老年人结节病

　　一、发病原因

　　1、感染因素（30%）

　　细菌由呼吸道进入体内，引起全身免疫反应，由此导致疾病的发生与发展。胸内结节病在临床上最为多见。某些病毒、螺旋体、粉刺丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)、结核分支杆菌、非结核分支杆菌和支原体属等均有可能诱发本病。

　　2、免疫异常（15%）

　　Th1/Th2失衡可能与结节病的发病有关。在大多数病例，病变局部的辅助T细胞以Th1(CD4+)细胞为主;只有极少数病例以Th2(CD8+)细胞为主。有人认为，T淋巴细胞受体(TCR)的质或量的异常与结节病的发生有关。

　　3、遗传因素（15%）

　　结节病可能为一种多基因遗传病。目前公认，白细胞组织相容性抗原(HLA)中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3与结节病的发病密切相关。美国Teistein报道，美国结节病病人中约10%有家族遗传史。而且单卵双胎患结节病的几率较双卵双胎高得多。

　　4、其他因素（10%）

　　寒冷刺激、化学致病因子、药物都可诱发该病。

　　二、发病机制

　　结节病病因至今未明，可能为一种与持续感染因素、环境因素、免疫因素相关联的自身免疫性病症。由于结节病与结核病的病理非常相似，近年来国外学者采用聚合酶链反应(PCR)检测结节病标本中的分枝杆菌DNA，使用的两种PCR方法分别为：特异性复合物IS986/IS6100检测结核分枝杆菌DNA和以分枝杆菌groEL基因保守序列检测结核分枝杆菌以外的分枝杆菌DNA，结果相当一部分标本中可测出这两种细菌的DNA，提示该种微生物可能是结节病的病原体，但是这方面的工作尚需进一步的验证。对某些结节病病例也进行了基因研究，往往趋于多基因表达。某些研究说明HLA-B8与本病的自然缓解和节结性红斑有关。

　　结节病肉芽肿的形成：抗原刺激活化T淋巴细胞，导致TH1细胞因子产生，如IFN-γ和IL-2，单核细胞趋化因子(MCF)和单核细胞移行因子(MIF)。巨噬细胞由于激惹以及IFN-γ刺激活化，产生IL-12、INF-α、IL-6及引起其他细胞活化、增殖及聚集的细胞因子，加之在其他的效应细胞如成纤维细胞等作用下，局部形成肉芽肿。炎症部位CD4T淋巴细胞活化、增多，而周围血液中T淋巴细胞数反而下降。活动期患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴细胞也明显增多，而CD8T细胞低于正常，CIM/CD8比值明显增高。

　　显微镜下结节病病变的特点为非干酪性肉芽肿形成。肉芽肿由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互融合形成朗格汉多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。肉芽肿趋于在血管、支气管，特别是淋巴管周围分布。在上皮样细胞胞质内可见到含有钙和铁的舒曼体(Schaumann’s bodies)。超微结构可见炎症部位肺泡基底膜受损，Ⅰ型上皮细胞断裂。肉芽肿可溶解、愈合，也可融合成大结节。大部分肺内肉芽肿位于肺间质内，可导致弥漫性肺间质损害，晚期可形成肺间质纤维化。结节病可累及支气管黏膜，造成黏膜的肿胀，管腔狭窄。结节病肉芽肿病理改变没有特异性，在结核病、麻风病、Crohn病、原发性胆汁性肝硬化、真菌感染、铍中毒等也可见到，特别是结核病，因在我国发病率高，更需注意鉴别。结节病除肉芽肿病变外，也可有灶性坏死。但结核病肉芽肿病变在组织内多分布不均匀，大小不等，且有干酪性坏死，抗酸染色可找到抗酸杆菌。

　　结节病应和淋巴瘤、肺癌、支气管淋巴结结核以及肺真菌病作鉴别。

一、症状

　　由于病变侵犯器官不同，结节病表现各异。90%以上的结节病累及肺和胸腔内淋巴结。约2/3以上患者可无临床症状。甚至个别已有双侧肺门淋巴结肿间质浸润者也无症状出现。肺内结节病多缓慢起病，开始为胸闷气短、活动后气短加重。可有咳嗽，大多为干咳。其他常见全身症状为疲乏无力、食欲不振，关节疼痛、低热等。晚期患者由于肉芽肿纤维囊性变或支气管扩张，可反复发生肺部感染而咳痰、咯血。20%结节病患者可累及眼和皮肤。眼部病变包括虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结合膜炎和角膜结膜炎等。皮肤以结节性红斑最为常见，慢性患者则以斑丘疹、皮下结节皮损为多。少数结节病可急性起病，表现为发热、下肢皮肤结节性红斑等，严重者有多发性关节炎，称为Lofgren综合征。此综合征在欧洲、高加索更为常见，预后较好。结节病常累及肝，约占50%，但很少为单一脏器受损，故诊断不致很困难。神经系统受累、心肌结节病发生均<5%，但后者由于可引起心律失常、传导阻滞和充血性心力衰竭，成为青年结节病死亡的重要原因。结节病患者，由于组织内肉芽肿炎症，巨噬细胞和上皮细胞分泌促使维生素D转换为活化1，25-(OH)2维生素D增多，增加小肠钙吸收，同时也使血清甲状旁腺激素减少，致发生高钙血症与高尿钙症，高尿钙症发生比高钙血症为多。肾结石是肾结节病最常见的表现。据统计我国结节病发生高钙血症，高尿钙症的比例较低。

