肝胆管结石

　　一、发病原因

　　肝胆管结石的病因，至今没有阐明。因为它涉及多学科的问题，如医学地理学、生物化学、微生物学、病理生理学等。近20年来，随着医学科学的进步和基础研究的深入，对肝胆管结石的成因，提出了很多理论。

　　1、低蛋白与肝胆管结石

低蛋白高碳水化合物饮食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素，不溶于水，容易发生沉淀，是形成结石的基础。饮食结构与肝胆管结石的形成有关，这在发展中国家肝胆管结石发病率较高，可能是其中的原因之一。

　　2.胆道感染与肝胆管结石

普遍认为胆道感染，特别是大肠埃希杆菌感染，产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶，使结合胆红素水解为游离胆红素。在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加，凝聚作用增强，加以有钙离子等金属离子的参与，形成以胆红素钙为主的胆管结石。我国农村胆道蛔虫发病率较高，相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高。同样，肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多。并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多，都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。

　　3.糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质

1959年King和Boyce报告胆石中含有有机基质，1963年Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖。1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素。1977年Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白。通过对胆石间质(Matrix)的研究，也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质，是黏合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。

　　胆石间质的研究发现，胆色素结石的间质含量多，胆固醇结石间质占10%，胆色素结石间质占36%。光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状，电镜下观察间质为黏液团，胆固醇结石呈黏液丝。胆石间质含量，形态与分布的差异，除因胆固醇结晶，胆红素颗粒相互结合的方式不同以外，主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的病理形成过程。胆色素类结石是在胆管炎症基础上，黏液物质的增多，增加了胆红素及钙离子的凝结机制和成石核心，是促进胆色素结石形成的基础。

　　4.胆汁淤滞，

胆汁动力学的改变 由于胆管狭窄，胆道梗阻或胆管囊状扩张，继之发生胆汁动力学改变，涡流、淤滞和细菌感染。游离胆红素沉淀，黏液脓性物的参与，形成褐黄色胆泥，进一步加重胆道梗阻，淤滞、感染，促使胆石的形成。临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症，十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等，都是因为胆汁流动不畅，发生胆管结石。

　　5.胆道梗阻时胆汁中自由基活性增强，

产生胆红素钙沉淀增多 近年研究表明，氧自由基与胆色素结石的形成有关。刘湘陶等发现氧自由基(O2-)，羟自由基(OH-)，能使试管内胆红素钙生成反应加快，条件溶度减小，沉淀颗粒增大。Hale报告0H-可刺激胆囊上皮分泌糖蛋白增加，促使胆红素结石生成。沈韬等用电子顺磁共振(EPR)研究证实，胆色素结石中存在自由基。胆道感染使氧自由基增加，自由基又诱发胆管炎症，并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。

　　6.原发性肝胆管胆固醇结石的研究

Ohta认为与胆红素钙类结石不同，不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关，而是在胆固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低，可能是一种与Apo AⅠ缺陷有关的疾病。

　　7.背景疾病与肝胆管结石

肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生，或与某些疾病有密切关系，这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病。例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸组分异常，具有成石倾向。所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石。Nicholas报告从尸检资料证实，2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%，是正常人的4～5倍。先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石。溶血性贫血患者，由于胆红素代谢异常，也易发生胆色素结石等。

　　总之，肝胆管结石的病因十分复杂，是多因素形成的病理状态，是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。

　　二、发病机制

　　肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻、感染，导致胆管狭窄、扩张，肝脏纤维组织增生、肝硬化、萎缩，甚至癌变等病理改变。肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石。据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石，昆明医学院第二医院559例肝内胆管结石的资料中有3/4(75.7%)同时存在肝外胆管结石。因此有2/3～3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻，导致梗阻以上的胆管扩张，肝脏淤胆，肝大、肝功损害，并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生。胆管梗阻后，胆管压力上升，当胆管内压力高达2.94kPa(300mm H2O)时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁。若较长时间不能解除梗阻，最后难免出现胆汁性肝硬化、门静脉高压、消化道出血、肝功障碍等。若结石阻塞发生在肝内某一叶、段胆管，则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶、段胆管和肝组织，最后将导致相应的叶、段肝组织由肥大、纤维化至萎缩，丧失功能。相邻的叶、段肝脏可发生增生代偿性增大，如左肝萎缩则右肝代偿性增大。由于右肝占全肝的2/3，右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大，这种不对称性的增生、萎缩，常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位，增加外科手术的困难。

