起球囊可暂时阻断血流。有时受伤血管近端置气囊止血带也可减少手术出血。

　　A.股总动脉显露：腹股沟韧带上纵行切口，切开皮下组织后，剪开股动脉鞘即可显露。沿股动脉鞘向上或向下剪开筋膜和血管鞘即可进一步暴露股动脉;显露上部股动脉时，在阔筋膜表面有股神经前皮支，动脉前方有隐神经，后方有股静脉，注意勿损伤。

　　B.腘动脉显露：膝后方入路适用于单纯腘动脉损伤，合并有其他部位损伤时可用膝内侧方入路。腘动脉在膝后方较表浅，切开皮肤和皮下组织，打开筋膜即可显露腘动脉，膝内侧切口需沿缝匠肌前缘纵行切开，将半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切断，拉开腓肠肌内侧头，分离腘窝后的脂肪组织，显露腘动脉，用电刀切断比目鱼肌附着于胫骨处，拉开肌肉可进一步显露远端腘动脉。

　　C.肱动脉显露：沿上臂肱二头肌内侧缘切口，切开皮肤和浅筋膜，暴露肱二头肌并把该肌肉拉向外侧，在肱二头肌内侧沟处显露肱动脉，切断肘关节的肱二头肌腱膜，显露远端肱动脉，沿动脉鞘向上剪开腱膜，暴露近端肱动脉。

　　④清创受损血管：

动脉损伤可用侧壁缝合、补片移植、端端吻合、间置血管移植或动脉旁路等方法，移植物首选自体静脉，可取对侧未受伤肢体大隐静脉，通畅率高。当自体静脉不可得、不够长或与损伤血管明显不匹配时，可用人工血管，常用材料为膨体聚四氟乙烯(ePTEE)。与其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上动脉重建时，通畅率可与自体静脉媲美，用于膝下动脉重建通畅率差。

　　⑤局部受伤或污染严重软组织大量缺如：

可行解剖外动脉旁路术，移植物最好用自体大隐静脉，在污染相对较轻且经充分清创后的膝上动脉重建也可用人工血管。

　　⑥缝合血管：

用5-0或6-0无损伤血管缝线缝合血管，人工血管吻合后应无张力、无扭曲、无狭窄，并用有生机的组织覆盖，如软组织大量缺如，可用转移肌皮瓣覆盖。

　　⑦术中彩超或动脉造影：

评价远端输出道，及时处理残留血栓、动脉痉挛等问题。

　　⑧术中应用抗氧化剂和扩血管药物：

术中应用肝素、奥古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化剂能降低肢体再灌注损伤;术中应用扩血管药物，减少远端肢体血管痉挛。

　　4.手术中可能遇到的问题和处理方法

　　(1)尽量重建肢体血供，避免单纯动脉结扎术，减少截肢率和术后并发症。

　　(2)术中用Fogarty导管取尽近、远端损伤动脉内的血栓，不能过度充盈导管球囊，以免内膜损伤后血栓形成或引起血管痉挛;用肝素盐水冲洗远端血管腔。

　　(3)复合伤：合并骨折应先骨折固定，再行动脉重建;合并神经损伤，应尽量一期修复。

　　(4)肢体再灌注损伤临床表现为恢复血供后肌肉水肿、组织坏死和骨筋膜室综合征，早期可使用抗氧化剂(如维生素C、维生素E等)、处理酸中毒和高钾血症，严重骨筋膜室综合征应及时切开减压，挽救生命和肢体。

　　(5)合并骨折、严重神经损伤或其他威胁生命的严重情况时，不能立刻行动脉重建而肢体又面临缺血坏死，可采用临时腔内转流解决肢体缺血，此时可从容清创、骨折固定、神经修复等，然后动脉重建。

　　5.术后处理

　　(1)术后观察肢体血液循环：

注意鉴别动脉痉挛和血栓形成。动脉痉挛导致肢体短暂缺血，如经处理后不缓解并结合彩超，疑有动脉血栓形成致血流障碍，立即行动脉造影和探查术。

　　(2)抗感染：

尤其当应用人工血管进行动脉重建时，可给予广谱抗生素。

　　(3)维持循环稳定：

监测血压、脉搏、呼吸、尿量和中心静脉压。

　　(4)预防肾功能衰竭：

在保持循环稳定，有效循环血量充足的前提下，如尿量减少可用利尿剂。

　　(5)减轻组织水肿：

应用促进回流药如七叶皂苷可减轻组织水肿。

　　(6)处理肌间隙高压：

尽早做筋膜切开。

　　(7)降低血液黏滞性：

应用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、肠溶阿司匹林等。

　　二、预后

　　各部位的血管损伤中，以腘动脉损伤的预后较差，近年来，血管外科技术的发展使得其钝性损伤截肢率从23%下降到6%，锐性损伤则从21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括：

　　1、系统(肝素化)抗凝;

　　2、及时的动脉的侧壁修补或端-端吻合术;

　　3、术后第1个24h明显的足背动脉搏动。

　　相反，严重的软组织损伤、深部组织感染、术前缺血则是影响患肢存活的不利因素。Melton等曾报道，用肢体挤压严重度评分(MESS)作为判断预后的指标，认为MESS>8分则需行截肢术，但其可靠性不高。目前认为，对合并广泛骨、软组织和神经损伤的患者，主张早期行截肢术。另外，对血流动力学不稳定的病人，复杂的血管修补术将影响患者的生存率，也主张行早期截肢术。

四肢血管损伤一般护理

　　四肢血管损伤护理：

　　1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

　　2.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

　　3.适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

四肢血管损伤饮食原则

　　四肢血管损伤食疗方：

　　血管损伤吃哪些食物对身体好？

　　合理安排营养，多吃高蛋白、高热量、高维生素食物，增加营养，促进组织修复，同时保持大小便通畅。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)