二、诊断

　　确诊应依据临床表现及活体组织病理学检查，证实有非干酪性上皮样细胞肉芽肿形成。①通过纤支镜获取支气管黏膜活检标本，具有一定的阳性率;经支气管肺活检(TBLB)也有较高的阳性率。②肿大的浅表淋巴结活检也可确诊。若无浅表淋巴结肿大，可作前斜角肌淋巴结活检。③Kveim皮肤试验对诊断有较大意义，但由于不易获得合适的抗原(脾或淋巴结组织)，加之皮肤试验需等待4～6周后再取该处皮肤的结节做活检，费时较长，故近年很少应用。

　　常见并发症肺部反复感染，晚期并发支气管扩张、咯血、肺纤维化、呼吸衰竭、眼部病变如：虹膜睫状体炎，葡萄膜炎。心脏受累、心律失常、心力衰竭、结节性关节炎等。

　　1.活动期患者周围血淋巴细胞计数可下降。

　　2.血清球蛋白和特异性免疫球蛋白可增高。

　　3.有的患者可发生高尿钙、高钙血症。

　　4.活动期结节病患者，血清血管紧张素Ⅰ转换酶(SACE)大多增高，病情缓解时，可逐渐下降恢复正常，复发时又可再度升高。但SACE在其他肉芽肿性疾病也可增高，为非特异性诊断指标。

　　5.结节病患者BALF淋巴细胞增多，且CD4/CD8比值增高，这些改变对诊断结节病及病情活动性的判定具有重要价值。

　　6.67Ga扫描 是反映结节病活动较敏感的指标。结节病活动期肺泡炎阶段，67Ga摄取量明显增多，但在其他肉芽肿病、肺炎患者也可升高，因为检查费用昂贵，特异性差，现在很少应用。

　　7.胸部X线 结节病按胸片所见分为3期。Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大。Ⅱa期：双肺门淋巴结肿大伴肺部浸润。Ⅱb期：肺间质浸润，肺门淋巴结无肿大。Ⅲ期：肺纤维化，有散在成簇的纤维囊性改变。CT和HRCT能较准确估计结节病的类型、程度和淋巴结的大小。HRCT对于肺部病变的敏感性更高。

　　8.肺功能检查 早期肺功能可正常，以后可发生弥散功能障碍、通气功能障碍;至肺纤维化时因肺容量进一步减少.则可出现限制性通气功能障碍。当有严重弥散功能障碍、通气功能障碍时，可发生低氧血症。

老年人结节病一般治疗

　　一、治疗

　　结节病大都预后良好。Ⅰ期胸内结节病患者，2年内自行消退者达60%～80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行缓解率减少，Ⅲ期患者仅为30%，大多最终导致肺纤维化，重者可发生肺心病和呼吸衰竭。一般来说，若2年后才开始治疗，治疗效果甚差，因此应争取早期治疗。

　　糖皮质激素至今仍是治疗结节病的首选药物。在重要器官，如眼、中枢神经、心肌、肺部有弥漫性结节病变患者，或有脾功能亢进、高钙血症时均应选用。糖皮质激素治疗相对适应证：①进行性或有症状的肺门结节病。②有明显的自觉全身症状者。③皮肤破溃和淋巴结病变。④关节、鼻、咽和支气管黏膜病变。一般选用泼尼松或泼尼松龙治疗，开始每天用量30～40mg，4～6周，有效者可逐渐减量，每天20mg时，可用8～12周，维持量5～10mg/d，1年或更长。近年有人对仅有肺内结节病的患者，于口服糖皮质激素减量时，加用吸入糖皮质激素，用量800～1250μg/d，以顺利减少口服糖皮素激素用量，从而巩固疗效，减少口服糖皮质激素的副作用。若糖皮质激素无效，也可选用小剂量硫唑嘌呤或甲氨蝶呤等细胞毒药物。有报道选用氯喹治疗皮肤和黏膜结节病者，剂量开始为500mg，1次/d、共2周，以后每天服用250mg，连续应用半年，此种方法尚需进一步验证。

　　二、预后

　　结节病的病程一般呈良性经过，预后较好，约75%患者自行缓解，20%～25%患者出现肺功能永久性损害，5%～10%死亡。死亡原因多为肺纤维化导致的呼吸衰竭和肺心病。据文献报道，胸内结节病Ⅰ期损害，病变在2年内自行消退者约占80%，Ⅱ期为65%，Ⅲ期为30%。一般认为，胸内结节病病变在诊断后1年内治疗者预后较好，病程超过2年者，治疗效果较差，因此应尽量争取早期治疗。结节病急性起病伴有结节性红斑及关节炎症者预后较好，自然缓解率高，而伴有肝脏肿大、中枢神经系统病变、心脏病变、上呼吸道炎症、冻疮样狼疮、肾脏钙质沉着症或肺心病者预后较差，自然缓解率多在25%以下。

老年人结节病一般护理

　　1、营养合理：食物应当尽量做到多样化，粗细粮搭配均衡。多吃豆类，蘑菇类食物。

　　2、营养丰富：多吃营养丰富，好吸收，好消化的食物，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪食物。

　　3、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

　　4、忌霉变、烧焦食物，如霉花生、霉黄豆、熏肉等。

老年人结节病饮食原则

　　适宜食物：

　　1.注意适当的多吃一些新鲜的蔬菜水果，尤其是以绿色蔬菜水果为宜。

　　2.注意适当的多吃一些富含优质蛋白质的食物为宜。

　　3.适当的多吃一些碳水化合物，以满足身体的热能需求情况。

　　饮食禁忌：

　　l.切忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜。

　　2.切忌海味：海带、海虾、带鱼。

　　3.切忌浓茶、咖啡、烟酒。