　　感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一。炎症改变累及肝实质。胆管结石与胆系感染多同时并存，急性、慢性的胆管炎症往往交替出现、反复发生。若结石严重阻塞胆管并发感染，即成梗阻性化脓性胆管炎，并可累及毛细胆管，甚至并发肝脓肿。较长时间的严重梗阻、炎症，感染的胆汁、胆沙、微小结石，可经小胆管通过坏死肝细胞进入肝中央静脉，造成胆沙血症、败血症、肝脓肿和全身性脓毒症、多器官衰竭等严重后果。反复急慢性胆管炎的结果，多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生，管壁增厚。逐渐发生纤维瘢痕组织收缩，管腔缩小，胆管狭窄。这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶、段胆管汇合处，如肝门胆管、左右肝管或肝段胆管口等部位。我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料，合并胆管狭窄平均占24.28%，高者达41.96%。昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%，Koga A等报道(1984)日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%。可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高。狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张，胆汁停滞，进一步促进结石的形成、增大、增多。往往在狭窄、梗阻胆管的上端大量结石堆积，加重胆管感染的程度和频率。肝胆管结石的病情发展过程中结石、感染、狭窄互为因果，逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变，肝功损毁，最终导致肝叶或肝段纤维化或萎缩。

　　长期慢性胆管炎或急性炎症反复发生，有些病例的整个肝胆管系统，直至末梢胆管壁及其周围组织炎性细胞浸润，胆管内膜增生，管壁增厚纤维化，管腔极度缩小甚至闭塞，形成炎性硬化性胆管炎的病理改变。

　　肝内胆管结石合并胆管癌，是近年来才被广泛重视的一种严重并发症。其发生率各家报告的差别较大，0.3%～10%不等。这可能与诊断和治疗方法不同、病程长短等因素有关。

　肝胆管结石鉴别

　B超疑为“肝内结石”的强回声应与肝内血管钙化、胆管内气体或肝内海绵状血管瘤的回声鉴别。

　　因急性化脓性胆管炎反复发作而致肝组织纤维化者，肝核素扫描可出现放射性缺损区，需与肿瘤引起的占位性放射性缺损鉴别。

　　有黄疸而无急性胆管炎表现者，应与病毒性肝炎和胆道肿瘤鉴别。

　　肝胆管结石症状

　　 1.合并肝外胆管结石表现

肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似。常表现为急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸。其典型表现按严重程度，可出现Charcot三联征(疼痛、畏寒发热、黄疸)或Reynolds五联征(前者加感染性休克和神志改变)、肝大等。有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻、中度黄疸，消化不良等症状。

　　2.不合并肝外胆管结石表现

不伴肝门或肝外胆管结石，或虽有肝外胆管结石，而胆管梗阻、炎症仅发生在部分叶、段胆管时，临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊。单纯肝内胆管结石、无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适、隐痛，往往在B超、CT等检查时才被发现。

　　一侧肝内胆管结石发生部分叶、段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶、段胆管区域的急性化脓性胆管炎(acute pyogenic cholangitis)，其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似。严重者亦可发生疼痛、畏寒、发热、血压下降、感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现。右肝叶、段胆管感染、炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大为主。左肝叶、段胆管梗阻、炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一侧肝叶、段胆管炎，多无黄疸或轻微黄疸，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略，延误诊断，应于警惕。一侧肝内胆管结石并急性感染，未能及时诊断有效治疗，可发展成相应肝脏叶、段胆管积脓或肝脓肿。长时间消耗性弛张热，逐渐体弱、消瘦。

　　反复急性炎症必将发生肝实质损害，肝包膜、肝周围炎和粘连。急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。

　　3.腹部体征

非急性肝胆管梗阻、感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征。部分患者可有肝区叩击痛或肝大。左右肝内存在广泛多发结石，长期急慢性炎症反复交替发作者，可有肝、脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血等门静脉高压征象。

肝胆管结石并发症

　　肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染;;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。

　　一】急性期并发症

肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

　　二】慢性期并发症

肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

　肝胆管结石检查

　急性期的检查所见与原发性胆管结石病相同。在病程早期，肝功能损害较轻。当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速;症状缓解后，下降亦较迅速;间歇期可降至正常。血清胆红素常升高。位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。

