小儿肠套叠

　　一、发病原因：

　　病因至今尚未完全明了。

　　1、饮食改变和辅食刺激：

　　婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，易发生肠蠕动紊乱，且外界引起肠套叠的因素较多，如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变，肠管本身疾病如肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。

　　2、局部解剖因素：

　　婴幼儿回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。

　　3、病毒感染或其他原因：

　　引起回盲部集合淋巴结肿大因素：小儿腺病毒或轮状病毒感染后，可引起末端回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔突起构成套叠起点，加之肠道受病毒感染或其他原因刺激，蠕动增强，导致发病。

　　4、免疫反应不平衡因素：

　　原发性肠套叠多发生于1岁以内，是机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿翻入肠腔，牵带肠壁作为起点而引起肠套叠，发病率约占2%～5%。

　　二、发病机制：

　　肠套叠分为原发性和继发性两种。

　　1、原发性肠套叠：

　　90%的肠套叠属于原发性，套入肠段及周围组织无显著器质性病变。肠套叠可有一个起始点，随着肠蠕动，其近端的肠管套入远端的肠腔中。几乎每个病人术中均可发现位于套入肠段头部的肠壁淋巴结肿大。

　　肠套叠一般好发于上呼吸道感染或胃肠炎后，50%以上与腺病毒和轮状病毒感染有关，这也解释了Peyer集合淋巴结肿大的原因，而肿大的Peyer集合淋巴结凸入肠腔可能正是激发肠套叠的诱因。

　　2、继发性肠套叠：

　　肠套叠起始点有明确病理异常的占2%～12%，包括：美克尔憩室、阑尾、息肉、肿瘤、过敏性紫癜导致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、异物、异位胰腺或胃黏液、肠重复畸形等，其中美克尔憩室最为常见。患儿发病年龄越大，存在继发性肠套叠的可能越大。

　　肠套叠一般是近端肠管套入远端肠管，若远端套入近端(称逆行性肠套叠)较罕见。绝大多数是单发性肠套叠，偶见多发性肠套叠同时发生者。

　　肠套叠的外管部分称为鞘部，进到里面的部分称为套入部，共3层肠壁。有时整个肠套叠部分再套入远端肠管内则成为复套共5层肠壁。

　　非典型病例须与细菌性痢疾，过敏性紫癜(过敏性紫癜因肠痉挛及血肿也可诱发肠套叠)，肠囊肿以及肠内外肿瘤引起出血或肠梗阻相鉴别，慢性肠套叠则须与蛔虫肠梗阻及结肠肿瘤相鉴别。

　　一、症状

　　多见于肥胖健壮的2岁以内婴幼儿，为突然发病。

　　肠套叠临床表现往往有以下四个早期信号：

　　1、 腹痛：

　　肠套叠可致腹部绞痛，表现为原先安静的患儿突然出现明显烦躁不适，可有全身强直。双腿向腹部屈曲，表情痛苦，症状突发突止;无法表达的小婴儿则出现阵发性哭吵，发作间隙表现正常或安静入睡。

　　2、 呕吐：

　　孩子腹痛发作后，不久就会出现呕吐。呕吐开始为不消化食物如乳汁、乳块或食物残渣，接着可能有草绿色的胆汁，呕吐后可有全身扭动，屏气表现，严重时甚至吐出有粪臭的液体。

　　3、 便血：

　　肠套叠初期，结肠蠕动增加，肠腔内压升高，患儿排出少量正常粪便，后期粪便中出现血迹，随之因肠缺血坏死而排暗红色血块或果酱样大便。

　　4、 腹部肿块：

　　一般见于疾病的初期，当腹痛缓解、腹肌松弛时，家长可以在孩子的右上腹部摸到像腊肠或香蕉一样的肿块。肿块略有弹性，表面光滑，稍稍可以活动，这是诊断孩子肠套叠最有价值的体征。

　　二、诊断：

　　婴幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不困难。临床上有阵发性腹痛、血便及肿物三者存在即可确诊。

　　一、腹膜炎：

　　1、简介：

　　由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。

　　2、临床表现：

　　腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。

　　3、并发症：

　　部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等。

　　4、预防：

　　为此积极的预防腹膜炎的发生，发生后早期确诊和清除病灶，是十分重要的。由于外科学的进步，中国现腹膜炎的死亡率已大为降低。

　　二、小儿梅克尔憩室：

　　1、简介：

　　梅克尔憩室(Meckel diverticulum)又称回肠远端憩室，是常见消化道畸形。当发生炎症、坏死穿孔、肠梗阻和出血等并发症时，引起外科急腹症而就诊。

　　2、临床诊断：

　　阵发性哭闹或腹痛，伴恶性、呕吐，甚者发热、腹痛后排便、排气减少或停止排便、排气，伴有肠套叠者，可出现果酱样血便，腹部触及腊肠型肿块，伴脐周压疼。如果伴有肠扭转或绞窄肠梗阻者，病情急剧恶化，有明显水肿及电解质紊乱，重者出现休克及腹膜炎。

　　一、血液检查：

　　外周血可有血象白细胞增高，也可正常;重症休克，脱水者可有水、电解质紊乱，代谢性酸中毒等。

　　二、大便潜血试验：

　　呈现阳性结果。

　　三、胸部平片：

　　半数以上病例，腹部平片有可疑表现，如腹部包块影、气体及粪块分布异常、结肠充气减少、出现肠梗阻时的液气平面。

　　但以上均为非特异性表现。

　　四、钡或气灌肠检查：

　　1、检查结果：

　　X线透视下，可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。可作为明确诊断的标准。若患儿有典型的疼痛发作，排果酱样大便，应直接采用空气或液体灌肠复位。

　　2、注意事项：

　　晚期病例如小儿已有严重中毒脱水、高热或休克，腹胀并有腹膜刺激症状时，只宜作低压定量钡或气灌肠检查，注意结肠是否空瘪，特别是乙状结肠。

　　五、开服探查：

　　如小肠有多数张力性气液面而结肠空瘪时，即可按绞窄性肠梗阻诊断而进行开腹探查。

　　六、B超：

　　疑患儿肠套叠，可行B超检查协助诊断。

　　肠套叠复位后，B超图像可见较小的“面包圈”样环状回声，这是由于回肠末端和回盲瓣水肿所致。超声检查没有电离辐射，诊断较精确，但主要用于那些临床表现不甚典型的肠套叠患儿。

小儿肠套叠一般治疗

　　一、治疗

　　随着医学的发展，从20世纪40年代中期开始，肠套叠的死亡率明显下降，且少见重症患儿。

　　阵发性哭闹、排果酱样大便和腹部触及包块的患儿要高度怀疑肠套叠的可能。若全身情况良好，可即刻行空气或液体(钡剂)灌肠。空气或液体(钡剂)灌肠既是诊断也是复位方法。

　　腹膜炎、肠穿孔、败血症、可疑肠坏死等均是灌肠禁忌证。症状持续时间越长，灌肠复位的可能性就越小，危险性就越大。

　　较之钡剂灌肠，空气灌肠具有快速安全、操作更简单、并发症更少、射线照射时间更短等优点。因能够准确获知灌肠压力大小，故有更高成功率。特别是一旦穿孔，钡剂灌肠危害严重。目前国内已普遍采用空气灌肠复位法，复位成功率为75%～94%。若首次复位不成功，可在麻醉下再行试灌。

　　复位成功后，一般需口服炭片，观察其排出情况，并告之家长，无论是灌肠还是手术，复位成功后均有复发可能。

　　肠穿孔是空气灌肠最危险的并发症。一旦发生，应立即在剑突与脐连线中点处插入一粗针头，减张排气，并行急诊手术。

　　少数肠套叠有自发复位的可能。

　　手术治疗：如果患儿已有休克或腹膜炎症状，或灌肠复位失败，需行剖腹探查。术前应予胃肠减压、静脉输液和预防性抗生素应用等。术中须探查是否存在诱发肠套的器质性病变。肠套叠复发率为2%～20%，其中约1/3发生于首次发病当天，大多数则在6个月内复发。复发者往往没有固定套入部，同一病人可复发多次。手术复位或行肠切除者较少复发。与首次发病者比较，无手术治疗史的复发肠套叠，灌肠复位成功率几乎完全相同甚至略高。复发病人通常就诊较早，症状较轻，仅表现为不适和烦躁。需要注意的是，复发肠套叠应考虑存在肠道病变可能。胸腹部手术术后均有继发肠套叠可能。患儿术后出现肠梗阻表现时，往往首先使人想到绞窄性肠梗阻，因此很少在再次探查术前明确肠套叠诊断。大多术后肠套叠发生于术后1个月内，平均10天左右。造影检查有助于诊断，可表现为小肠梗阻。术后肠套叠多为回回型，需手术复位，但无需肠切除。

　　二、预后

　　婴幼儿原发性回结型肠套叠如能早期诊断，早期应用灌肠复位均可治愈。如病程超过1～2天尤其是已有严重脱水、中毒或休克等症状，多需手术复位或肠切除，其病死率显著提高，达2%～5%。

小儿肠套叠一般护理

　　若能早期确诊，在X线透视下，可作空气或钡剂灌肠复位。复位后可服活性炭0.5~1.0克，6~8小时后观察有无黑色大便，如排出黑色大便，证明肠道已通畅。复位后患儿安静入睡，但仍必须密切观察病情，如发现患儿面色苍白，仍有间歇性不安或伴呕吐，可能肠套未复位，或复位后又套上，这时应立即送医院。若复位后情况良好，可给患儿易消化的少渣饮食，以减少肠蠕动，并避免剧烈活动。若肠套叠发病时间较长，一般状况差，不宜作灌肠复位，或经空气、钡剂灌肠不能复位者，必须立即住院，准备手术治疗。

小儿肠套叠饮食原则

　　和正常小儿喂养一样遵循“由少到多、由稀到稠、由单一到多种、习惯以后再增添”的原则，特别要注意保持大便习惯及性状良好，如出现便秘、腹泻、腹痛、腹胀、呕吐应及时就医。