　　肝胆管结石病是累及肝内外胆道及肝脏实质的复杂肝胆疾病。影像学诊断要求确定有无肝胆管结石及结石在肝内、外胆管的分布，有无肝内、外胆管狭窄，肝叶及肝段受累的部位及严重程度等。尤其对复杂的肝胆管结石及肝胆管狭窄者或已进行多次胆道手术的病例，要求手术前有清楚的显示肝内外胆管及其主要分支的胆道X线片，才能为合理的手术方式的选择提供可靠的依据，避免手术的盲目性和术后遗留问题。近年来影像学诊断技术日益发展，完全有可能达到上述诊断要求。目前常用的影像学诊断技术有B超、CT、ERCP、PTC、T管胆道造影、术中胆道造影及术中胆道镜检查等。以下就上述影像学诊断技术，结合近年来临床应用实际情况分别介绍。

　　1、B超检查

B超检查无创伤性、价廉，可从多个部位重复检查，可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发，在肝内胆管出现较强回声，表现为圆形或不规则形光团后方伴声影;肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度，来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况，肝叶萎缩或肥大，有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点，B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠，不能提供胆树的全面图像。

　　2.CT扫描检查

CT分辨力较高，静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像，肝胆管呈环状或条管状低密度影，肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张，侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样，不能显示肝内外胆管的全貌，不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。

　　3.ERCP检查

这是将造影剂通过十二指肠乳头，直接注入胆胰管的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注入胆总管，充足气囊堵住胆总管，造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管，对诊断肝胆管结石，肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度，均可提供清晰的影像诊断，其损伤性及并发症小于PTC，是当前应用最多、最可靠的诊断技术。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难。在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失，以致显影不良，可加用气囊导管阻止造影剂流失。肝门胆管高度狭窄，导丝及导管不能进入肝胆管者，ERCP不能显示肝内胆管。存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底、食管静脉曲张的患者宜谨慎使用，以防并发大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管，诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎。因此在有肝内外胆管狭窄的病例，进行ERCP检查术时，最好同时进行内镜鼻胆管引流(ENBD)，以防止并发急性化脓性胆管炎。

　　4.PTC检查

这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响，能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后，可清楚显示肝内、外胆管，此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例，在电视下进行PTC，成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管，此时可加左肝管穿刺造影，有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC，如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下，进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。

　　必须指出，PTC可引起多种并发症：

　　(1)可诱发急性肝内胆管炎。

存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例，常常存在肝内胆道感染，PTC常加重肝内感染，甚至可引起感染播散及败血症。

　　(2)并发胆瘘或胆汁性腹膜炎。

胆管严重梗阻病例，PTC后未尽量吸出胆汁，未置经皮穿刺胆管引流(PTCD)，未及时手术解除胆道梗阻可引起此严重并发症。

　　(3)腹腔内或肝内胆管出血，

系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致，出血可经针道流向腹腔或经动脉-胆管瘘流入胆道及消化道。

　　5.术中胆道造影及术中胆道镜检查

经术中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查，缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定肝内胆管结石是否取净者。

　　术中胆道镜检查适应于：①术前未行ERCP及PTC等定位诊断;②肝内外胆管结石已经手术取出，但不能确定是否取净者;③胆管梗死或狭窄病因不明，需行活组织检查者;④因肝胆管开口变异需作选择性插管及造影者。术中胆道镜发现肝门胆管狭窄、经扩张后仍不能置入胆道镜、肝内胆管结石太多一时难以取净者，均无法进入检查。

6.磁共振成像(MRI)扫描及磁共振胆管造影(MRCP)

由于MRI易受运动伪影的影响，不能明确具体的阻塞部位和性质，故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时，可以在上述检查后联合采用MRI。最近Hall Craggs使用稳定进动快速成像(PSUF)加呼吸门控技术，对40例患者作三维MR胆管造影(MRCP)并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较，判断有无胆道阻塞，其准确性几乎与直接胆道造影完全相似，对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。

　　7.核素显像

肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影，可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内，观察其功能变化，故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。

　　8.经皮脾门静脉造影

经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害，对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症患者，其诊断价值尤为明显，为手术方式的选择提供了依据。

　　上述影像学诊断技术的综合选用，对肝胆管结石的定位诊断及病变范围确定都能达到临床要求。此外还需结合手术中的全面探查及胆道探查，以选择合理的手术方式并取得满意的手术疗效。